虞呂， 陳淼， 湯勤， 管斌， 陳偉明

晚期腫瘤患者常因自身疾病造成身體疼痛，出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良心理，在面對即將來臨的死亡時會存在不同應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降[1]。因此，給予患者安寧療護(hù)顯得尤其重要。安寧療護(hù)的目的在于幫助患者及其家屬提高生活質(zhì)量，屬于人性化醫(yī)療服務(wù)范疇。常規(guī)安寧療護(hù)主要包括知識宣教、心理疏導(dǎo)等，但干預(yù)措施所涉及的面較為狹窄，因而在緩解患者負(fù)性情緒、提高其生活質(zhì)量方面的效果不明顯[2]。多學(xué)科團(tuán)隊(MDT)安寧療護(hù)為多學(xué)科協(xié)作診療，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中跨學(xué)科進(jìn)行資源整合，提高相關(guān)資源的利用率，高效率地保障臨床治療，具有較高的安全性。MDT安寧療護(hù)“以患者為中心”，給予患者更為全面的干預(yù)，對于改善患者的預(yù)后具有一定意義[3-4]。為探究對晚期腫瘤患者更為有效的干預(yù)模式，本研究將MDT安寧療護(hù)應(yīng)用于晚期腫瘤患者中，并觀察其對患者負(fù)性情緒、疼痛程度與生活質(zhì)量的影響。結(jié)果示下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月至2018年11月無錫市第五人民醫(yī)院腫瘤科收治的晚期腫瘤患者150例，按隨機(jī)數(shù)表隨機(jī)分為兩組，各75例。對照組男40例，女35例；年齡40～75(62.97±6.54)歲；疾病類型：胃癌15例，肝癌19例，直腸癌17例，肺癌15例，乳腺癌9例。觀察組男39例，女36例；年齡40～75(62.85±6.62)歲；疾病類型：胃癌16例，肝癌20例，直腸癌16例，肺癌14例，乳腺癌9例。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。兩組患者一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

均經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)等檢查確診為腫瘤Ⅲ、Ⅳ期；生存時間均在3個月以上；均不再接受放化療或手術(shù)治療；均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除患嚴(yán)重精神性疾病，有語言交流障礙，無法自主表達(dá)個人意愿，干預(yù)依從性差或拒絕接受安寧療護(hù)者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

給予常規(guī)安寧療護(hù)。醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識宣教，指導(dǎo)其進(jìn)行合理飲食；定期進(jìn)行心理疏導(dǎo)，改善其不良心理狀態(tài)；向患者介紹晚期腫瘤可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥，密切關(guān)注其病情進(jìn)展；在必要情況下，給予患者靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物，有效控制其腫瘤癥狀，并引導(dǎo)患者注意保暖、加強(qiáng)營養(yǎng)支持等；每日定時播放舒緩性音樂，分散其注意力。

1.3.2 觀察組

1.3.2.1 建立安寧療護(hù)病房，組成安寧療護(hù)團(tuán)隊 按照國際聯(lián)合委員會(JCI)評審標(biāo)準(zhǔn)[5]建立安寧療護(hù)病房，完善病房內(nèi)的環(huán)境、設(shè)施，包括病友互動室，提供書籍、報紙、音樂唱片及播放器等。組成MDT安寧療護(hù)團(tuán)隊，團(tuán)隊成員由中西醫(yī)師、護(hù)理人員、營養(yǎng)師、心理咨詢師、康復(fù)師、藥劑師及信息科人員等組成，為患者提供有效管理措施，管理其身體癥狀(包括疼痛、呼吸困難及電解質(zhì)紊亂等)。其中由醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的姑息治療、癥狀控制；由護(hù)士負(fù)責(zé)患者的病情評估、飲食指導(dǎo)、舒適照護(hù)、心理與社會支持；由營養(yǎng)師負(fù)責(zé)患者的營養(yǎng)評估；由心理咨詢師負(fù)責(zé)患者及其家屬的心理評估、心理疏導(dǎo)，與團(tuán)隊其他成員共同滿足患者及其家屬的心理愿望；由康復(fù)師負(fù)責(zé)患者的康復(fù)訓(xùn)練評估指導(dǎo)；由藥劑師負(fù)責(zé)為患者提供藥物咨詢與指導(dǎo)，主要為癌痛治療與控制；信息科結(jié)合多學(xué)科需求，完善安寧療護(hù)管理措施，達(dá)到患者安寧療護(hù)相關(guān)信息的共享，并利用信息技術(shù)進(jìn)行多學(xué)科信息化查房。

1.3.2.2 建立MDT模式，實(shí)施安寧療護(hù) 具體如下：①制定制度，完善措施。按照美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(第六版)、《安寧療護(hù)實(shí)施指南(試行)》等資料制定《臨終腫瘤患者評估制度》、《臨終腫瘤患者關(guān)懷制度》、《疼痛程度管理制度》、《滿足患者精神、心理需求的服務(wù)制度》與《安寧療護(hù)干預(yù)常規(guī)》等，使安寧療護(hù)的應(yīng)用有章可循、有理可依?；颊哌M(jìn)入安寧療護(hù)病房，在醫(yī)師下達(dá)安寧療護(hù)醫(yī)囑后，護(hù)士在醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中建立臨終晚期腫瘤患者的干預(yù)評估單與干預(yù)記錄單，其他學(xué)科的團(tuán)隊成員在患者入院24 h內(nèi)完成其?？圃u估，在48 h內(nèi)組織相關(guān)人員進(jìn)行首次多學(xué)科會診，為患者制定診療計劃。②MDT安寧療護(hù)流程。在MDT中，各學(xué)科使用的專科評價量表為調(diào)整患者診療計劃的主要工具，在多學(xué)科聯(lián)合查房過程中，采用臨終患者干預(yù)評估量表、疼痛程度評估量表、營養(yǎng)評估量表(PG-SGA)、焦慮自評量表(SAS)與抑郁自評量表(SDS)、Barthel指數(shù)等對患者持續(xù)進(jìn)行評估，醫(yī)護(hù)人員按照評估結(jié)果、療護(hù)效果等及時進(jìn)行療護(hù)措施的調(diào)整，讓患者得到良好的治療與干預(yù)。

1.3.2.3 院外跟蹤及隨訪 由于安寧療護(hù)過程較長，患者需要在醫(yī)院與家庭之間往返，為有效延續(xù)安寧療護(hù)效果，對出院安寧療護(hù)的患者制定跟蹤計劃與隨訪計劃表。在出院后第1周進(jìn)行上門隨訪之后每周定時進(jìn)行電話隨訪，若患者存在特殊情況則適量增加隨訪次數(shù)。通過上門或電話隨訪，評價患者家庭的照護(hù)能力，給予其指導(dǎo)與糾錯干預(yù)措施。

1.3.2.4 安寧療護(hù)知識的普及與推廣 MDT安寧療護(hù)團(tuán)隊人員來自不同學(xué)科，對于安寧療護(hù)的理念、?？浦R的掌握程度存在較大差異，通過外出學(xué)習(xí)、專家指導(dǎo)等形式給予團(tuán)隊成員療護(hù)教育與知識培訓(xùn)，提高其專業(yè)知識水平，強(qiáng)化其操作能力。團(tuán)隊成員共同制定安寧療護(hù)普及與推廣計劃，通過開展安寧療護(hù)知識講座，在院內(nèi)與社區(qū)分別開展腫瘤防護(hù)相關(guān)知識宣教，逐步推廣安寧療護(hù)知識。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 負(fù)性情緒

采用SAS和SDS量表對干預(yù)前及干預(yù)3個月后患者的負(fù)性情緒進(jìn)行評定，SAS量表中標(biāo)準(zhǔn)分<50分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮；SDS量表中標(biāo)準(zhǔn)分<53分為無抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。

1.4.2 疼痛程度

采用疼痛數(shù)字評價量表(NRS)對干預(yù)3個月后患者的疼痛程度進(jìn)行評價，其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.4.3 生活質(zhì)量

采用SF-36量表對干預(yù)前及干預(yù)3個月后患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評定，量表包括生理功能、軀體疼痛、社會功能、情感職能及精神健康等5個維度，每個維度均采用百分制，除軀體疼痛維度外，其他維度得分越高表明患者的生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后負(fù)性情緒對比

干預(yù)前兩組患者的SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3個月后觀察組的SAS、SDS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS量表評分對比分)

2.2 兩組疼痛程度對比

觀察組干預(yù)3個月后，疼痛程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者疼痛程度對比[n(%)]

注：兩組比較χ2=2.512，P=0.012

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量對比

干預(yù)前兩組患者的SF-36量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3個月后，觀察組患者的生理功能、社會功能、情感職能及精神健康評分高于對照組，軀體疼痛評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3 討論

3.1 MDT安寧療護(hù)應(yīng)用于晚期腫瘤患者可緩解其負(fù)性情緒

對于已確診的晚期腫瘤患者，預(yù)估生存時間一般為3～6個月，患者常因癌因性疼痛、對死亡的恐懼等產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，給患者及其家屬造成較重的心理壓力，對其正常生活造成嚴(yán)重的不良影響[6-7]。因此對于晚期腫瘤患者而言，除給予必要的藥物治療外，有效的干預(yù)措施對緩解其負(fù)性情緒同樣重要。在本研究中，干預(yù)3個月后的評估數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.05)。其原因?yàn)镸DT安寧療護(hù)在應(yīng)用時由團(tuán)隊內(nèi)的心理咨詢師負(fù)責(zé)對患者及其家屬進(jìn)行心理評估，并給予適當(dāng)疏導(dǎo)，與團(tuán)隊其他成員盡可能滿足其心理愿望，幫助患者坦然接受死亡。同時，在患者離院后，醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行上門隨訪或電話隨訪，提高患者家庭自護(hù)能力，進(jìn)而有效緩解其負(fù)性情緒。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量對比分)

時間組別生理功能軀體疼痛社會功能情感職能精神健康干預(yù)前對照組(n=75)45.32±6.5789.54±10.7648.78±5.6850.35±6.5949.89±6.42觀察組(n=75)44.98±6.1488.98±10.4348.62±5.8950.90±6.7848.70±6.53t值0.3270.3240.1690.5041.125P值0.7440.7470.8660.6150.262干預(yù)3個月后對照組(n=75)60.09±3.4685.56±6.5458.78±4.3160.09±3.4756.33±5.48觀察組(n=75)65.43±4.2274.35±4.5464.45±3.2665.65±5.6560.09±4.54t值8.47412.1949.0867.2624.576P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

3.2 MDT安寧療護(hù)應(yīng)用于晚期腫瘤患者可減輕其疼痛感

腫瘤晚期患者會出現(xiàn)不同程度的疼痛感。相關(guān)研究表明，給予晚期腫瘤患者臨終關(guān)懷干預(yù)措施，有助于改善其疾病晚期的心理狀態(tài)，減輕其疼痛程度[8]。羊波等[9]報道，MDT安寧療護(hù)從生理、心理、社會關(guān)系等方面對患者進(jìn)行支持與干預(yù)，更為強(qiáng)調(diào)對晚期腫瘤患者的姑息性治療，維護(hù)其臨終的尊嚴(yán)，給予患者及其家屬必要的心理、精神支持，降低患者的疼痛水平。在本研究中，觀察組干預(yù)3個月后疼痛程度輕于對照組(P<0.05)，也進(jìn)一步證實(shí)了這一結(jié)論。MDT安寧療護(hù)結(jié)合多方面學(xué)科，包括中西醫(yī)、營養(yǎng)、心理、康復(fù)、藥物等學(xué)科，并引導(dǎo)患者攝入適量的高蛋白、高熱量食物，滿足其腫瘤晚期機(jī)體自身的代謝需求，進(jìn)而有效提高其對疼痛感的耐受能力，減輕其疼痛程度。

3.3 MDT安寧療護(hù)應(yīng)用于晚期腫瘤患者可提高其生活質(zhì)量

對于晚期腫瘤患者而言，常會因自身病情出現(xiàn)焦慮、煩悶、絕望等情緒，不利于治療效果，還極有可能會促進(jìn)疾病進(jìn)展，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。MDT安寧療護(hù)與以治療為主要目的的傳統(tǒng)養(yǎng)護(hù)模式存在較大差異，該療護(hù)結(jié)合多學(xué)科相關(guān)知識，進(jìn)而實(shí)施“以患者為中心”的干預(yù)，給予患者必要的精神支持，對于提高其臨終生活質(zhì)量具有重要意義[10]。在本研究中，觀察組干預(yù)3個月后生理功能、社會功能、情感職能及精神健康評分均高于對照組，軀體疼痛評分低于對照組(P<0.05)，說明MDT安寧療護(hù)在應(yīng)用時能夠?yàn)榛颊咛峁┥眢w癥狀有效管理，緩解其不良身體癥狀；團(tuán)隊成員均能夠按照要求完成自身工作，對患者的基本情況進(jìn)行評估，進(jìn)而改善安寧療護(hù)，給予患者更為合理的干預(yù)，提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，MDT安寧療護(hù)應(yīng)用于晚期腫瘤患者，可顯著緩解其負(fù)性情緒，減輕其疼痛程度，并有效提高其生活質(zhì)量，值得推廣。