高蘭 杜振蘭 孫海燕 蔣芳 李麗

快速性房性心律失常在臨床上比較常見，包括房性心動過速、心房撲動、心房顫動。很多患者心動過速發(fā)作時未能記錄到心電圖，或因心房波不易辨認(rèn)而無法確定心律失常的類型，而食管法心臟電生理檢查是一種無創(chuàng)的心臟電生理檢查技術(shù)，它可以通過標(biāo)測把左房電位(P波)放大濾波使振幅明顯增高，不易被其他波形掩蓋，又可通過程序刺激測定心臟不應(yīng)期、誘發(fā)/終止心動過速、復(fù)制心電現(xiàn)象，有利于分析復(fù)雜的心律失常，確定其發(fā)生機(jī)制及折返途徑，從而為臨床診斷治療提供依據(jù)，還可以作為治療手段終止心動過速[1]。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年4月至9月浙江省人民醫(yī)院(作者進(jìn)修期間)行食管法心臟電生理檢查者240例，其中，男118例，女122例，年齡20～69(50±13)歲，其中發(fā)生快速性房性心律失常69例，占總數(shù)的28.75%。

1.2 方法

食管法心臟電生理檢查使用蘇州東方電子儀器廠生產(chǎn)的DF-5A型心臟電生理刺激儀，按照《2015年浙江省食管法心臟電生理技術(shù)操作與診斷規(guī)范(試用版)》[2]進(jìn)行操作、不應(yīng)期測定和分析診療[3]。

2 典型病例回顧性分析

例1，男，62歲，既往有腦梗死，因心悸5 h急診入院，急診心電圖顯示窄QRS波形心動過速(圖略)，當(dāng)時診斷為陣發(fā)性室上性心動過速，考慮旁道逆?zhèn)鞯捻樝蛐头渴艺鄯敌孕膭舆^速(O-AVRT)。靜脈推注鹽胺碘酮控制心室率無明顯效果，為進(jìn)一步明確診斷，急診行食管法心臟電生理檢查(圖1)。檢查中先用16 V電壓和300次/min的S1S1刺激拖帶未奪獲心房，后加大電壓為20 V，仍以300次/min的S1S1刺激未終止心動過速，但減慢了心室率，改變了房室傳導(dǎo)比例，暴露了心房撲動波，后分別用400、450、500次/min的S1S1超速刺激試圖終止心動過速，均未成功。食管法心臟電生理檢查結(jié)果:① 心房撲動:房室呈1 ∶1下傳；② 房室結(jié)加速傳導(dǎo)現(xiàn)象；③ 超速刺激后房室呈1 ∶1～4 ∶1下傳。

例2，男，34歲，心悸1周，常規(guī)心電圖正常，行食管法心臟電生理檢查，檢查中測得房室結(jié)不應(yīng)期500/290 ms，心房不應(yīng)期500/220 ms，房室傳導(dǎo)文氏阻滯點(diǎn)180 次/min，2 ∶1阻滯點(diǎn)190次/min，期前刺激S1S2、S1S1檢查中均能誘發(fā)心動過速(圖2、3)。心動過速時，下壁導(dǎo)聯(lián)P波倒置，發(fā)生房室阻滯時心動過速不終止，可以排除順向性房室折返性心動過速，因后者是心房、心室均參與形成的大折返，一旦發(fā)生房室阻滯，心動過速必然終止，而房室結(jié)折返性心動過速及房內(nèi)折返性心動過速心室不參與折返，故房室阻滯時不影響心動過速，發(fā)生束支阻滯時也不影響心動過速的周長；患者RP間期不固定，檢查過程中未發(fā)現(xiàn)跳躍現(xiàn)象，且該例為長RP間期心動過速，符合心房內(nèi)折返性心動過速的診斷。食管法心臟電生理檢查結(jié)果：① 竇房結(jié)功能正常；② 房室交界區(qū)傳導(dǎo)功能正常；③ 誘發(fā)心房內(nèi)折返性心動過速。

例3，女，26歲，心悸1周，心電圖檢查正常，動態(tài)心電圖提示房室結(jié)雙徑路。常規(guī)S1S2檢查中基礎(chǔ)周長700 ms，S1S2間期440～300 ms時能誘發(fā)出頻率為104 次/min的窄QRS心動過速，S1S2間期280 ms時S2R間期跳躍性延長大于60 ms，增量達(dá)104 ms，并能持續(xù)慢徑路下傳(圖4)，給予200 次/min S1S1定數(shù)刺激3次能終止心動過速，檢查中測心房不應(yīng)期為700/260 ms。食管法心臟電生理檢查結(jié)果：① 竇房結(jié)功能正常；② 房室結(jié)雙徑路；③ 誘發(fā)心房內(nèi)折返性心動過速(誘發(fā)窗口700/440～700/300 ms)。

圖1 例1食管法心臟電生理檢查

圖示基礎(chǔ)周長為500 ms的心房期前刺激檢查，S1S2偶聯(lián)間期為300 ms時SR間期無明顯延長，誘發(fā)出頻率為175次/min的P′-QRS波序列心動過速，P′形態(tài)與竇P不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，V1導(dǎo)聯(lián)負(fù)正雙向。RR間期288～346 ms，P′P′間期340 ms，P′P′規(guī)則，RP間期160～192 ms，PR間期104～120 ms，QRS時呈右束支阻滯圖形(箭頭處)，此時P′P′間期不變

圖2 例2 S1S2刺激誘發(fā)心動過速

Fig.2 Tachycardia induced by S1S2stimulation

圖示心動過速發(fā)作過程中，前半部分QRS形態(tài)正常，RR間期660 ms，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波上可見倒置的P′波(細(xì)箭頭處)，P′P′間期340 ms，RR間期恰好是P′P′的2倍，房室發(fā)生了2 ∶1傳導(dǎo)，后半部分前幾個波形呈右束支阻滯型(粗箭頭處)，因恢復(fù)1 ∶1下傳時出現(xiàn)長短周期現(xiàn)象；1 ∶1下傳后RR間期縮短，RR間期280～408 ms，PR間期120～208 ms，RP間期108～208 ms，發(fā)生房室阻滯及束支阻滯時不影響P′P′間期，心動過速不終止

圖3 例2 S1S1刺激190次/min誘發(fā)心動過速

Fig.3 Tachycardia induced by S1S1stimulation of 190 times/min

圖示基礎(chǔ)周長為700 ms的心房期前刺激檢查，S1S2偶聯(lián)間期為440 ms時，SR間期無明顯延長，誘發(fā)出頻率為104 次/min的P′-QRS波序列心動過速，P′形態(tài)與竇P不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1導(dǎo)聯(lián)直立，P′P′間期584 ms，P′P′規(guī)則，RR間期560～626 ms，RP間期360～440 ms，PR間期224～248 ms

圖4 例3 S1S2刺激誘發(fā)房性心動過速

Fig.4 Atrial tachycardia induced by S1S2stimulation

例4，男，33歲，反復(fù)胸悶、心悸10年，加重10天而入院。既往先天性心臟病室間隔缺損，2004年行缺損修補(bǔ)術(shù)，曾多次行射頻消融，社區(qū)門診心電圖示房性心動過速(圖略)，自服普羅帕酮、華法林、倍他樂克未見好轉(zhuǎn)入院，予靜脈推注鹽酸胺碘酮效果欠佳，遂行食管法心臟電生理檢查嘗試終止(圖5)?；颊叻啃孕膭舆^速2 ∶1下傳，心室率100次/min，給予280次/min的S1S1定數(shù)刺激10個脈沖終止了房性心動過速。

例5，女，50歲，陣發(fā)性心慌1年，行食管法心臟電生理檢查時，心電圖顯示有自發(fā)房性早搏，測心房不應(yīng)期600/280 ms。給予常規(guī)S1S1定數(shù)刺激測文氏阻滯點(diǎn)，頻率210 次/min刺激結(jié)束后誘發(fā)心房顫動(圖6)，平均心室率110 次/min，觀察15 min心房顫動未終止，送至心內(nèi)科處理，后用藥物轉(zhuǎn)為竇性心律。食管法心臟電生理檢查結(jié)果：① 竇房結(jié)功能正常；② 房室交界區(qū)傳導(dǎo)功能正常；③ 誘發(fā)心房顫動。

3 討論

心房內(nèi)折返性心動過速是室上性心動過速的一種類型，在臨床上需要與房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速、心房撲動相鑒別。房內(nèi)折返性心動過速多見于中、老年患者，其中約50%有器質(zhì)性心臟疾病，可由炎癥、心肌缺血、缺氧、壞死、淀粉樣變或心房壓力的不均衡等因素造成一側(cè)心房瘀血或缺血等改變，使心肌纖維化、彈性減退所致，30%的房內(nèi)折返性心動過速可發(fā)生于非器質(zhì)性心臟病的青年患者。在臨床上，心房內(nèi)折返性心動過速與房室結(jié)折返及房室折返性心動過速治療不同，因此，準(zhǔn)確判斷心動過速的性質(zhì)對臨床治療有重要的指導(dǎo)意義。食管法心臟電生理檢查既是診斷的手段也是治療的方法。

通過本組病例和典型病例的回顧分析，現(xiàn)就食管法心臟電生理檢查對房性心律失常的診斷、治療作用總結(jié)如下：

(1) 食管法心臟電生理檢查對房性心律失常的診斷優(yōu)勢

① 自發(fā)的房性心律失常：心動過速發(fā)生時，想要判斷其性質(zhì)，找到P波非常關(guān)鍵，而食管法心臟電生理檢查通過對左心房電位的標(biāo)測，調(diào)整P波的振幅，使P波清楚地暴露，尤其有利于顯露埋藏在QRS

圖示自發(fā)性房性心動過速，心室率約100次/min，伴完全性右束支阻滯，呈2 ∶1下傳心室，食管導(dǎo)聯(lián)清楚看到2個QRS之間有一A波，A-A間期規(guī)則、固定。給予280次/min、間期214 ms 的10個脈沖的S1S1定數(shù)刺激，第3～10個脈沖有效起搏心房，出現(xiàn)7個S1S1刺激后的P波，下傳比例也有所改變。刺激結(jié)束后，因折返環(huán)路處于有效不應(yīng)期，房性心動過速終止，恢復(fù)竇性心律波中的P波，也利于觀察P波與QRS波的關(guān)系，從而優(yōu)于體表心電圖對心動過速的診斷。例1患者體表心電圖顯示窄QRS心動過速，無法判定心動過速的性質(zhì)，通過食管法心臟電生理檢查可以鑒別診斷，減慢心室率，改變房室傳導(dǎo)比例，從而明確心房撲動的診斷。

圖5 例4 S1S1定數(shù)刺激280次/min終止房性心動過速

Fig.5 Termination of atrial tachycardia by 280 times/min of constant stimulation of S1S1

圖6 例5 S1S1定數(shù)刺激210次/min誘發(fā)心房顫動

② 食管法心臟電生理檢查中誘發(fā)的房性心動過速：房性心律失常可以由程控期前刺激、非程控刺激誘發(fā)。對于癥狀典型但不易誘發(fā)者，可以反復(fù)調(diào)整基礎(chǔ)周期或加做S1S2S3刺激等提高誘發(fā)率，尤其是采用出現(xiàn)房室文氏阻滯點(diǎn)的頻率進(jìn)行S1S1定數(shù)刺激2～4個誘發(fā)率最高[2-3]。

例2中圖2是通過S1S2程控期前刺激即早搏刺激誘發(fā)的房性心律失常，給予基礎(chǔ)周期恒定的S1S1刺激，偶聯(lián)間期(S1S2間期)10 ms負(fù)掃描，隨著S1S2偶聯(lián)間期縮短至心房相對不應(yīng)期時，心房內(nèi)傳導(dǎo)逐漸延緩，可使S2刺激后P2波逐漸增寬，若同時合并具有解剖基礎(chǔ)的傳導(dǎo)徑路或具有電生理傳導(dǎo)特性的功能性徑路時，則可誘發(fā)房內(nèi)折返性心搏或房內(nèi)折返性心動過速；例2中圖3是通過S1S1定數(shù)刺激誘發(fā)房性心律失常，患者房室傳導(dǎo)文氏阻滯點(diǎn)180次/min，180次/min的S1S1定數(shù)刺激未誘發(fā)心動過速，給予190次/min的S1S1定數(shù)刺激后誘發(fā)房內(nèi)折返性心動過速。例3中動態(tài)心電圖提示雙徑路，食管法心臟電生理期前刺激檢查中證實(shí)有雙徑路傳導(dǎo)，但誘發(fā)的心動過速P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1導(dǎo)聯(lián)直立，且RP間期不等，RR間期不等，PP間期相等，不符合房室結(jié)折返性心動過速的特點(diǎn)，為房內(nèi)折返性心動過速。

③ 食管法心臟電生理檢查中誘發(fā)的心房顫動：在食管法心臟電生理檢查時，大部分患者無明顯異常反應(yīng)，少數(shù)患者在刺激過程中有誘發(fā)心房顫動的風(fēng)險。一般在超速刺激結(jié)束時誘發(fā)，也有在早搏刺激時誘發(fā)。無論是S1還是S2刺激，誘發(fā)房顫與刺激波落入心房易顫期有關(guān)。因此，檢查中要把安全性放在首位，有器質(zhì)性心臟病、陣發(fā)性房顫病史者，程控期前刺激負(fù)掃描間期不要太短(≥220 ms)，若是心室預(yù)激患者，建議不低于250 ms，不要刻意追求測出心房不應(yīng)期，以避免誘發(fā)房顫，一旦誘發(fā)，立即停止刺激，觀察心電圖變化。一般持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分自行終止，如長時間不能復(fù)律需送急診室或病房進(jìn)行藥物治療；若心室預(yù)激患者誘發(fā)房顫，當(dāng)心室率超過180次/min，QRS寬大畸形且伴有臨床癥狀，應(yīng)立即電復(fù)律治療。

心房內(nèi)折返性心動過速在食管法心臟電生理檢查中的特點(diǎn)：(Ⅰ) 房內(nèi)折返性心動過速可被不同基礎(chǔ)周期長度的心房程控期前刺激所誘發(fā)； (Ⅱ) P′波可以位于QRS波的任何部位，多位于QRS前，RP′間期>P′R間期，P′P′間期相等，RP′間期不同； (Ⅲ) P′波形態(tài)變化各異，與心房激動順序有關(guān)，如最早激動點(diǎn)位于心房下部時，則P′波在下壁導(dǎo)聯(lián)倒置，這時需要和快慢型房室結(jié)折返性心動過速1 ∶1下傳、慢旁道參與的順向型房室折返性心動過速鑒別，后兩者RP′間期固定，且房室結(jié)折返性心動過速在掃描過程中可發(fā)現(xiàn)跳躍現(xiàn)象； (Ⅳ) P′波與QRS波傳導(dǎo)關(guān)系，房室傳導(dǎo)比例不定，可以是1 ∶1傳導(dǎo)，也可以出現(xiàn)文氏型傳導(dǎo)，因房內(nèi)折返的折返環(huán)不包括房室結(jié)及心室，故發(fā)生房室阻滯時心動過速不終止；(Ⅴ) 程序性心房期前刺激或快速心房起搏幾乎都能終止心房內(nèi)折返。

(2) 食管法心臟電生理檢查對房性心律失常的終止

例4為用S1S1刺激終止快速性房性心律失常，房性心律失常的終止一般用S1S1刺激，采用比自身心動過速頻率快10%～30%的S1S1刺激3～5次，如不能終止，可再次發(fā)放，也可以適當(dāng)調(diào)整刺激的頻率及次數(shù)[4-6]。需要注意的是,心房撲動的患者食管電生理終止不是首選，對于藥物不易終止的患者可以嘗試食管電生理終止，檢查前須仔細(xì)詢問病史，如心房撲動的持續(xù)時間、是否有房顫病史、有無使用抗凝藥物、心臟超聲等情況，權(quán)衡利弊再決定是否進(jìn)行檢查。需要用食管電生理終止時宜采取高于20 V的電壓，超速刺激的頻率可選擇在350～500 次/min，或用心房撲動頻率的120%～130%的S1S1刺激2～10 s，刺激時間不宜過長，頻率每次遞增50 次/min，可以提高終止房撲的成功率。

綜上所述，食管法心臟電生理檢查在快速性房性心律失常的診斷方面有明顯優(yōu)勢，具有操作簡便、安全，而且能有效終止心房內(nèi)折返性心動過速以及部分藥物無法復(fù)律的心房撲動，從而改善患者癥狀、為臨床提供幫助。