張梅， 馮風(fēng)群， 呂峻峰， 周凱泳

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)需求和喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒成長(zhǎng)的重要因素，經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持的最終途徑，喂養(yǎng)不耐受是早產(chǎn)兒常見的并發(fā)癥之一。早產(chǎn)兒由于口腔肌肉組織、心肺、胃腸道及神經(jīng)中樞等器官和系統(tǒng)發(fā)育不成熟，胃容量小，吸吮力差，吸吮-吞咽-呼吸不協(xié)調(diào)，吞咽反射弱，胃腸動(dòng)力差等，容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，臨床表現(xiàn)為嘔吐、胃潴留、腹脹、排便不暢等[1-2]。準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)是指早產(chǎn)兒準(zhǔn)備從管飼轉(zhuǎn)換到經(jīng)母乳喂養(yǎng)或經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)成熟準(zhǔn)備情況。目前臨床對(duì)早產(chǎn)兒何時(shí)能開始經(jīng)口喂養(yǎng)尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評(píng)估對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受性影響的研究鮮有報(bào)道。本研究采用早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評(píng)估量表評(píng)估判斷早產(chǎn)兒能否開始經(jīng)口喂養(yǎng)，并研究對(duì)喂養(yǎng)耐受性的影響，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年6月至2017年9月入住我院新生兒科的60例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：胎齡≤34周；病情穩(wěn)定；未開始經(jīng)口喂養(yǎng)；適合經(jīng)口喂養(yǎng)；早產(chǎn)兒家屬知情同意自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：口腔畸形，如唇裂、腭裂等；合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦室出血(Ⅲ～Ⅳ級(jí))、腦白質(zhì)損傷、支氣管肺發(fā)育不良、心血管疾病等；未達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)出院者。采用隨機(jī)數(shù)字信封法將早產(chǎn)兒分為對(duì)照組和觀察組各30例。其中對(duì)照組中男19例，女11例；出生胎齡27～34周，平均(31.54±2.01)周；出生體質(zhì)量1 550～2 483 g，平均(1 812.46±322.08)g；Apgar評(píng)分(8.75±0.40)分。觀察組男16例，女14例；出生胎齡26～33周，平均(31.28±2.30)周；出生體質(zhì)量1 584～2 493 g，平均(118.2±314.85)g；Apgar評(píng)分(8.86±0.52)分。兩組早產(chǎn)兒在性別、胎齡、出生體質(zhì)量、Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)早產(chǎn)兒治療和護(hù)理，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、口腔按摩及運(yùn)動(dòng)干預(yù)等。按照《早產(chǎn)兒/低出生體重兒喂養(yǎng)建議》[3]，在糾正胎齡>34周、吸吮和吞咽功能較好、呼吸<60次/分時(shí)開始經(jīng)口喂養(yǎng)。喂養(yǎng)的頻率和喂養(yǎng)量按照規(guī)范實(shí)施，如早產(chǎn)兒能經(jīng)口完成全部奶量，則管飼與經(jīng)口喂養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行，直至完成全部奶量；如首次試經(jīng)口喂養(yǎng)出現(xiàn)明顯的低氧血癥、呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩或誤吸，則停止經(jīng)口喂養(yǎng)，3～7 d后根據(jù)早產(chǎn)兒情況再次試經(jīng)口喂養(yǎng)，同時(shí)記錄不良事件。

1.2.2 觀察組 給予常規(guī)早產(chǎn)兒治療和護(hù)理及非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、口腔按摩及運(yùn)動(dòng)干預(yù)等干預(yù)，采用早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評(píng)估量表對(duì)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力進(jìn)行評(píng)估。該量表將早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評(píng)估量表的英文版翻譯成中文版，量表由5個(gè)維度糾正胎齡、行為、口型、口腔反射、非營(yíng)養(yǎng)吸吮1 min共18個(gè)評(píng)估條目構(gòu)成，采用Likert 3級(jí)評(píng)分，計(jì)分范圍為0～2分，總分為各條目得分總和，滿分為36分。該量表的內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α系數(shù)為0.817，評(píng)分者間總分一致性系數(shù)ICC為0.917，Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)r為0.927，評(píng)分≥28分作為開始經(jīng)口喂養(yǎng)的必要條件[4]。

評(píng)估護(hù)士需具有大專及以上學(xué)歷、從事新生兒科護(hù)理工作5年以上、護(hù)師及以上職稱，已接受早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評(píng)估量表、早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持等相關(guān)理論培訓(xùn)5學(xué)時(shí)以上，評(píng)估前1周集中進(jìn)行早產(chǎn)兒理論知識(shí)培訓(xùn)1 h后立即閉卷考試，成績(jī)≥90分可獲得評(píng)估護(hù)士資質(zhì)。

評(píng)估方法：在糾正胎齡29周、生命體征平穩(wěn)、未使用有創(chuàng)呼吸支持情況下，于待評(píng)估早產(chǎn)兒任1次喂奶前15 min，處于安靜狀態(tài)下，由高低年資護(hù)士搭配的3名評(píng)估護(hù)士同時(shí)對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行評(píng)估。其中1名評(píng)估護(hù)士通過(guò)觸覺(jué)、聽覺(jué)、視覺(jué)刺激促進(jìn)早產(chǎn)兒清醒，根據(jù)量表內(nèi)容逐條進(jìn)行評(píng)估，其中吸吮和咬合反射、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮等條目用戴一次性橡膠手套的小手指進(jìn)行測(cè)評(píng)，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮時(shí)間控制在1 min內(nèi)；另2名評(píng)估護(hù)士同時(shí)觀察早產(chǎn)兒的表現(xiàn)，吸吮和咬合反射、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮各評(píng)估2次，2名護(hù)士的評(píng)估結(jié)果各自做好記錄，不能互相商討。每隔3 d評(píng)估1次，評(píng)分≥30分開始經(jīng)口喂養(yǎng)，喂養(yǎng)的頻率和喂養(yǎng)量與對(duì)照組相同，均按照規(guī)范實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況。喂養(yǎng)不耐受是指開始胃腸道喂養(yǎng)后有奶量不增或減少、嘔吐、腹脹、胃潴留等癥狀中的一項(xiàng)或多項(xiàng)。奶量不增或減少是指喂養(yǎng)奶量和前1天比較未增加或減少且時(shí)間>3 d；嘔吐指嘔吐次數(shù)≥3次/d；胃潴留指喂奶前抽取的胃殘留量>2 ml/kg或膽汁樣胃內(nèi)容物；腹脹指測(cè)量腹圍24 h>1.5 cm或腹肌緊張[5]。喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率=喂養(yǎng)不耐受發(fā)生例數(shù)/患兒總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組奶量不增或減少、嘔吐、腹脹、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況比較(n,%)

組別奶量不增或減少嘔吐腹脹胃潴留總發(fā)生率觀察組(n=30)11125(16.67)對(duì)照組(n=30)234716(53.33)χ2值8.857P值<0.001

3 討論

3.1 早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評(píng)估量表在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受應(yīng)用的臨床意義

合理的營(yíng)養(yǎng)支持是早產(chǎn)兒存活和生活質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，正確的喂養(yǎng)方式有助于早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育，經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒的最終途徑，實(shí)現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)是美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的早產(chǎn)兒出院標(biāo)準(zhǔn)之一[6]。早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)是一個(gè)綜合、復(fù)雜的過(guò)程，涉及運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)、自主等多系統(tǒng)的協(xié)調(diào)、成熟和整合活動(dòng)，受早產(chǎn)兒成熟度、疾病嚴(yán)重程度、吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)功能、口腔運(yùn)動(dòng)功能、生理穩(wěn)定性、行為狀態(tài)等多方面因素影響[7]。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受是新生兒時(shí)期胃腸功能紊亂不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)所致喂養(yǎng)障礙而出現(xiàn)一系列癥狀和體征的一組臨床癥候群，喂養(yǎng)不耐受嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒攝取必須的營(yíng)養(yǎng)和基礎(chǔ)疾病的恢復(fù)，造成早產(chǎn)兒病情加重及宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，出現(xiàn)乳汁吸入性肺炎，壞死性小腸結(jié)腸炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，降低早產(chǎn)兒存活率[1]。早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)不耐受的影響因素很多，其中經(jīng)口喂養(yǎng)準(zhǔn)備是重要因素，進(jìn)行準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評(píng)估是實(shí)施經(jīng)口喂養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)。

3.2 早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評(píng)估量表對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組奶量不增或減少、嘔吐、腹脹、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)。目前我國(guó)關(guān)于早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)的評(píng)估尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)口喂養(yǎng)適用于糾正胎齡>34周，吸吮和吞咽功能較好，呼吸<60次/分的早產(chǎn)兒。但缺乏對(duì)吸吮和吞咽功能的細(xì)化評(píng)估，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員常單純以糾正胎齡及憑借臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)判定是否給予早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)，此方法忽視了早產(chǎn)兒的個(gè)體差異，且容易受醫(yī)護(hù)人員主觀經(jīng)驗(yàn)等因素影響，導(dǎo)致過(guò)早或過(guò)晚準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)，增加誤吸等喂養(yǎng)不良事件的發(fā)生，影響早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育。早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評(píng)估量表中糾正胎齡和行為是確定準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)的前提；口型、口腔反射、非營(yíng)養(yǎng)吸吮1 min是影響經(jīng)口喂養(yǎng)能力的關(guān)鍵因素，對(duì)早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)表現(xiàn)和喂養(yǎng)結(jié)局有較大的影響；行為(行為狀態(tài)、全身姿勢(shì)、肌張力)會(huì)影響口腔反射、非營(yíng)養(yǎng)吸吮，繼而對(duì)早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)表現(xiàn)和喂養(yǎng)結(jié)局產(chǎn)生影響。早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評(píng)估量表圍繞早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)程中所涉及的各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)制定了量表的維度和各條目，包括喂養(yǎng)前早產(chǎn)兒糾正胎齡，行為狀態(tài)、全身姿勢(shì)、肌張力，口型，覓食、吸吮、咬合、咽反射體現(xiàn)早產(chǎn)兒的生理狀態(tài)，舌運(yùn)動(dòng)、舌包裹、下頜運(yùn)動(dòng)、吸吮力、吸吮暫停、吸吮節(jié)律性體現(xiàn)早產(chǎn)兒的吸吮能力和吞咽功能，吸吮過(guò)程中清醒狀態(tài)的維持體現(xiàn)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)過(guò)程中維持生理穩(wěn)定的能力，同時(shí)注重評(píng)估過(guò)程的壓力體征。早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評(píng)估量表除可用于評(píng)估早產(chǎn)兒是否可以安全經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)，還能反應(yīng)早產(chǎn)兒的口腔運(yùn)動(dòng)能力。

綜述所述，通過(guò)早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評(píng)估量表可以指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員正確評(píng)估并幫助早產(chǎn)兒盡早安全的經(jīng)口喂養(yǎng)，降低早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率。