鄧先金 勞程強(qiáng) 劉穎芝 黃秀芳

不同年齡組24 h動(dòng)態(tài)心電圖(ambulatory electrocardiograph，AECG)特征橫向時(shí)間對比不同樣本量均有較多報(bào)道，而同一組患者隨年齡增長24 h AECG特征縱向時(shí)間對比報(bào)道文獻(xiàn)較少。本文根據(jù)在我院住院行12導(dǎo)聯(lián)24 h AECG檢查資料回顧性分析同一組老年患者AECG增齡性心率、心律失常、ST段缺血性壓低變化特征，為臨床干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

檢索2009年1月至2019年6月在我院住院行12導(dǎo)聯(lián)24 h AECG檢查資料，同時(shí)滿足如下條件：① 本地常?。虎?首次AECG年齡≥60歲；③ 同一患者至少有兩次AECG檢查，其中首次與末次檢查時(shí)間間隔至少5年；④ 無心臟起搏器植入；⑤ 有完整的生活日志，包括作息時(shí)間、日?；顒?dòng)及癥狀發(fā)生的起止時(shí)間等。設(shè)定本地常住戶籍目的是盡可能減少生活方式差異對結(jié)果的影響。采用深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司動(dòng)態(tài)心電圖工作站，記錄盒型號：10電極12導(dǎo)聯(lián)BI98000。

符合條件者共98例，其中男42例、女56例，首次檢查年齡60～79(67.0±10.2)歲，末次檢查年齡68～87(76.0±9.8)歲，時(shí)間間隔6～10(7.8±2.7)年。調(diào)閱患者住院病案，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，再次逐份分析AECG。疾病分布情況見表1。

1.2 判斷標(biāo)準(zhǔn)

室早按Lown和Wolf分類法[1]，Ⅰ級：單形，偶發(fā)(<30次/h)；Ⅱ級：單形，頻發(fā)(≥30次/h)；Ⅲ級：多型或多源；Ⅳ級：成對或短陣室速；Ⅴ級：RonT現(xiàn)象。

表1首次與末次24 h AECG檢測時(shí)疾病分布病例數(shù)變化比較n(%)

Tab.1Comparisonofdiseasedistributionbetweenthefirstandthelast24hoursAECGtest

心肌缺血指標(biāo)(ST段指標(biāo))[2]：相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下垂型下移≥0.1 mV；持續(xù)時(shí)間≥1 min；兩次發(fā)作時(shí)間間隔≥5 min。正常心率ST段下移測量點(diǎn)為J點(diǎn)后80 ms，當(dāng)心率>120次/min時(shí)為J點(diǎn)后50 ms。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩次心電圖心率比較

兩次24 h AECG檢測的24 h平均心率、最慢心率、最快心率對比見表2。結(jié)果顯示3個(gè)指標(biāo)均呈減慢趨勢，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表2 首次與末次24 h AECG檢測的心率比較

Tab.2 Comparison of heart rate between the first and the last 24 hours AECG detect

項(xiàng) 目首次末次t值P值24h平均心率73.3±9.468.8±9.29.775<0.001平均最快心率119.7±16.8106.3±12.38.143<0.001平均最慢心率55.0±12.051.4±10.14.818<0.001

2.2 兩次心電圖心律失常情況

兩次24 h AECG檢測心律失常發(fā)作情況對比見表3。結(jié)果顯示，各種心律失常均呈增多趨勢，其中Lown分級≥Ⅲ級室早從無增加到10例，而合并3種及以上心律失常從18例(18.37%)增加到67例(68.37%)(χ2=28.247，P<0.001)。

表3 首次與末次24 h AECG檢測心律失常病例數(shù)比較n(%)

Tab.3Comparisonofthenumberofarrhythmiabetweenthefirstandlast24hoursAECGdetect

項(xiàng) 目首次末次χ2值P值竇性停搏+竇房阻滯2(2.04)19(19.39)13.762<0.001室上性早搏73(74.49)96(97.96)3.1300.077房性心動(dòng)過速10(10.20)27(27.55)7.8110.005陣發(fā)性房顫2(2.04)7(7.14)2.7780.096一度+二度1型房室阻滯3(3.06)10(10.20)3.7690.052二度2型房室阻滯1(1.02)7(7.14)4.5000.034左束支阻滯02(2.04)--右束支阻滯1(1.02)2(2.04)0.3330.564Lown分級<Ⅲ級室性早搏48(48.98)69(70.41)3.7690.052Lown分級≥Ⅲ級室性早搏010(10.20)--合并3種及以上心律失常18(18.37)67(68.37)28.247<0.001

2.3 兩次心電圖ST段缺血性壓低發(fā)作晝夜分布變化

ST段缺血性壓低24 h AECG首次檢測有28例(28.57%)共125陣次；末次檢測有60例(61.22%)共272陣次。SMI、有癥狀心肌缺血ST段缺血性壓低陣次隨年齡增長均增加，其中SMI增加顯著(χ2=58.865，P<0.001)。所有患者ST段缺血性壓低均呈晝夜變化規(guī)律，但隨年齡增長晝夜變化規(guī)律呈減弱趨勢，其中SMI晝夜變化趨勢明顯減弱(χ2=2.187，P=0.535)。首次24 h AECG：SMI日間(06:00—22:00)總陣次73次(4.6次/h)，夜間(22:00— 6:00)9次(1.1次/h)；有癥狀心肌缺血日間總陣次39次(2.4 次/h)，夜間4次(0.5 次/h)。末次24 h AECG：SMI日間總陣次164次(10.3 次/h)，夜間50次(6.3 次/h)；有癥狀心肌缺血日間總陣次49次(3.1 次/h)，夜間9次(1.1 次/h)。兩次24 h AECG檢測，ST段缺血性壓低發(fā)作晝夜分布增齡性變化特征見表4。

表4 首次與末次24 h AECG檢測ST段缺血性 壓低發(fā)作晝夜分布變化特征 n(%)

首次與末次無癥狀心肌缺血陣次比較：χ2=58.865，P<0.001；首次與末次有癥狀心肌缺血陣次比較：χ2=2.228，P=0.136；χ2、P值為4個(gè)時(shí)間段陣次比較結(jié)果；P1,2、P1,3、P1,4、P2,3、P2,4、P3,4為4個(gè)時(shí)間段陣次兩兩比較結(jié)果。

3 討論

本研究中，患者隨年齡增長，24 h平均心率、最慢心率、最快心率均呈減慢趨勢，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與正常人心率變化趨勢一致[3]，但減慢趨勢更明顯，與文獻(xiàn)報(bào)道的情況相似[4]。既往多個(gè)研究已證實(shí)，隨著年齡增長，人體竇房結(jié)、房室結(jié)纖維組織逐漸增多，而神經(jīng)元組織數(shù)量逐漸減少，這是心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)增齡性退行性改變的結(jié)果。本組患者絕大部分患有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，這些疾病可能加速了這個(gè)過程。

正常人24 h AECG室上性早搏平均發(fā)生率為67.7%，老年人達(dá)81.2%；室早平均發(fā)生率33.6%，老年人為45.2%，增齡性改變明顯[3]。廖麗紅等[5]應(yīng)用48 h 長程AECG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫的發(fā)病率有隨年齡增長逐年增加的趨勢，張桂云等[6]報(bào)道70歲以上老年人室早發(fā)生率是49歲以下成人的9.8倍，另有文獻(xiàn)報(bào)道80歲以上高齡組患者Lown分級≥Ⅲ級室早發(fā)生率明顯高于老年組患者[4]。本研究中患者心律失常隨年齡增長呈增多趨勢，與文獻(xiàn)報(bào)道類似。

眾所周知，不是所有心肌缺血都有心電圖表現(xiàn)，即心電圖正常也可能存在心肌供血不足，而ST-T改變是心肌缺血在心電圖上的主要表現(xiàn)。許多研究已證實(shí)AECG在檢測心肌缺血尤其是SMI上的優(yōu)勢，并且同一時(shí)間段不同年齡組SMI檢出情況有顯著差異，年齡越大檢出率越高[7-10]。本研究回顧性分析同一組老年患者時(shí)間跨度5年以上的兩次AECG檢測的ST段缺血性壓低情況，進(jìn)一步證實(shí)了心肌缺血檢出率隨年齡增長而升高，尤其對SMI的檢出有顯著意義。本研究顯示，ST段缺血性壓低總陣次從125次增加到272次，SMI、有癥狀心肌缺血ST段缺血性壓低陣次隨年齡增長均增加，其中SMI增加顯著。本研究還顯示，所有患者ST段缺血性壓低均呈晝夜變化規(guī)律，與相關(guān)研究結(jié)論一致[8-9]，但這種晝夜變化規(guī)律隨年齡增長而呈減弱趨勢，其中SMI減弱趨勢更明顯，與鄧玉等[11]對老年男性冠心病患者SMI發(fā)作特點(diǎn)的研究結(jié)論相似。隨著患者年齡增長、體力下降、活動(dòng)減少及心臟神經(jīng)功能減退而導(dǎo)致休息或睡眠時(shí)SMI發(fā)作增多。

吳稚華等[12]在對老年冠心病患者心律失常AECG晝夜分布規(guī)律分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，心肌缺血可誘發(fā)室性心律失常，室性心律失常又可加重心肌缺血。本研究顯示，>60歲的老年患者隨著年齡增長，24 h AECG對心律失常、ST段缺血性壓低檢出率均明顯增加，本組患者絕大部分有高血壓、糖尿病、冠心病等老年人常見的基礎(chǔ)疾病，除增齡性生理衰退因素外，疾病本身病理性進(jìn)展可能為其重要原因，尤其心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞自律性及觸發(fā)活動(dòng)改變，甚至形成局部微折返等心臟電生理改變，各種心律失常顯著增加，心律失常、心肌缺血互為因果，心肌梗死或猝死風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。劉俊雙等[13]對265例老年患者AECG心律失常的分析中，80歲以上老年患者房性早搏、室性心動(dòng)過速較80歲以下的老年患者有下降趨勢，與大多數(shù)研究結(jié)果不一致，作者分析原因之一是與長時(shí)間規(guī)范治療基礎(chǔ)疾病及β受體阻滯劑等抗心律失常藥物應(yīng)用相關(guān)。

隨著中國社會(huì)老齡化加速，老年人心血管事件問題更加突出，本回顧性分析結(jié)果提示，老年人(尤其有心血管相關(guān)基礎(chǔ)疾病的老年人)定期AECG檢查有重要價(jià)值，而進(jìn)行AECG應(yīng)用的前瞻性、大樣本、多中心、多因素對照研究以獲得老年人心律失常、心肌缺血等臨床干預(yù)方案的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、進(jìn)行規(guī)范化管理意義重大。