魯 娟，項(xiàng) 蒙，陳欣欣，金海霞，陳文意，賈 曼

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江溫州 325000

Child Life即兒童醫(yī)療輔導(dǎo)，是由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并認(rèn)證的兒童醫(yī)療輔導(dǎo)師為就醫(yī)的嬰兒、兒童、青少年和家庭提供以循證為基礎(chǔ)的發(fā)展性干預(yù)措施，幫助患兒及家長(zhǎng)應(yīng)對(duì)因疾病和治療所帶來(lái)的的壓力[1]。Child Life是非盈利性組織，其工作主要關(guān)注于患兒住院期間及其他治療、護(hù)理經(jīng)歷所伴隨的心理社會(huì)問(wèn)題，應(yīng)用治療游戲、學(xué)習(xí)游戲、感覺(jué)表達(dá)等方法，提高患兒對(duì)壓力性環(huán)境的調(diào)適能力，降低其焦慮水平，促進(jìn)患兒的心理健康和發(fā)育[2]。兒童骨科病房收治的患兒存在年齡較小、理解力不足、忍痛能力差、可溝通性較低等問(wèn)題，給臨床護(hù)理工作帶來(lái)了一定困擾[3]。傳統(tǒng)兒童病房的健康教育方式以針對(duì)家長(zhǎng)說(shuō)教或院內(nèi)宣傳欄為主，難以引起患兒和家長(zhǎng)的重視，使得效果不盡理想；加之患兒家長(zhǎng)年齡差異、教育水平不同等原因，使得兒童骨科病房健康教育的難度進(jìn)一步加大[4]。尋求合理高效的健康教育方式已成為我國(guó)兒童病房面臨的主要問(wèn)題。2017年11月，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒童骨科病房正式引用人文關(guān)懷組織——Chlid Life醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的應(yīng)用，在患兒及家長(zhǎng)的疾病掌握率和治療依從性方面都有顯著的提高，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方法

1.1 Child Life前期準(zhǔn)備

首先成立科室Child Life小組，小組成員共9名，包括7名護(hù)士和2名醫(yī)生，其中護(hù)士長(zhǎng)為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)具體的活動(dòng)管理與人員分工。在科室設(shè)立一個(gè)專門的Child Life游戲室，進(jìn)行童趣裝扮，購(gòu)買兒童桌椅，Child Life組員認(rèn)真討論并確定購(gòu)買有治療性游戲效果的兒童仿真醫(yī)藥工具箱、醫(yī)用儀器仿真玩具、兒童打針套餐等，定制術(shù)前宣教支具娃娃，征集最佳的娃娃彩繪漫畫(huà)設(shè)計(jì)，繪制飛行棋盤。進(jìn)行為期3個(gè)月的準(zhǔn)備后開(kāi)始對(duì)新收治患兒應(yīng)用醫(yī)療輔導(dǎo)服務(wù)(child life services)的醫(yī)療方式進(jìn)行健康宣教，實(shí)施前由護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)前期環(huán)境、物品準(zhǔn)備和相關(guān)人員培訓(xùn)。

1.2 Child Life的游戲內(nèi)容

1.2.1角色轉(zhuǎn)換

Child Life組員和患兒進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換。患兒身著兒童醫(yī)生或護(hù)士服裝，用各種醫(yī)用玩具與Child Life 組員一起進(jìn)行相互體檢、打針、手術(shù)的模擬游戲。Child Life組員會(huì)對(duì)患兒及家長(zhǎng)講解住院期間可能遇到的治療操作。在游戲的過(guò)程中，患兒能輕松愉悅地了解住院過(guò)程中可能會(huì)接觸到的一些醫(yī)療操作和用具，醫(yī)療用具如去除針芯的靜脈留置針、膠布、敷貼、監(jiān)護(hù)儀、血壓計(jì)袖帶、聽(tīng)診器等，醫(yī)療操作如測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，靜脈置管或采血等，患兒可以在Child Life組員或醫(yī)用儀器玩具模型身上模擬操作，使患兒對(duì)醫(yī)護(hù)人員真正的治療操作有初步的感官認(rèn)識(shí)，減少焦慮感，也能讓家長(zhǎng)更放松。

1.2.2支具娃娃宣教

支具娃娃即為因“骨折”佩戴各種支具的術(shù)前宣教娃娃，穿有特制的迷你版手術(shù)衣和手術(shù)帽，配有病員手腕帶，“骨折”部位有支具固定，并且配帶了一張術(shù)中所需要的X線片。在患兒做手術(shù)之前，Child Life 組員用支具娃娃進(jìn)行術(shù)前常規(guī)宣教，告知家長(zhǎng)患兒去手術(shù)室需要攜帶的物品和規(guī)范著裝。宣教結(jié)束后發(fā)給患兒一張根據(jù)支具娃娃的形象特征繪制的黑白漫畫(huà)，讓家長(zhǎng)和患兒一起完成漫畫(huà)涂色。這種寓教于樂(lè)的術(shù)前宣教方式比傳統(tǒng)的口頭宣教更能讓患兒及家屬接受，以確保孩子在一個(gè)相對(duì)輕松的心理狀態(tài)下接受手術(shù)。

1.2.3飛行棋游戲

繪制飛行棋盤，棋盤包含入口、出口等9步。入口(起點(diǎn))即為入院，出口(終點(diǎn))即為出院，9步分別為交住院費(fèi)、到護(hù)士站認(rèn)識(shí)責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生、術(shù)前檢查、疾病知識(shí)宣教、手術(shù)、術(shù)后飲食、功能鍛煉、出院注意事項(xiàng)、護(hù)士站結(jié)賬出院，各步驟按兒童語(yǔ)言文字配合圖片介紹。可以多名患兒之間或者患兒與家長(zhǎng)之間通過(guò)扔骰子，完成誰(shuí)先到達(dá)終點(diǎn)的游戲方式。骰子設(shè)計(jì)為1、2、3點(diǎn)，其余3面沒(méi)有點(diǎn)，避免游戲過(guò)快完成。最先到達(dá)終點(diǎn)的患兒可得到精心準(zhǔn)備的小獎(jiǎng)品。Child Life 組員與患兒及家長(zhǎng)一起參與游戲，家長(zhǎng)能更好地知曉住院的各種流程，為住院、手術(shù)、各種檢查和功能鍛煉及出院后的復(fù)查時(shí)間做好心理準(zhǔn)備。

1.2.4情景再現(xiàn)

Child Life 組員帶患兒和家長(zhǎng)至模擬床單位，模擬病床床頭放置護(hù)理等級(jí)卡片、飲食卡片及各種高?？ㄆ?，責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生卡片，告知不可以隨意取下；告知模擬病床的安全使用方法，特別是護(hù)欄、床剎必須在安全的狀態(tài)，不可在病床上做蹦、跳的危險(xiǎn)動(dòng)作。

1.3 Child Life的實(shí)施方法

Child Life游戲室按游戲內(nèi)容分4個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域配備一名游戲室志愿者。對(duì)新入院的患兒，Child Life 組員向家長(zhǎng)及患兒介紹科室游戲室，對(duì)所有能下地行走或者病情允許能抱入的患兒開(kāi)放，自愿參加。家長(zhǎng)陪患兒進(jìn)入游戲室后，Child Life 組員根據(jù)患兒入院時(shí)間階段指引到合適的游戲區(qū)域，對(duì)入院2 d內(nèi)患兒進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換和情景再現(xiàn)游戲，對(duì)術(shù)前24 h內(nèi)的患兒進(jìn)行支具娃娃宣教，對(duì)術(shù)后1 d患兒進(jìn)行飛行棋游戲，讓患兒4個(gè)游戲區(qū)域都能體驗(yàn)。每個(gè)區(qū)域內(nèi)患兒人數(shù)限制3位。對(duì)下肢骨折或是行動(dòng)不便的患兒，Child Life 組員帶支具娃娃到床邊進(jìn)行術(shù)前宣教及漫畫(huà)彩繪，可進(jìn)行飛行棋盤游戲，也可帶游戲室內(nèi)的醫(yī)用玩具到患兒床旁進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換和情景再現(xiàn)游戲。每個(gè)游戲時(shí)間控制在15 min，以不影響患兒治療及休息為主。Chlid Life游戲室開(kāi)放時(shí)間為每周一到五的18:00-19:00。每例患兒及家長(zhǎng)均預(yù)先用免洗速干消毒液消毒雙手，待干后進(jìn)入游戲室。游戲結(jié)束后所有玩具必須放回游戲室，進(jìn)行紫外線消毒，備第2天使用。飛行棋盤予塑封，方便消毒后重復(fù)利用。對(duì)已有創(chuàng)口感染或者體溫大于38℃的患兒，提前告知家長(zhǎng)和患兒暫勿入內(nèi)，避免交叉感染。所有游戲均在患兒家長(zhǎng)陪同下和Child Life 組員及游戲室志愿者一起完成。

2 效果評(píng)價(jià)及結(jié)果

2.1 臨床資料

選取2018年2月至5月(實(shí)施Chlid Life醫(yī)療模式)的100例住院患兒的臨床資料，男52例，女48例；年齡1～7歲，平均(3.6±3.8)歲；髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良10例，先天性馬蹄內(nèi)翻足4例，先天性畸形斜頸3例，骨軟骨瘤8例，脛腓骨骨折10例，肱骨髁上骨折35例，橈骨骨折9例，手外傷10例，股骨干骨折11例。選取2017年11月至2018年1月(Chlid Life醫(yī)療模式實(shí)施前)的100例住院患兒進(jìn)行對(duì)照，男55例,女45例；年齡1～8歲，平均(6.8±2.2)歲；肱骨髁上骨折42例，先天性馬蹄內(nèi)翻足8例，先天性斜頸6例，手外傷14例，股骨干骨折15例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良15例。Chlid Life醫(yī)療模式實(shí)施前后患兒在性別、年齡和病情等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察Chlid Life醫(yī)療模式實(shí)施前后家長(zhǎng)的健康知識(shí)掌握情況和患兒治療依從性。健康知識(shí)掌握情況以調(diào)查問(wèn)卷的方式，從疾病知識(shí)知曉率、健康飲食知曉率、功能鍛煉掌握率、復(fù)查時(shí)間知曉率等方面，綜合考察患兒家長(zhǎng)健康知識(shí)掌握情況，問(wèn)卷量表Cronbach’sα系數(shù)為0.56～0.72?；純褐委熞缽男圆捎米孕性O(shè)計(jì)的骨科患兒治療依從性量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表內(nèi)容包括輸液治療依從性、功能鍛煉依從性、飲食依從性、規(guī)范用藥依從性，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.76～0.84。

2.3 結(jié)果

2.3.1Chlid Life醫(yī)療模式實(shí)施前后患兒家長(zhǎng)健康知識(shí)掌握情況比較

實(shí)施Chlid Life醫(yī)療護(hù)理模式的家長(zhǎng)各項(xiàng)健康知識(shí)掌握率均高于實(shí)施前，見(jiàn)表1。

表1 Chlid Life醫(yī)療模式實(shí)施前后患兒家長(zhǎng)各項(xiàng)健康知識(shí)掌握情況比較 例(%)

2.3.2Chlid Life醫(yī)療模式實(shí)施前后患兒治療依從性比較

實(shí)施Chlid Life醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式的患兒治療依從性均顯著高于實(shí)施前(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 Chlid Life醫(yī)療模式實(shí)施前后患兒治療依從性比較 例(%)

3 討 論

3.1 Child Life醫(yī)療模式的實(shí)施能提高患兒家長(zhǎng)的健康知識(shí)掌握率

近年來(lái)由于兒童骨科護(hù)理工作所引起的護(hù)患糾紛嚴(yán)重地影響了和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建進(jìn)程[5]。兒童就醫(yī)會(huì)因?qū)Νh(huán)境及醫(yī)療服務(wù)人員的陌生而產(chǎn)生焦慮，疾病、檢查、創(chuàng)傷性操作及手術(shù)等一系列醫(yī)療體驗(yàn)會(huì)給患兒帶來(lái)不同程度的消極情緒反應(yīng)，如恐懼、焦慮等，這些體驗(yàn)會(huì)降低患兒的配合程度，威脅患兒的心理健康，甚至給患兒造成心理創(chuàng)傷[6]。Child Life強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷，其工作主要關(guān)注于患兒住院期間及其他治療護(hù)理經(jīng)歷所伴隨的心理社會(huì)問(wèn)題，應(yīng)用治療性游戲、感覺(jué)表達(dá)等方法，提高患兒對(duì)壓力性環(huán)境的調(diào)適能力，降低其焦慮水平，促進(jìn)患兒的心理健康和發(fā)育[2]。醫(yī)院管理者通過(guò)應(yīng)用Child Life新理念醫(yī)療服務(wù)模式，對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行人性化管理，寓教于樂(lè)，創(chuàng)建Child Life游戲室，通過(guò)4個(gè)主題游戲，讓患兒及家長(zhǎng)了解即將發(fā)生在自己身上的事情，在心理上提前做好準(zhǔn)備，提高了患兒對(duì)之后壓力性事件的應(yīng)對(duì)能力。飛行棋的游戲把疾病知識(shí)、手術(shù)、術(shù)后飲食、功能鍛煉、出院注意事項(xiàng)等宣教內(nèi)容融入到游戲過(guò)程中。本研究結(jié)果顯示，Chlid Life醫(yī)療模式實(shí)施后患兒家長(zhǎng)的健康知識(shí)掌握率高于實(shí)施前。Child Life 組員與患兒及家長(zhǎng)一起參與飛行棋游戲使家長(zhǎng)能更好地知曉住院的各種流程，能更好的掌握疾病知識(shí)知、健康飲食、功能鍛煉及復(fù)查時(shí)間。

3.2 Child Life醫(yī)療模式的實(shí)施能提高患兒的治療依從性

游戲是兒童應(yīng)對(duì)挫折、失敗和痛苦的最自然的釋放壓力的方式。游戲除了促進(jìn)不同年齡階段兒童的正常心理發(fā)育外，還能矯正各年齡段兒童的行為，對(duì)焦慮以及難以應(yīng)對(duì)壓力性環(huán)境的兒童具有明顯降低焦慮水平，促進(jìn)適應(yīng)能力的積極意義[7]。Child life醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式的主要工作方法就是游戲。本研究通過(guò)建立兒童專門游戲室，設(shè)計(jì)角色轉(zhuǎn)換、支具娃娃宣教、飛行棋游戲、情景再現(xiàn)4個(gè)主要游戲，不僅可分散患兒注意力，更能幫助其克服治療所帶來(lái)的精神恐懼。Child life醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式為住院、手術(shù)、各種檢查和操作患兒進(jìn)行心理準(zhǔn)備。所有游戲由患兒和家長(zhǎng)一起參與，可以促進(jìn)家庭對(duì)患兒疾病和治療措施的應(yīng)對(duì)方式，能幫助父母了解患兒對(duì)治療的反應(yīng)，并通過(guò)與父母分享安撫治療中患兒的策略，緩解患兒焦慮。本研究結(jié)果顯示，Child life醫(yī)療模式的建立，不僅能提高患兒及家長(zhǎng)滿意度，也可以提高家長(zhǎng)對(duì)疾病知識(shí)掌握率和患兒對(duì)輸液、功能鍛煉、飲食及規(guī)范用藥的治療依從性。