牟童 張華 張宇婧

摘要： 目的：通過深入訪談，了解對于醫(yī)生、護士及產(chǎn)婦家庭對于產(chǎn)科領(lǐng)域推廣共享決策醫(yī)療模式的認知。 方法：以質(zhì)性研究中現(xiàn)象學方法為指導，選取2019年5月至六月在南京一家縣級醫(yī)院和一家省級三甲醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生共4人，護士共6人，新產(chǎn)婦共4人;待資料收集完畢，運用Claizzi現(xiàn)象學七步分析法對內(nèi)容進行整理分析，提煉主題。 結(jié)果：通過訪談將結(jié)果轉(zhuǎn)錄稿提煉出三個主題，分別為支持，否認，和觀望質(zhì)疑。 結(jié)論：由于患者的文化認知水平，醫(yī)護人員本身的文化認知水平，在產(chǎn)科真正推廣共享決策還有一些阻礙，醫(yī)護與產(chǎn)婦家庭應(yīng)當戮力同心，共同努力促進共享決策模式在中國的推廣。

關(guān)鍵詞：共享決策;產(chǎn)科護理;以人為本

【中圖分類號】R246.3?????? ?????? ?????? 【文獻標識碼】A ?????? ?????? ?????? 【文章編號】2107-2306（2020）01-150-02

從上世紀80年代以來，隨著西方病人主動參與疾病決策過程的呼聲越來越高，病人在決策過程中的意見愈發(fā)值得考慮。我國從上世紀開始，也逐漸將病人的意見和感受作為評價醫(yī)護治療效果的一個重要參照。但是就目前而言，涉及到產(chǎn)科領(lǐng)域的研究依舊不足。為了研究產(chǎn)科領(lǐng)域推廣共享決策模式過程中遇到的阻礙，了解從醫(yī)者，護士和產(chǎn)婦家庭三者的內(nèi)心感受，指導提出相關(guān)的改進措施，筆者采取現(xiàn)象研究學的方式，對三方進行質(zhì)性訪談，研究如下。

1.對象與方法

1.1研究對象 根據(jù)產(chǎn)婦的年齡、學歷、家庭狀況，采用目的性抽樣的方法，選取2018年4月10日-4月20日在南京某家省級三甲醫(yī)院因臨產(chǎn)就診的孕產(chǎn)婦2人進行預訪談，同樣的方法，研究人員隨機抽取了江蘇省南京市的一家縣級醫(yī)院，用訪談的形式隨機采訪科室里的醫(yī)生共4人，護士共6人，新產(chǎn)婦共4人，分別編號（醫(yī)生1-4;護士1-6;產(chǎn)婦1-4）。醫(yī)護人員部分：納入標準：（1）取得國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證或國家執(zhí)業(yè)護士資格證，且在產(chǎn)科從事臨床工作的醫(yī)生或護士;（2）自愿參加本項調(diào)查研究;（3）有基本的閱讀能力和理解能力，英語水平能力。排除標準：（1）排除進修、實習生;（2）經(jīng)調(diào)查者解釋，表示拒絕合作者。產(chǎn)婦部分：納入標準：（1）處于圍產(chǎn)期的孕產(chǎn)婦;（2）年齡≥20周歲;（3）有基本的閱讀和理解能力，視、聽力基本正常，精神正常;（4）同意自愿參加研究。排除標準：（1）本次妊娠因各種原因需要引產(chǎn)而終止妊娠的孕產(chǎn)婦;（2）有嚴重的視聽障礙或認知障礙，可能影響對問題的正?；卮鹫?（3）既往有精神病史;（4）經(jīng)調(diào)查者解釋，表示拒絕合作者。

1.2研究工具

1.2.1 基本情況調(diào)查表 分別為醫(yī)護人員的從業(yè)年限、學歷、職稱;孕產(chǎn)婦的年齡，懷孕史，生產(chǎn)史，戶籍，家庭情況等

1.2.2 訪談提綱 初擬訪談提綱，經(jīng)過2名產(chǎn)科副主任醫(yī)師，1名心理學專家修訂和2例非樣本先去測試，形成正式訪談提綱。訪談時均采用開放式提問，必要時使用追問、重復、反問等方式確認信息。提綱主要問題有：（1）在訪談開始前是否有聽說過共享決策的醫(yī)療模式？如果有描述一下自己所理解的共享決策醫(yī)療模式（2）在以往就醫(yī)或者診療過程中，與醫(yī)護人員信息交流是以什么樣的方式？（3）在就醫(yī)診療過程中，參與整個決策的過程有哪些人，分別起到什么樣的作用？（4）如果有機會跟醫(yī)護人員表達訴求，會考慮哪些方面的訴求？（5）是否滿意現(xiàn)在的醫(yī)療模式，如果有需要改進的可能會提出怎樣的建議？引導研究對象對話題進行進一步闡述。

1.3研究方法 本研究以半結(jié)構(gòu)式深入訪談的方式收集資料。考慮到醫(yī)護人員及孕產(chǎn)婦午休等情況，選擇在下午在醫(yī)生值班室、護士值班室、單人間病房、護士長辦公室等私密性較好的地方進行談話。征求被調(diào)查者同意后，整個訪談過程采用全程錄音的形式。待研究信息收集完畢后，停止資料的收集。同時研究者對于研究對象的表情、語調(diào)、肢體語言等進行相應(yīng)的記錄，以獲得更為準確的信息。訪談時間20～30分鐘。

1.4資料分析 訪談結(jié)束后于24小時內(nèi)對于訪談信息進行逐字逐句的轉(zhuǎn)錄成文本格式，并結(jié)合非語言表達，形成轉(zhuǎn)錄稿。本研究以Claizzi現(xiàn)象學七步分析法對內(nèi)容進行整理分析，對收集的資料進行存儲、編碼、檢索以及非質(zhì)性分析，提取有意義的陳述;將主題關(guān)聯(lián)到研究對象的完整敘述，寫出詳細描述，描述個案的真實體驗。

2 結(jié)果

根據(jù)Bieber等【1】根和Murray等【2】的調(diào)查研究，據(jù)轉(zhuǎn)錄稿，不同的身份對于是否要進行共同決策的醫(yī)療模式都有自己的意見。

2.1醫(yī)生部分

醫(yī)生方面對于共享決策的態(tài)度分為兩種類型，一種是支持，一種是質(zhì)疑。這兩種態(tài)度有時候也不是完全獨立割裂，而是在部分方面互相認同的。部分醫(yī)生認為在現(xiàn)在的工作中已經(jīng)能充分實現(xiàn)共享決策，例如在情況允許的情況下讓產(chǎn)婦自己選擇是否要順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)，包括剖腹產(chǎn)的方式。但是由于專業(yè)性的考慮，醫(yī)生方面普遍認為醫(yī)生更適合做最終決定的，這是出于對他們的“最佳利益”【3】考慮，而產(chǎn)婦方面，護士方面，家屬方面的意見只是作為參考。

2.2護士部分

在采訪過程中，有數(shù)位護士反映為自己只是一個醫(yī)囑的執(zhí)行者，在產(chǎn)科決定方面沒有實際的作用。相對來說，年資較高，職階較高的護士長認為自己在醫(yī)生產(chǎn)婦之間能更多地發(fā)揮溝通橋梁的作用，解答產(chǎn)婦的疑惑，促進產(chǎn)婦及其家屬參與到產(chǎn)科決策中，而且因為自己的專業(yè)水平更高，也能協(xié)助年輕的醫(yī)生做更正確的判斷。

2.3產(chǎn)婦部分

對于產(chǎn)婦方面，由于缺乏對于生產(chǎn)方面的專業(yè)知識，更為依賴于醫(yī)護人員的決斷，或者是以家庭傳統(tǒng)觀念為首要考慮，總體上對于共享決策持懷疑態(tài)度。對于妊娠過程中的焦慮，部分產(chǎn)婦會主動詢問醫(yī)護人員，但有時候因為害怕自己問題過多引起醫(yī)護人員反感，而選擇忽略自己的疑慮。

3 討論

3.1醫(yī)生層面

本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生方面依舊存在錯誤理解患者參與為知情同意，雖然有時候病人的訴求與從診療本身的最佳利益考慮的選擇不相一致，但是從生命質(zhì)量滿意度等角度考慮，病人的訴求依舊是在決定中很重要的一部分，而不能僅僅獲得病人的知情同意。

3.2護理人員

護士是協(xié)助醫(yī)生與患者之間溝通的橋梁，而不是簡單地執(zhí)行醫(yī)囑，護理人員相較于醫(yī)生，更容易接近患者，因而更加了解患者的基本情況，也能提出更適合的建議。在護理過程中，護士應(yīng)當引導和協(xié)助孕產(chǎn)婦表達自己的訴求，使孕產(chǎn)婦能相信自己的想法是被得到尊重的，也能促使他們更好地配合醫(yī)生進行決策。本研究發(fā)現(xiàn)有些護理人員，因為經(jīng)驗不足，能力不足，往往只是配合醫(yī)生完成治療任務(wù)，會忽略對于病人及他們家庭的觀察，發(fā)現(xiàn)不了他們未表達的訴求，這樣也會影響到共享決策的推廣，阻斷了醫(yī)生與患者之間的交流可能。

3.3孕產(chǎn)婦及其家庭

他們是具有廣泛選擇的個體，由于知識水平和文化背景等因素，他們往往需要更多的宣教才能更好地配合醫(yī)護人員。同時他們本身也是有他們自身的期待、需求和偏好，這些因素會對于他們對就診過程中的體驗有所影響，造成對醫(yī)護人員行為的誤解，從而引發(fā)醫(yī)患糾紛。如果從社區(qū)或者是孕產(chǎn)婦小講堂等模式對于他們可以做到充分地宣教，讓他們能理解和配合醫(yī)護人員，積極主動地表達他們的訴求，將一個被動就診變?yōu)橹鲃訁⑴c的過程，醫(yī)護與患者之間的關(guān)系將會更加和諧。

參考文獻：

【1】BIEBER C，NICOLAI J，HARTMANN M，et al.Training physicians in shared decision-making：Who can be reached and what is achieved？[J].Patient Educ Couns，2009，77（1）：48-54.

【2】]MURRAY E，POLLACK L，WHITE M，et al.Clinical decision-making：Patients preferences and experiences[J].Patient Educ Couns，2007，65（2）：189-196.

【3】張新慶.醫(yī)患“共享決策”核心概念解析[J].醫(yī)學與哲學，2017，38（10A）：12-15.