何江娟,王 璐,葉志弘
1.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003;2.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016
工作場所暴力事件頻發(fā)已經成為全世界關注的焦點,其中超過1/4的暴力事件發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生機構,醫(yī)務人員成為最容易遭受工作場所暴力的群體之一[1-2]。一項對湖南省6 034名臨床護士進行的問卷調查發(fā)現(xiàn),5 201人遭受過醫(yī)院暴力,占86.19%[3]。頻發(fā)的醫(yī)院暴力不僅嚴重干擾醫(yī)療機構正常秩序,影響醫(yī)療系統(tǒng)的服務供給能力,而且給廣大醫(yī)護人員的心理造成極大傷害,導致醫(yī)護人員普遍的不安心理和職業(yè)倦怠[4]。研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)院施暴者的個人因素被認為是引起暴力最重要的原因[5]。目前國內外醫(yī)院暴力研究多聚焦在暴力的遭受方,少有從施暴者視角探討醫(yī)院暴力。施暴者指暴力行為的施行者,對暴力行為的發(fā)生和結局起決定作用[6]。為了解醫(yī)院施暴者的真實心理感受,2017年1月至 2018年7月,筆者采用質性研究的方法對9名施暴者進行訪談,以期為醫(yī)院暴力的防控提供依據?,F(xiàn)報告如下。
納入標準:浙江省某三級甲等醫(yī)院就醫(yī)過程中采取暴力行為的患者本人及家屬;施暴者無精神疾病及認知障礙;年齡>18歲;了解本研究目的,并簽署知情同意書。經醫(yī)院倫理委員會審核通過(倫理批件ZY1123號),按照目的抽樣,訪談9人,按英文字母編號,受訪者人口學資料見表1。
1.2.1制定訪談提綱
通過文獻回顧,根據前期研究基礎及文獻綜述內容,確定初始訪談提綱;咨詢質性研究的權威專家,討論修改后,以修改稿為基礎,選擇2名符合條件的受訪者進行預訪談,訪談過程中尋找醫(yī)院暴力情境中施暴者心理體驗的可能相關議題,分析預防談結果進一步完善訪談提綱。確定正式版訪談提綱為:什么事情讓您不滿意?您用什么方式表達您的不滿意?表達不滿意以后您和您的家人心理是什么感受?您覺得如何來避免出現(xiàn)這樣的狀況?后面碰到類似情況你還會這么做嗎?
1.2.2資料收集
采用質性研究中的現(xiàn)象學研究方法對受訪者進行半結構訪談,訪談前詳細介紹研究目的、方法、內容及保密性原則,并就錄音問題取得受訪者同意,簽署知情同意書。每次訪談時間為40~60 min,地點選擇交談方便、不受干擾的會議室。訪談過程中,認真傾聽,采用回應技巧,根據訪談內容及時追問、復述和澄清,避免提示或誘導傾向。
1.2.3資料分析
訪談結束后,采用Colaizzi 7步分析法對每份訪談內容進行仔細分析閱讀和邏輯推理,提煉出有重要意義的陳述,對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼,將編碼后的觀點匯集,甄別出相似的觀點,升華主題概念,并返回受訪者處求證。本研究同時加入Nvivo 11.0作為工具輔助完成分類編碼,建立節(jié)點,提煉主題。
表1 受訪者人口學資料(n=9)
經過資料分析,歸納出醫(yī)院施暴者心理體驗4個主題:施暴者的就醫(yī)體驗差,施暴者的矛盾心理,施暴者的現(xiàn)實壓力,施暴者的知識缺乏。
本次訪談多數(shù)受訪者認為醫(yī)院現(xiàn)有工作模式過于刻板,忽視患者個體的習慣和需求,缺乏人情味,使患者及家屬感覺不被重視和尊重。受訪者B:“醫(yī)生護士就像紡織工人,患者是紡織機器,查房流水線操作,每張床交流不超過三句話?!笔茉L者A:“出院那天,我說路遠,能否早點掛鹽水和辦出院手續(xù),護士說不能搞特殊化?!?軀體疾病會帶給患者及家屬較大的生活和工作的變遷,使其處于無助的情境之下,渴望得到醫(yī)院工作人員的關心和關愛,而醫(yī)護人員由于醫(yī)療護理工作繁忙,在溝通和處事上過于簡單粗暴,缺乏人情味,容易被認為缺乏“醫(yī)者仁心”的職業(yè)素養(yǎng),患者及家屬感覺不被重視,就醫(yī)體驗下降,從而激發(fā)負性情緒,引發(fā)醫(yī)院暴力。受訪者E:“走廊加床很冷,想多要一床被子,護士說醫(yī)院規(guī)定一人一床一被。”受訪者D:“醫(yī)生給我妹妹換傷口(傷口換藥),我妹妹喊痛,醫(yī)生說不痛怎么治病,護士也說生病了不能太矯情?!?受訪者G:“護工給我發(fā)病號服,衣服缺兩顆扣子,褲帶也系不上,我要求換一套,護士說‘來醫(yī)院是看病的,又不是來選美的!’我感覺她在侮辱我,我就說把話給你錄下來放網上去。如果她的話說得好聽一點,我也不會發(fā)脾氣?!?/p>
2.2.1對施暴行為感到后悔
施暴者在事發(fā)前后都不希望自己是施暴方,他們認為暴力沒有解決自身的就醫(yī)需求,反而擔心暴力后治療效果下降,都非常后悔實施暴力行為。9名受訪者均表示初心都不希望發(fā)生暴力事件,6名受訪者表示施暴后非常后悔,其中3名受訪者訪談過程中反復強調,非常想找機會當面道歉。受訪者H:“我真的不應該罵醫(yī)生,雖然當天道過歉,有機會我還想說聲對不起?!笔茉L者E:“唉,護士上夜班那么辛苦,我還砸人家,我兒子去道過歉了,我還想當面再說對不起?!笔茉L者A:“我被我老婆埋怨死了,我道過歉了,護士這里道歉,護士長這里也道過謙了,真的很后悔?!?/p>
2.2.2擔心施暴對日后就醫(yī)產生負面影響
施暴者擔心發(fā)生暴力事件后醫(yī)院可能在今后的治療和護理過程中設置障礙。受訪者B:“醫(yī)生查房慢,我那天心情不好罵了醫(yī)生,我是慢性病,醫(yī)院是我娘家,一年要去好幾次,很擔心他們不讓我住院,現(xiàn)在看看也沒有,我還是一年去住好幾次院?!笔茉L者G:“我是小手術,很快就出院的,那幾天掛‘鹽水’我都盡量不叫那個護士,免得見面尷尬,萬一她報復我,故意掛錯‘鹽水’怎么辦?!笔茉L者H:“我老婆看病總是找這位醫(yī)生,那次罵過,我們看門診時,故意繞開沒找他,怕他整我們……”。
有研究顯示,中年人由于生活和工作壓力以及經濟壓力較大,情緒不穩(wěn)定,在本人或親屬患病時心情急躁極易做出過激的不當行為[7]。尤其是病程長、病情重的患者或家屬,巨額的醫(yī)藥費使家庭經濟負擔加重,加上醫(yī)療保障系統(tǒng)的制約,患者及其家屬承受著身體、心理和社會的多方壓力。此時如果護士服務意識差,不能體諒和理解患者的病痛和心情,容易引發(fā)患者及家屬的不滿情緒[8]。受訪者B:“我是慢性病,看病花了很多錢,護士每天催我交錢,我心理煩就摔了護士臺的花盆!”受訪者E:“我的病一直不好,花了很多錢,晚上睡不著,到護士臺的空凳子上坐坐,想透透氣,護士不讓坐,還正眼不看我一眼,我就被點爆了。要是她好好說,我也不會摔東西?!?/p>
知識是戰(zhàn)勝疾病的基礎,患者及家屬來到醫(yī)院的目的除了解決疾病帶來的軀體病痛,更希望獲取疾病預防、預后等盡可能多的相關信息。受訪者B說:“我問醫(yī)生回去要注意什么,醫(yī)生讓我問護士,護士給我一張紙,我讓醫(yī)生給我說得清楚一些,他說沒空……?!被ヂ?lián)網+醫(yī)療時代的到來,年紀大的患者及家屬不能適應飛速發(fā)展的社會。在訪談中發(fā)現(xiàn),有5名施暴者年齡在50歲以上,這些人平時不接觸網絡,更不知道該如何運用網絡掛號、付費及查詢結果。受訪者D說:“現(xiàn)在看病,到醫(yī)院都是機器,醫(yī)院讓我們網上掛號,我們又不懂(網絡),眼睛也看不到,也沒有人教我們?!?受訪者H說:“以前看病,我可以早點來,現(xiàn)在醫(yī)院都是機器(自助機),更難!”。尤其是農村患者和家屬,就更加渴望能在看病的過程中得到幫助。受訪者E說:“我是農村來的,普通話不會講,到了醫(yī)院都是機器……”。
本研究結果顯示,醫(yī)院施暴者在事發(fā)前和事發(fā)后均不希望自己是施暴者。事發(fā)前,疾病帶給患者及家屬緊張的心理感受和疲憊的生理體驗,其承受著巨大壓力,希望醫(yī)院能解決困難,幫助其渡過難關。事發(fā)后施暴者清楚知道醫(yī)院暴力的結果是兩敗俱傷,暴力導致醫(yī)護人員在救治患者的過程中顧慮重重,醫(yī)患雙方信任度降低,有效溝通減少,可能導致醫(yī)療服務的質量下降。多數(shù)受訪者表示,施暴后產生的負性情緒對其生活和工作的影響會持續(xù)相當長時間。其中1位受訪者談到因為暴力事件,患者被迫更換醫(yī)院;1位施暴者(為患者家屬)因為暴力事件,選擇不到醫(yī)院陪護患者。只有1個受訪者的體驗是積極的,認為暴力事件后醫(yī)患雙方增進了解,彼此理解對方的處境和苦衷,在后期的治療和護理中配合默契,疾病恢復后還經常去病房看望醫(yī)護人員。
3.2.1明確醫(yī)院定位及社會角色
首先醫(yī)療機構要撕下自己“神秘”的面紗,打造“陽光醫(yī)院”。利用國內外已有的信息數(shù)據系統(tǒng),在保護員工和患者隱私的前提下,以多元化、標準化的方式公布醫(yī)院信息,從而解決醫(yī)患間信息不對稱的難題,增進普通民眾對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的信任度。信任度是醫(yī)患關系的重要內容,更是患者及家屬授權醫(yī)護人員進行醫(yī)療護理行為的先決條件,較高的信任度有助于患者康復,提升信任感和滿意度[9]。其次,醫(yī)護人員要正視自己是人不是神,認識到自己能力有限,學會放低自己的社會角色,將這種現(xiàn)實告知患者[10],獲得患者的理解,降低患者的治愈期望值,減少暴力行為。
3.2.2優(yōu)化就醫(yī)流程
醫(yī)院內部科室配合不協(xié)調,門診、住院就診程序復雜等都會影響醫(yī)療護理服務的質量,引起患者及家屬的不滿情緒,產生暴力行為[11]。英國某醫(yī)院優(yōu)化看病流程,對就診患者依病情輕重簡單分類,病重者優(yōu)先診治,病輕者由專科護士處理即可離院,醫(yī)院暴力下降近50%,75%的家屬表示“這樣的流程設計讓他們感覺不像以前等候時那么沮喪了”[12]。醫(yī)療機構應結合醫(yī)院實際情況,堅持“以人為本”的原則,遵循“最多跑一次”的服務理念,提倡“信息跑”代替“患者跑”,優(yōu)化患者就醫(yī)流程,打破就醫(yī)壁壘,提升就醫(yī)體驗。首先,建立醫(yī)院內部工作平臺,促進各部門間的有效交流;倡導首診負責制,患者及家屬的“外部跑”轉化到醫(yī)院“內部跑”。其次,減少因管理不當或流程不明確而引發(fā)的醫(yī)院暴力事件,簡化流程,方便患者。門診實行多渠道掛號、多模式付費、就診進度提醒,降低患者就診等待期間的焦慮感;住院實行一站式管理,全院病區(qū)統(tǒng)一調配,以保障醫(yī)療資源的使用合理化、最大化,減輕患者“看病難”的焦慮。
3.2.3為患者及家屬提供支持
關注患者心身健康的同時關注其家屬的情緒狀態(tài),對有不良情緒的患者及其家屬及時采取針對性的干預措施,與其進行情感交流,交流過程中加入敘事醫(yī)學,有助于醫(yī)患間構建移情、反射、職業(yè)和信任的關系模型[13]。醫(yī)護人員在傾聽患者及家屬敘述的同時,學會反思自己行為對患者的影響,學會傳達自己很在乎其痛苦,并有能力也愿意去幫助,從而緩解其消極情緒。開展病患同伴互助活動,組織病友會、患教會,運用微信群、飛信群等網絡平臺,為患者及家屬提供交流經驗、分享積極的情感和解決問題的平臺,從而減輕其情感壓力。另一方面,我國社會支持系統(tǒng)尚未完善,缺乏規(guī)范專業(yè)的社工團體,醫(yī)院可以組織年輕醫(yī)護人員擔任志愿者,幫助患者及家屬熟悉醫(yī)院環(huán)境和就醫(yī)流程;或者吸引社會人士,進行專業(yè)培訓后,作為醫(yī)院社工,在患者及家屬就醫(yī)過程中進行答疑解惑,安撫患者焦慮的情緒。
本研究只從施暴者的角度開展調查,未從社會、醫(yī)療機構、醫(yī)護人員等多維度、多視角綜合探究醫(yī)院暴力的成因。但是本研究為探索性研究,初步剖析了施暴者實施暴力的原因,后續(xù)研究應該著重從多角度綜合分析暴力成因,以豐富研究內容,為暴力防范提高理論依據。