馮艷 蔡曉玉 阿米娜·艾海提 楊奮 張巖 印紋源

2015年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級治療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)[2015]70號)中提出，要“加快推進(jìn)衛(wèi)生信息化建設(shè)，鼓勵有條件的地方探索‘基層檢查、上級診斷’的有效模式”[1]。2018年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的發(fā)展意見》(國辦發(fā)[2018]26號)提倡發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，國家衛(wèi)生健康委員會主任馬曉偉在全國醫(yī)療管理工作電視電話會議上表示：“選擇若干大中型城市建立醫(yī)聯(lián)體，以大型公立醫(yī)院的技術(shù)力量帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力的提升和共同發(fā)展”[2]。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院(三甲醫(yī)院)在推行醫(yī)改工作過程中，牽頭成立了由多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的覆蓋全新疆的醫(yī)聯(lián)體。作為醫(yī)院配套學(xué)科，2011年心電學(xué)科在全新疆率先建立覆蓋烏魯木齊地區(qū)的遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)信息化診斷工作平臺，2014年進(jìn)一步與全新疆不同區(qū)域的近30家醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)、建立覆蓋全新疆的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)心電網(wǎng)絡(luò)信息化診斷系統(tǒng)。上述工作取得很好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

1 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)組織構(gòu)架和工作模式

1.1 工作模式

大型公立醫(yī)院能為一個區(qū)域提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教育、科研任務(wù)，城市醫(yī)聯(lián)體組建的核心和出發(fā)點是資源共享[3]。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)心電網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)的目的是使下級或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能共享大型醫(yī)院的心電優(yōu)質(zhì)資源，實現(xiàn)“基層檢查、上級診斷”[1]。首先組建新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)信息診斷中心，然后根據(jù)實際情況建立了2種心電信息網(wǎng)絡(luò)構(gòu)架。第1種為中心輻射型：以自治區(qū)人民醫(yī)院遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)信息診斷中心為核心，通過網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)院所有科室、2個分院、烏魯木齊地區(qū)協(xié)作醫(yī)院和協(xié)作社區(qū)衛(wèi)生中心等各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的約200個心電信息采集工作站相連。將工作站獲得的常規(guī)心電圖、床邊心電圖、急診心電圖、手機(jī)心電圖、24 h動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓等心電信息數(shù)據(jù)、圖像直接回傳至診斷中心。經(jīng)過中心專家分析診斷，再將診斷結(jié)果傳回原醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師工作站或心電工作站，此種心電網(wǎng)絡(luò)信息化工作模式主要用于烏魯木齊地區(qū)。第2種為遠(yuǎn)程會診型：自治區(qū)人民醫(yī)院遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)信息診斷中心接受醫(yī)聯(lián)體內(nèi)來自新疆不同區(qū)域的11家縣級醫(yī)院、5家職工醫(yī)院、7家?？漆t(yī)院、多家社區(qū)衛(wèi)生中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的心電中心上傳的各種遠(yuǎn)程急診、疑難、復(fù)雜的心電數(shù)據(jù)、圖像等，完成分拆診斷并回傳至原醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.2 組織架構(gòu)和功能

中心輻射型心電信息網(wǎng)絡(luò)構(gòu)架由兩級機(jī)構(gòu)組成：一級為自治區(qū)人民醫(yī)院遠(yuǎn)程心電信息網(wǎng)絡(luò)診斷中心，二級為院內(nèi)各科室、分院、烏魯木齊地區(qū)協(xié)作醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生中心的心電信息采集工作點或醫(yī)師工作站。遠(yuǎn)程會診型由三級結(jié)構(gòu)組成：一級為自治區(qū)人民醫(yī)院遠(yuǎn)程心電信息網(wǎng)絡(luò)診斷中心，二級為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的縣醫(yī)院、?？漆t(yī)院、職工醫(yī)院等醫(yī)療單位的心電診斷中心，三級為醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)療機(jī)構(gòu)下屬的心電信息采集工作站。

我院遠(yuǎn)程心電信息網(wǎng)絡(luò)診斷中心主要承擔(dān)對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳來的心電資料實施遠(yuǎn)程心電圖診斷和解釋等指導(dǎo)性工作。本中心實行 24 h值班制，值班醫(yī)師及時分析所有上傳的心電信息和圖形，再出具診斷建議和心電圖診斷報告，通過網(wǎng)絡(luò)即刻回傳至醫(yī)院各科室、分院各科室、基層醫(yī)院，或回傳至醫(yī)聯(lián)體下屬二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的心電中心。整個過程只需數(shù)分鐘。根據(jù)需要，系統(tǒng)還可配置登記工作站、檢查工作站、查詢統(tǒng)計工作站和系統(tǒng)管理工作站等心電信息采集工作站點。這些采集站點只需配置1～2名操作技師或護(hù)士，將采集到的患者各種心電數(shù)據(jù)、圖像資料及臨床基線資料通過網(wǎng)絡(luò)上傳至自家醫(yī)院心電中心，或直接上傳自治區(qū)人民醫(yī)院遠(yuǎn)程心電圖會診中心。

2 系統(tǒng)工作效果

2.1 滿足臨床科研教學(xué)等對心電信息的多種需求

對有心電信息需求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的部門或科室，建立一個心電信息采集錄入站點，只需配置1～2名操作技師或護(hù)士以及相關(guān)設(shè)備，即可完成心電信息的采集。此方法滿足了多部門多層次對急診心電圖、床邊心電圖、手機(jī)心電圖、24 h動態(tài)心電和動態(tài)血壓等心電信息資料的需求，大幅增加了心電信息的采集量。該系統(tǒng)解決了長期以來急診心電圖檢查不及時、床邊心電圖等待時間過長、心電圖診斷不能及時返回臨床等一系列難題，能滿足許多臨床科室對多種心電信息、同一患者短時間內(nèi)多次檢查心電圖、長時間不間斷監(jiān)測心電等的需求。同時，與心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運行前相比，醫(yī)院心電學(xué)科的床旁和急診心電圖檢查人數(shù)大幅度增加(增加超過7.1倍)，科室整體工作量增大9.2倍，科室經(jīng)濟(jì)效益提高11.3倍。在滿足自治區(qū)內(nèi)醫(yī)聯(lián)體的心電信息需求方面，2018年完成的院外遠(yuǎn)程心電會診量：常規(guī)心電圖235884人次，動態(tài)心電圖9037人次，動態(tài)血壓787人次，心電危急值檢出4584人次；同時也為我院和基層醫(yī)院創(chuàng)造了較好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

心電信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)還與我院的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HIS)、影像歸檔和通信系統(tǒng)、檢驗科信息系統(tǒng)等無縫連接，使心電信息資料完整、快速、準(zhǔn)確地融入醫(yī)院的病歷資料系統(tǒng)和診斷治療過程中，從而可快捷高效地為臨床診斷、治療、科研、教學(xué)等工作提供參考和幫助。

上述工作也滿足了科研教學(xué)工作對心電信息的需求，實現(xiàn)與患者基本信息、檢查數(shù)據(jù)和臨床資料的同時存儲和自動管理，初步建立了心電信息資料庫，為創(chuàng)建覆蓋全新疆的資料庫奠定了基礎(chǔ)，另外，也實現(xiàn)了疑難雜癥、典型病例等數(shù)據(jù)的儲備。

2.2 提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的心電圖診斷水平

心電信息網(wǎng)絡(luò)診斷系統(tǒng)的建立，對我院和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的心電信息數(shù)據(jù)采集和處理工作產(chǎn)生了巨大影響。首先規(guī)范了所有心電類檢查結(jié)果描述與診斷性用語，實現(xiàn)醫(yī)院所有科室、2個分院和烏魯木齊地區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的協(xié)作醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等的常規(guī)、床邊、急診心電圖，手機(jī)心電圖、24 h 動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓等檢查的統(tǒng)一分析、診斷，并由自治區(qū)人民醫(yī)院心電信息網(wǎng)絡(luò)診斷中心統(tǒng)一出具報告。

心電遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)的應(yīng)用，使自治區(qū)內(nèi)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)心電信息診斷水平得到顯著提升，從而能與自治區(qū)人民醫(yī)院接軌，實現(xiàn)了三甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)技術(shù)資源的下沉。

2.3 有助于胸痛患者的識別和篩查

臨床上以胸痛為主要癥狀的疾病十分常見，從可危及生命的急性冠脈綜合征到無需特殊處理的肋間神經(jīng)痛，其種類繁多、表現(xiàn)復(fù)雜[4]。胸痛的病因復(fù)雜，常涉及多個系統(tǒng)。歐洲心臟病學(xué)會(ESC)于2002年首次發(fā)表了胸痛管理指南[5]，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)2010年發(fā)布了疑似心源性初發(fā)胸痛/胸部不適的評估和診斷指南[6]。2011年我國第1部“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識發(fā)布[7]。12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查因無創(chuàng)、快速，是胸痛患者早期識別的主要檢查項目。張健等[8]指出，12導(dǎo)聯(lián)心電圖、肌鈣蛋白定性及肌酸激酶同工酶測定是胸痛患者的標(biāo)準(zhǔn)檢查項目。因此，及時有效的心電圖檢查對胸痛患者進(jìn)行心源性和非心源性的鑒別非常重要。在新疆這樣地域廣闊、基層醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)，及時識別和救治胸痛患者顯得更為重要。我院牽頭的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)遠(yuǎn)程心電信息網(wǎng)絡(luò)診斷系統(tǒng)，利用三甲醫(yī)院的診斷技術(shù)優(yōu)勢對在眾多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診胸痛患者的心電圖，進(jìn)行及時和正確的診斷，有助于早期診斷和及時救治急性冠脈綜合征患者。我院心電網(wǎng)絡(luò)信息診斷中心在2011年至2014年期間，心電圖危急值的檢出率提高了5倍。2018年院外遠(yuǎn)程心電會診中共檢出心電危急值4584人次，為醫(yī)聯(lián)體所覆蓋的各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)胸痛患者，尤其是心血管病危急重癥患者的及時識別和救治作出了重要貢獻(xiàn)。

3 展望和預(yù)期

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院牽頭成立的醫(yī)聯(lián)體及由醫(yī)院心電學(xué)科組建的遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)信息化診斷中心，在面向患者、面向基層、滿足臨床需求等方面，通過提供遠(yuǎn)程心電診斷等醫(yī)療服務(wù)取得了很大的成績。但也有許多問題有待進(jìn)一步解決，如上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)調(diào)和配合并不十分融洽，特別是在一些設(shè)備的使用和維護(hù)方面，以及系統(tǒng)出錯或突然死機(jī)等造成的傳輸錯誤如資料丟失、張冠李戴、數(shù)據(jù)失真等，都給整個工作帶來不便，需要在今后的工作中進(jìn)一步探索和改進(jìn)。