何江娟,王 璐,葉志弘

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

工作場(chǎng)所暴力事件頻發(fā)已經(jīng)成為全世界關(guān)注的焦點(diǎn)，其中超過1/4的暴力事件發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員成為最容易遭受工作場(chǎng)所暴力的群體之一[1-2]。一項(xiàng)對(duì)湖南省6 034名臨床護(hù)士進(jìn)行的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，5 201人遭受過醫(yī)院暴力，占86.19%[3]。頻發(fā)的醫(yī)院暴力不僅嚴(yán)重干擾醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常秩序，影響醫(yī)療系統(tǒng)的服務(wù)供給能力，而且給廣大醫(yī)護(hù)人員的心理造成極大傷害，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員普遍的不安心理和職業(yè)倦怠[4]。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院施暴者的個(gè)人因素被認(rèn)為是引起暴力最重要的原因[5]。目前國內(nèi)外醫(yī)院暴力研究多聚焦在暴力的遭受方，少有從施暴者視角探討醫(yī)院暴力。施暴者指暴力行為的施行者，對(duì)暴力行為的發(fā)生和結(jié)局起決定作用[6]。為了解醫(yī)院施暴者的真實(shí)心理感受，2017年1月至 2018年7月，筆者采用質(zhì)性研究的方法對(duì)9名施暴者進(jìn)行訪談，以期為醫(yī)院暴力的防控提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：浙江省某三級(jí)甲等醫(yī)院就醫(yī)過程中采取暴力行為的患者本人及家屬；施暴者無精神疾病及認(rèn)知障礙；年齡>18歲；了解本研究目的，并簽署知情同意書。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(倫理批件ZY1123號(hào))，按照目的抽樣，訪談9人，按英文字母編號(hào)，受訪者人口學(xué)資料見表1。

1.2 方法

1.2.1制定訪談提綱

通過文獻(xiàn)回顧，根據(jù)前期研究基礎(chǔ)及文獻(xiàn)綜述內(nèi)容，確定初始訪談提綱；咨詢質(zhì)性研究的權(quán)威專家，討論修改后，以修改稿為基礎(chǔ)，選擇2名符合條件的受訪者進(jìn)行預(yù)訪談，訪談過程中尋找醫(yī)院暴力情境中施暴者心理體驗(yàn)的可能相關(guān)議題，分析預(yù)防談結(jié)果進(jìn)一步完善訪談提綱。確定正式版訪談提綱為：什么事情讓您不滿意？您用什么方式表達(dá)您的不滿意？表達(dá)不滿意以后您和您的家人心理是什么感受？您覺得如何來避免出現(xiàn)這樣的狀況？后面碰到類似情況你還會(huì)這么做嗎？

1.2.2資料收集

采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法對(duì)受訪者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，訪談前詳細(xì)介紹研究目的、方法、內(nèi)容及保密性原則，并就錄音問題取得受訪者同意，簽署知情同意書。每次訪談時(shí)間為40～60 min，地點(diǎn)選擇交談方便、不受干擾的會(huì)議室。訪談過程中，認(rèn)真傾聽，采用回應(yīng)技巧，根據(jù)訪談內(nèi)容及時(shí)追問、復(fù)述和澄清，避免提示或誘導(dǎo)傾向。

1.2.3資料分析

訪談結(jié)束后，采用Colaizzi 7步分析法對(duì)每份訪談內(nèi)容進(jìn)行仔細(xì)分析閱讀和邏輯推理，提煉出有重要意義的陳述，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼，將編碼后的觀點(diǎn)匯集，甄別出相似的觀點(diǎn)，升華主題概念，并返回受訪者處求證。本研究同時(shí)加入Nvivo 11.0作為工具輔助完成分類編碼，建立節(jié)點(diǎn)，提煉主題。

表1 受訪者人口學(xué)資料(n=9)

2 結(jié)果

經(jīng)過資料分析，歸納出醫(yī)院施暴者心理體驗(yàn)4個(gè)主題：施暴者的就醫(yī)體驗(yàn)差，施暴者的矛盾心理，施暴者的現(xiàn)實(shí)壓力，施暴者的知識(shí)缺乏。

2.1 主題1：施暴者的就醫(yī)體驗(yàn)差

本次訪談多數(shù)受訪者認(rèn)為醫(yī)院現(xiàn)有工作模式過于刻板，忽視患者個(gè)體的習(xí)慣和需求，缺乏人情味，使患者及家屬感覺不被重視和尊重。受訪者B:“醫(yī)生護(hù)士就像紡織工人，患者是紡織機(jī)器，查房流水線操作，每張床交流不超過三句話?！笔茉L者A:“出院那天，我說路遠(yuǎn)，能否早點(diǎn)掛鹽水和辦出院手續(xù)，護(hù)士說不能搞特殊化?！?軀體疾病會(huì)帶給患者及家屬較大的生活和工作的變遷，使其處于無助的情境之下，渴望得到醫(yī)院工作人員的關(guān)心和關(guān)愛，而醫(yī)護(hù)人員由于醫(yī)療護(hù)理工作繁忙，在溝通和處事上過于簡(jiǎn)單粗暴，缺乏人情味，容易被認(rèn)為缺乏“醫(yī)者仁心”的職業(yè)素養(yǎng)，患者及家屬感覺不被重視，就醫(yī)體驗(yàn)下降，從而激發(fā)負(fù)性情緒，引發(fā)醫(yī)院暴力。受訪者E:“走廊加床很冷，想多要一床被子，護(hù)士說醫(yī)院規(guī)定一人一床一被。”受訪者D:“醫(yī)生給我妹妹換傷口(傷口換藥)，我妹妹喊痛，醫(yī)生說不痛怎么治病，護(hù)士也說生病了不能太矯情?！?受訪者G:“護(hù)工給我發(fā)病號(hào)服，衣服缺兩顆扣子，褲帶也系不上，我要求換一套，護(hù)士說‘來醫(yī)院是看病的，又不是來選美的！’我感覺她在侮辱我，我就說把話給你錄下來放網(wǎng)上去。如果她的話說得好聽一點(diǎn)，我也不會(huì)發(fā)脾氣?！?/p>

2.2 主題2：施暴者的矛盾心理

2.2.1對(duì)施暴行為感到后悔

施暴者在事發(fā)前后都不希望自己是施暴方，他們認(rèn)為暴力沒有解決自身的就醫(yī)需求，反而擔(dān)心暴力后治療效果下降，都非常后悔實(shí)施暴力行為。9名受訪者均表示初心都不希望發(fā)生暴力事件，6名受訪者表示施暴后非常后悔，其中3名受訪者訪談過程中反復(fù)強(qiáng)調(diào)，非常想找機(jī)會(huì)當(dāng)面道歉。受訪者H：“我真的不應(yīng)該罵醫(yī)生，雖然當(dāng)天道過歉，有機(jī)會(huì)我還想說聲對(duì)不起?！笔茉L者E:“唉，護(hù)士上夜班那么辛苦，我還砸人家，我兒子去道過歉了，我還想當(dāng)面再說對(duì)不起?！笔茉L者A：“我被我老婆埋怨死了，我道過歉了，護(hù)士這里道歉，護(hù)士長(zhǎng)這里也道過謙了，真的很后悔。”

2.2.2擔(dān)心施暴對(duì)日后就醫(yī)產(chǎn)生負(fù)面影響

施暴者擔(dān)心發(fā)生暴力事件后醫(yī)院可能在今后的治療和護(hù)理過程中設(shè)置障礙。受訪者B:“醫(yī)生查房慢，我那天心情不好罵了醫(yī)生，我是慢性病，醫(yī)院是我娘家，一年要去好幾次，很擔(dān)心他們不讓我住院，現(xiàn)在看看也沒有，我還是一年去住好幾次院?！笔茉L者G：“我是小手術(shù)，很快就出院的，那幾天掛‘鹽水’我都盡量不叫那個(gè)護(hù)士，免得見面尷尬，萬一她報(bào)復(fù)我，故意掛錯(cuò)‘鹽水’怎么辦?！笔茉L者H：“我老婆看病總是找這位醫(yī)生，那次罵過，我們看門診時(shí)，故意繞開沒找他，怕他整我們……”。

2.3 主題3：施暴者的現(xiàn)實(shí)壓力

有研究顯示，中年人由于生活和工作壓力以及經(jīng)濟(jì)壓力較大，情緒不穩(wěn)定，在本人或親屬患病時(shí)心情急躁極易做出過激的不當(dāng)行為[7]。尤其是病程長(zhǎng)、病情重的患者或家屬，巨額的醫(yī)藥費(fèi)使家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，加上醫(yī)療保障系統(tǒng)的制約，患者及其家屬承受著身體、心理和社會(huì)的多方壓力。此時(shí)如果護(hù)士服務(wù)意識(shí)差，不能體諒和理解患者的病痛和心情，容易引發(fā)患者及家屬的不滿情緒[8]。受訪者B：“我是慢性病，看病花了很多錢，護(hù)士每天催我交錢，我心理煩就摔了護(hù)士臺(tái)的花盆！”受訪者E:“我的病一直不好，花了很多錢，晚上睡不著，到護(hù)士臺(tái)的空凳子上坐坐，想透透氣，護(hù)士不讓坐，還正眼不看我一眼，我就被點(diǎn)爆了。要是她好好說，我也不會(huì)摔東西?！?/p>

2.4 主題4：施暴者的知識(shí)缺乏

知識(shí)是戰(zhàn)勝疾病的基礎(chǔ)，患者及家屬來到醫(yī)院的目的除了解決疾病帶來的軀體病痛，更希望獲取疾病預(yù)防、預(yù)后等盡可能多的相關(guān)信息。受訪者B說：“我問醫(yī)生回去要注意什么，醫(yī)生讓我問護(hù)士，護(hù)士給我一張紙，我讓醫(yī)生給我說得清楚一些，他說沒空……?！被ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療時(shí)代的到來，年紀(jì)大的患者及家屬不能適應(yīng)飛速發(fā)展的社會(huì)。在訪談中發(fā)現(xiàn)，有5名施暴者年齡在50歲以上，這些人平時(shí)不接觸網(wǎng)絡(luò)，更不知道該如何運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)掛號(hào)、付費(fèi)及查詢結(jié)果。受訪者D說：“現(xiàn)在看病，到醫(yī)院都是機(jī)器，醫(yī)院讓我們網(wǎng)上掛號(hào)，我們又不懂(網(wǎng)絡(luò))，眼睛也看不到，也沒有人教我們?！?受訪者H說：“以前看病，我可以早點(diǎn)來，現(xiàn)在醫(yī)院都是機(jī)器(自助機(jī))，更難！”。尤其是農(nóng)村患者和家屬，就更加渴望能在看病的過程中得到幫助。受訪者E說：“我是農(nóng)村來的，普通話不會(huì)講，到了醫(yī)院都是機(jī)器……”。

3 討論

3.1 施暴者負(fù)性體驗(yàn)多

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院施暴者在事發(fā)前和事發(fā)后均不希望自己是施暴者。事發(fā)前，疾病帶給患者及家屬緊張的心理感受和疲憊的生理體驗(yàn)，其承受著巨大壓力，希望醫(yī)院能解決困難，幫助其渡過難關(guān)。事發(fā)后施暴者清楚知道醫(yī)院暴力的結(jié)果是兩敗俱傷，暴力導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在救治患者的過程中顧慮重重，醫(yī)患雙方信任度降低，有效溝通減少，可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量下降。多數(shù)受訪者表示，施暴后產(chǎn)生的負(fù)性情緒對(duì)其生活和工作的影響會(huì)持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間。其中1位受訪者談到因?yàn)楸┝κ录?，患者被迫更換醫(yī)院；1位施暴者(為患者家屬)因?yàn)楸┝κ录?，選擇不到醫(yī)院陪護(hù)患者。只有1個(gè)受訪者的體驗(yàn)是積極的，認(rèn)為暴力事件后醫(yī)患雙方增進(jìn)了解，彼此理解對(duì)方的處境和苦衷，在后期的治療和護(hù)理中配合默契，疾病恢復(fù)后還經(jīng)常去病房看望醫(yī)護(hù)人員。

3.2 減少醫(yī)院暴力事件的對(duì)策

3.2.1明確醫(yī)院定位及社會(huì)角色

首先醫(yī)療機(jī)構(gòu)要撕下自己“神秘”的面紗，打造“陽光醫(yī)院”。利用國內(nèi)外已有的信息數(shù)據(jù)系統(tǒng)，在保護(hù)員工和患者隱私的前提下，以多元化、標(biāo)準(zhǔn)化的方式公布醫(yī)院信息，從而解決醫(yī)患間信息不對(duì)稱的難題，增進(jìn)普通民眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的信任度。信任度是醫(yī)患關(guān)系的重要內(nèi)容，更是患者及家屬授權(quán)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理行為的先決條件，較高的信任度有助于患者康復(fù)，提升信任感和滿意度[9]。其次，醫(yī)護(hù)人員要正視自己是人不是神，認(rèn)識(shí)到自己能力有限，學(xué)會(huì)放低自己的社會(huì)角色，將這種現(xiàn)實(shí)告知患者[10]，獲得患者的理解，降低患者的治愈期望值，減少暴力行為。

3.2.2優(yōu)化就醫(yī)流程

醫(yī)院內(nèi)部科室配合不協(xié)調(diào)，門診、住院就診程序復(fù)雜等都會(huì)影響醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，引起患者及家屬的不滿情緒，產(chǎn)生暴力行為[11]。英國某醫(yī)院優(yōu)化看病流程，對(duì)就診患者依病情輕重簡(jiǎn)單分類，病重者優(yōu)先診治，病輕者由專科護(hù)士處理即可離院，醫(yī)院暴力下降近50%，75%的家屬表示“這樣的流程設(shè)計(jì)讓他們感覺不像以前等候時(shí)那么沮喪了”[12]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，堅(jiān)持“以人為本”的原則，遵循“最多跑一次”的服務(wù)理念，提倡“信息跑”代替“患者跑”，優(yōu)化患者就醫(yī)流程，打破就醫(yī)壁壘，提升就醫(yī)體驗(yàn)。首先，建立醫(yī)院內(nèi)部工作平臺(tái)，促進(jìn)各部門間的有效交流；倡導(dǎo)首診負(fù)責(zé)制，患者及家屬的“外部跑”轉(zhuǎn)化到醫(yī)院“內(nèi)部跑”。其次，減少因管理不當(dāng)或流程不明確而引發(fā)的醫(yī)院暴力事件，簡(jiǎn)化流程，方便患者。門診實(shí)行多渠道掛號(hào)、多模式付費(fèi)、就診進(jìn)度提醒，降低患者就診等待期間的焦慮感；住院實(shí)行一站式管理，全院病區(qū)統(tǒng)一調(diào)配，以保障醫(yī)療資源的使用合理化、最大化，減輕患者“看病難”的焦慮。

3.2.3為患者及家屬提供支持

關(guān)注患者心身健康的同時(shí)關(guān)注其家屬的情緒狀態(tài)，對(duì)有不良情緒的患者及其家屬及時(shí)采取針對(duì)性的干預(yù)措施，與其進(jìn)行情感交流，交流過程中加入敘事醫(yī)學(xué)，有助于醫(yī)患間構(gòu)建移情、反射、職業(yè)和信任的關(guān)系模型[13]。醫(yī)護(hù)人員在傾聽患者及家屬敘述的同時(shí)，學(xué)會(huì)反思自己行為對(duì)患者的影響，學(xué)會(huì)傳達(dá)自己很在乎其痛苦，并有能力也愿意去幫助，從而緩解其消極情緒。開展病患同伴互助活動(dòng)，組織病友會(huì)、患教會(huì)，運(yùn)用微信群、飛信群等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，為患者及家屬提供交流經(jīng)驗(yàn)、分享積極的情感和解決問題的平臺(tái)，從而減輕其情感壓力。另一方面，我國社會(huì)支持系統(tǒng)尚未完善，缺乏規(guī)范專業(yè)的社工團(tuán)體，醫(yī)院可以組織年輕醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任志愿者，幫助患者及家屬熟悉醫(yī)院環(huán)境和就醫(yī)流程；或者吸引社會(huì)人士，進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)后，作為醫(yī)院社工，在患者及家屬就醫(yī)過程中進(jìn)行答疑解惑，安撫患者焦慮的情緒。

3.3 本研究的局限性

本研究只從施暴者的角度開展調(diào)查，未從社會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員等多維度、多視角綜合探究醫(yī)院暴力的成因。但是本研究為探索性研究，初步剖析了施暴者實(shí)施暴力的原因，后續(xù)研究應(yīng)該著重從多角度綜合分析暴力成因，以豐富研究?jī)?nèi)容，為暴力防范提高理論依據(jù)。