龔芝萍，楊 靜，那貴雅，李磊磊，李 斌，張華芳

浙江大學醫(yī)學院附屬第四醫(yī)院，浙江義烏 322000

手術部位感染是常見的醫(yī)院感染之一，可導致患者病死率、再入院率增加，以及住院時間延長，嚴重威脅患者生命安全，給患者的生理、心理均帶來巨大的痛苦，也增加了患者的經(jīng)濟負擔[1-2]。在污染手術和植入手術中常規(guī)預防性使用抗菌藥物已成為預防外科手術部位感染的最大突破。準確掌握抗菌藥物的使用時機，可明顯降低手術部位的感染率，減少術后并發(fā)癥，改善患者預后[3]。WHO、美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥劑師協(xié)會等發(fā)布的指南均建議在切開皮膚前1 h內(nèi)給藥[4-5]。我國《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》明確規(guī)定術前抗菌藥物靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內(nèi)給藥。但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)使用時機合格率較低，存在嚴重的執(zhí)行不到位現(xiàn)象，需要進一步改進[6]。醫(yī)護聯(lián)動模式是一種新型醫(yī)護工作模式，強調(diào)醫(yī)護雙方共同參與、共同合作，資源配置得到最合理優(yōu)化，及時通暢地溝通，可有效提高醫(yī)護雙方的工作效率，對保障術前預防性抗菌藥物的使用時機起到一定作用。本研究采取醫(yī)護聯(lián)動模式對術前預防性抗菌藥物使用時機進行干預，并觀察其應用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標準：根據(jù)抗菌藥物管理指導原則需開具術前抗菌藥物醫(yī)囑的擇期手術患者。排除標準：急診手術及術前已明確有感染者。選取2017年1月至6月符合納入標準的1 126例手術患者為對照組，2018年1月至6月的1 137例手術患者為觀察組。對照組：男652例，女474例；年齡20～82歲，平均(60.84±8.76)歲；手術時間1.2～6.5 h，平均(2.35±4.56) h；術中出血量20～500 ml，平均(150.00±7.22) ml；麻醉方式,全麻785例，硬膜外神經(jīng)阻滯341例。觀察組：男655例，女482例，年齡19～80歲，平均(61.56±8.99)歲；手術時間1.0～6.2 h，平均(2.55±5.54) h；術中出血量20～550 ml，平均(155.00±6.58 ) ml；麻醉方式,全麻792例，硬膜外神經(jīng)阻滯345例。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1對照組

執(zhí)行常規(guī)流程。術前抗菌藥物由病房護士準備，隨手術患者一起帶到術前準備室。術前準備室護士核對并配好抗菌藥物掛于患者床頭，巡回護士在手術室準備就緒后到術前準備室接手術患者，在離開術前準備室時執(zhí)行抗菌藥物給藥。要求預防性抗菌藥物在切開皮膚或者黏膜前使用完畢，同時避免與麻醉藥物一起使用。

1.2.2觀察組

基于醫(yī)護聯(lián)動模式進行流程改造、規(guī)范醫(yī)護操作、加強醫(yī)護間有效溝通以及增加執(zhí)行前對切開皮膚時機的評估。

1.2.2.1 成立質(zhì)量改進小組

由質(zhì)量改進小組開啟醫(yī)護聯(lián)動模式。質(zhì)量改進小組核心成員7人。人員與分工：術前準備室護士1人，負責質(zhì)量改進計劃、臨床資料收集，每月進行資料匯總；手術室護士長擔任協(xié)調(diào)員，監(jiān)控上個月的改進效果，每月進行資料分析，提出下一步的改進措施；院感科1人，負責手術切口感染的資料收集、反饋及督促項目執(zhí)行；信息科1人，負責流程的信息化改進；藥劑科1人，負責藥物按規(guī)范流程發(fā)放；醫(yī)務部、護理部各1人，負責相關部門間協(xié)調(diào)，規(guī)范醫(yī)護操作及督查執(zhí)行效果。全體手術室醫(yī)護人員共同參與項目改進。

1.2.2.2 查找抗菌藥物使用時機不合格的原因

由質(zhì)量改進小組成員共同分析術前抗菌藥物使用情況，了解不合格的原因，針對性制定改進計劃，每月進行改進成效追蹤及改進效果評價，進一步調(diào)整改進計劃。

1.2.2.3 醫(yī)護聯(lián)動按時使用抗菌藥物

由醫(yī)務部發(fā)起聯(lián)動，各外科醫(yī)生、護士利用晨間學習、科會等時間學習抗菌藥物的知識，強調(diào)預防性抗菌藥物使用時機的重要性，明確預防性抗菌藥物靜脈輸注時機應在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內(nèi)，輸注完畢后開始手術。規(guī)范抗菌藥物運送、使用的流程：手術醫(yī)生在術前1 d開具預防性抗菌藥物醫(yī)囑并選擇去向為手術室；病房護士錄入皮試結果；藥房發(fā)藥至手術室；術前準備室護士核對、接收、儲存；手術當日患者到達術前準備室時，術前準備室護士再次核對術前抗菌藥物后進行配置，并掛于患者床頭；手術間準備好后，巡回護士和麻醉醫(yī)生一起至術前準備室接手術患者，巡回護士及時有效的與麻醉醫(yī)生溝通，了解麻醉穿刺等操作的完成時間，協(xié)商確定術前抗菌藥物的給藥時間，避免與麻醉藥物發(fā)生沖突。醫(yī)務部明確首臺切開皮膚時間為上午8:30，對醫(yī)生到達手術室時間進行不定期抽查，巡回護士及時與手術醫(yī)生取得聯(lián)系，以確保能準時開臺。醫(yī)護組隊聯(lián)合學習體位安置規(guī)范，明確體位安置的時間并對醫(yī)護組合進行考核；對接臺的手術患者，根據(jù)上一臺手術進展情況，醫(yī)護共同評估接患者時間，提前通知病房護士做好術前準備。質(zhì)量改進小組利用監(jiān)查表單對干預措施和操作流程定期檢查督促反饋，及時評價干預措施實施效果。

1.3 評價指標及方法

1.3.1抗菌藥物使用時機的合格率

在手術切開皮膚前0.5～1 h執(zhí)行使用抗菌藥物并在手術開始前輸注完畢為合格，小于0.5 h或大于1 h使用(不包括輸注有特殊要求的藥物)均為不合格?？咕幬锸褂脮r機合格率=(每月合格使用術前抗菌藥物的手術例數(shù)/每月使用術前抗菌藥物的總手術例數(shù))×100%，目標值確定為90%。數(shù)據(jù)由術前準備室護士每月從醫(yī)院信息系統(tǒng)導出并核對匯總，由質(zhì)量改進小組成員在每月5日前對上月的匯總結果進行評價。

1.3.2手術切口感染率

符合中華醫(yī)院感染專業(yè)委員會制定的我國醫(yī)院感染標準中手術部位感染標準，手術切口感染包括淺表切口感染、深部切口感染和器官(腔隙)感染[7]。手術切口感染率=(每月使用術前抗菌藥物發(fā)生切口感染的例數(shù)/每月使用術前抗菌藥物的總手術例數(shù))×100%。由手術室院感護士每月5日前從醫(yī)院信息系統(tǒng)中導出上月呈報數(shù)據(jù)并核對整理，對數(shù)據(jù)結果進行評價。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。率的比較采用卡方檢驗，當理論頻數(shù)小于5時，采用Fisher確切概率檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前預防性抗菌藥物使用時機分布情況和合格率比較

兩組患者術前抗菌藥物使用時機合格率比較，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 術前預防性抗菌藥物執(zhí)行時機分布和合格率比較

2.2 兩組患者手術切口感染率比較

采用Fisher確切概率檢驗比較兩組患者手術切口感染率，經(jīng)統(tǒng)計，P=0.011，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組患者手術切口感染率比較

3 討論

3.1 醫(yī)護聯(lián)動模式能提高術前預防性抗菌藥物使用時機的合格率

把握預防性抗菌藥物的使用時機，涉及多個方面。醫(yī)護聯(lián)動共同學習，提高對抗菌藥物使用時機重要性的認識，這是提高抗菌藥物使用時機合格率的基本保障。藥物運送流程的改進，直接從藥房發(fā)送至手術室，減少了先到病房，再由病房隨患者到手術室的周轉過程，簡化了運送流程，能確?？咕幬锛皶r、準確的送達，也使醫(yī)護溝通更加便捷。同時，在醫(yī)護聯(lián)動管理過程中規(guī)范醫(yī)護的操作流程，增加了每項操作的時間節(jié)點。此外，加強醫(yī)護間的有效溝通，提高了醫(yī)護人員評估抗菌藥物使用時機的準確性和預防性抗菌藥物使用時機的合格率。本研究顯示，運用醫(yī)護聯(lián)動模式后，術前預防性抗菌藥物使用時機合格率從66.70%提高到91.64%。

3.2 醫(yī)護聯(lián)動模式能降低手術切口的感染率

術前預防性使用抗菌藥物對預防手術后感染的發(fā)生起著重要的作用。我國《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》明確規(guī)定了術前抗菌素靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內(nèi)給藥。原因可能是在切開皮膚的數(shù)分鐘內(nèi)，血液和組織中需要有較高濃度的抗生素才能防止細菌在手術創(chuàng)面上種植，而在手術開始后再進行預防性用藥達不到預防的目的。術前大于1 h或者小于0.5 h給藥，藥物代謝分解，不能有效覆蓋整個手術過程，容易發(fā)生手術部位感染。運用醫(yī)護聯(lián)動模式，保障了術前預防性抗菌藥物的使用時機，隨著使用時機合格率的提高，手術切口感染率則相應下降。本研究顯示，通過醫(yī)護聯(lián)動模式對預防性抗菌藥物使用時機進行干預，手術切口感染率由0.80%下降至0.09%。當然，抗菌藥物的使用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的手術操作，也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施。另外，如能根據(jù)手術部位感染病原菌的情況選擇合適的抗菌藥物可更好地預防手術部位感染的發(fā)生。