劉卉 方家香

[摘要] 目的 探討臨床護理路徑在行腰大池持續(xù)引流（CLCFD）患者中的應用效果。 方法 選擇2017年10月～2019年10月于我院行CLCFD患者88例，按隨機數字表法分為兩組，每組各44例。對照組采取常規(guī)護理，觀察組實施臨床護理路徑干預，比較兩組患者的健康知識掌握度、康復情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及護理滿意度。 結果 觀察組健康知識總掌握度為97.73%高于對照組的81.82%，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.27%低于對照組的20.45%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組頭痛持續(xù)時間為（12.34±3.21）h、血性腦脊液消失時間為（36.22±5.62）h、住院時間為（8.97±2.31）d，分別短于對照組的（16.57±3.22）h、（40.51±5.64）h、（13.92±3.24）d，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組護理總滿意度為95.45%，高于對照組的79.55%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 臨床護理路徑干預用于CLCFD圍術期護理中利于提升患者健康知識認知水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者頭痛持續(xù)時間和血性腦脊液消失時間，利于患者促進患者康復，值得推廣應用。

[關鍵詞] 腰大池持續(xù)引流;臨床護理路徑;健康知識;康復情況;并發(fā)癥

[中圖分類號] R651.1;R473? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）34-0163-04

[Abstract] Objective To explore the effect of clinical nursing pathway in patients with continuous lumbar cerebrospinal fluid drainage（CLCFD）. Methods A total of 88 patients with CLCFD in our hospital from October 2017 to October 2019 were selected and divided into two groups according to the random number table method， with 44 cases in each group. The control group took conventional nursing care， and the observation group implemented clinical nursing path intervention. The patients' health knowledge mastery， recovery status， occurrence of complications and nursing satisfaction between the two groups were compared. Results The total mastery of health knowledge in the observation group（97.73%） was higher than that in the control group（81.82%）， and the total incidence of complications（2.27%） was lower than that in the control group（20.45%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）.The duration of headache（12.34±3.21） h， the disappearance time of bloody cerebrospinal fluid（36.22±5.62） h， and the hospital stay（8.97±2.31） d in the observation group were shorter than those in the control group[（16.57±3.22） h， （40.51±5.64）， and（13.92±3.24） d]， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The total nursing satisfaction of the observation group was 95.45%， which was higher than that of the control group（79.55%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The clinical nursing pathway intervention used in the perioperative care of CLCFD is beneficial to improve patients' health knowledge and cognition level， reduce the occurrence of complications， shorten the duration of headaches and the disappearance of bloody cerebrospinal fluid， and promote the recovery of patients. It is worthy of promotion and application.

[Key words] Continuous lumbar cerebrospinal fluid drainage; Clinical nursing path; Health knowledge; Rehabilitation status; Complications

蛛網膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH）是神經外科常見疾病，目前多采用腰大池持續(xù)引流（Continuous lumbar cerebrospinal fluid drainage，CLCFD）治療該病，且具有操作簡單、創(chuàng)傷小、能避免腰椎反復穿刺等優(yōu)點，可有效清除蛛網膜下腔血細胞及分解產物[1-2]。但腦脊液引流過程中由于速度過或引流量過多，加之多數患者伴有不同程度意識障礙，常會導致頭暈、惡心、腰酸腿麻等不適的發(fā)生，嚴重者可發(fā)生腦疝，威脅患者生命安全[3-4]。臨床護理路徑干預通過制定具體護理流程，提供細致化、規(guī)范化的護理服務，以有效減少護理差錯、提升護理質量?；诖?，本研究旨在探討臨床護理路徑用于行CLCFD患者圍術期護理中的干預效果，以為臨床護理工作提供參考和依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月～2019年10月于我院行CLCFD患者88例，按隨機數字表法分為兩組，每組各44例。納入標準：有明確腦外傷史;頭顱CT提示側裂、腦溝等處積血;均行CLCFD;同意參加研究且簽署同意書。排除標準：凝血功能障礙;存在其他器官嚴重創(chuàng)傷;伴惡性腫瘤;穿刺部位軟組織感染;嚴重精神障礙致無法交流。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批同意。觀察組中男20例，女24例;年齡32～56歲，平均（40.62±3.72）歲;急性硬膜下血腫19例，腦挫裂傷13例，腦膜刺激征陽性12例。對照組中男23例，女21例;年齡32～58歲，平均（40.64±3.73）歲;急性硬膜下血腫18例，腦挫裂傷15例，腦膜刺激征陽性11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均行腰大池持續(xù)外引流術，術后給予降顱內壓、抗感染等常規(guī)對癥治療。對照組實施常規(guī)護理，向患者及家屬講解發(fā)病原因、CLCFD目的及過程，提高患者對CLCFD的了解;密切監(jiān)測患者生命體征、觀察引流部位是否紅腫、滲漏等，出現異常及時匯報醫(yī)生處理。觀察組依照臨床護理路徑實施護理干預：（1）手術前1 d詳細向患者及家屬講解手術情況，及時安撫患者緊張情緒，提高戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合手術治療。（2）手術當天擺放患者于舒適體位，注意患肢保暖及隱私保護，手術過程中固定患者，遵醫(yī)囑給予劇烈煩躁不安者鎮(zhèn)靜劑;協(xié)助醫(yī)師進行麻醉消毒，注意動作輕柔緩慢;密切觀察患者瞳孔、意識及生命體征變化，出現呼吸不規(guī)則、雙側瞳孔不等大、意識不清等癥狀，提示腦疝形成，應立即停止操作，匯報醫(yī)生進行相關搶救工作。（3）腰大池持續(xù)引流中。術后協(xié)助患者采取平臥位，持續(xù)心電監(jiān)護;加強病房巡視，詳細記錄腦脊液的顏色性狀及量，密切觀察患者有無發(fā)熱、惡心、意識障礙等表現。（4）并發(fā)癥預防及護理。①腦疝：依據患者病情及時調整引流速度，以2～5滴/min為宜;鼓勵患者適量飲水、多食蔬菜水果等富含維生素食物，預防便秘，囑患者勿用力排便，防止顱內壓升高;患者出現頭痛等癥狀，提示發(fā)生低顱壓，立即協(xié)助患者采取平臥位，抬高引流袋，立即通知醫(yī)生處理。②顱內出血：采用靜脈輸液泵嚴格控制引流量及速度，囑患者臥床休息，勿隨意更換體位、調節(jié)引流量開關。③顱內感染：嚴格監(jiān)測患者體溫，定期對腦脊液行生化檢查，密切觀察引流液性質，當引流液表現黃色、渾濁，出現絮狀物時提示發(fā)生感染，行細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，嚴格遵循醫(yī)囑進行抗感染治療;保證病房空氣流通，每日用含氯消毒劑消毒桌子和地面2次，減少人員探視。④引流管脫落。采用長膠帶妥善固定導管，防止引流管扭曲、折疊;采用約束帶或鎮(zhèn)靜劑固定躁動明顯的患者，避免因躁動而牽拉引流管導致導管脫落。⑤穿刺部位感染。嚴格遵循無菌操作，每日及時更換置管部位的敷料，采用75%酒精消毒連接口，保持局部引流部位皮膚清潔干燥;觀察置管部位皮膚情況，注意觀察皮膚有無紅腫。（5）加強術后舒適護理。責任護士加強巡視，注意觀察監(jiān)護病房內儀器運行狀態(tài)，防止輸液泵、監(jiān)護儀等設備報警聲影響患者休息，注意夜間巡視動作輕柔;指導患者聆聽柔和音樂、睡前熱水泡腳，保持身體放松。（6）拔管護理。嚴格遵循無菌操作原則進行拔管，保管后對穿刺部位進行縫合，防止腦脊液外滲，嚴密觀察患者生命體征變化，出現異常立即匯報醫(yī)生處理。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）健康知識。于患者出院前1 d使用本院健康知識調查問卷從飲食護理、并發(fā)癥預防等方面評價CLCFD相關知識掌握情況，總分為100分，80～100分為完全掌握，60～79分為部分掌握，<60分為未掌握，總掌握度=[（完全掌握例數+部分掌握例數）/總例數]×100%。（2）康復情況[5]。記錄并比較兩組頭痛持續(xù)時間、血性腦脊液消失時間及住院時間。（3）并發(fā)癥[6]。記錄并比較兩組顱內出血、顱內感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）于患者出院時發(fā)放本院自制護理滿意度調查表，向患者解釋調查的目的并指導其填寫，問卷發(fā)放88份，現場收回88份，有效回收率為100%。從護理操作、基礎護理、心理疏導、健康教育4個維度評價患者對護理滿意度，該量表Cronbach's α系數為0.856，重測效度為0.865，共25個條目，采用1～4級評分法，總分為100分，80～100分為非常滿意，60～79分為滿意，<60分為不滿意，總滿意度=非常滿意度+滿意度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組健康知識掌握情況比較

觀察組健康知識總掌握度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組康復情況比較

觀察組頭痛持續(xù)時間、血性腦脊液消失時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組護理滿意度比較

觀察組護理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

CLCFD是指從腰大池處將腦脊液持續(xù)不斷地引流至體外的密閉、無菌操作技術，具有療效確切、操作簡單且能夠動態(tài)觀察腦脊液等特點。CLCFD可在短時間內促進瘀血排出，促進腦脊液的再生，達到降低顱內壓的目的，已被廣泛應用于顱內感染、腦脊液漏等腦補術后的輔助治療及創(chuàng)傷性硬腦膜損傷疾病的治療[7-8]。但術后常受體位改變、引流不當等因素影響，易導致顱腦感染、穿刺部位感染、引流管脫落等一系列并發(fā)癥的發(fā)生，延長患者住院時間，影響康復[9]。

臨床路徑護理是一種單病種質量管理模式，依照術前、術中、術后流程為患者設計最佳護理方案，具有較強的順序性及實踐性，使得各項護理措施及內容有序進行，減少資源浪費，使患者獲得最佳及持續(xù)改進的照顧品質[10]。本研究結果顯示，觀察組健康知識總掌握度和護理滿意度高于對照組，頭痛持續(xù)時間、血性腦脊液消失時間及住院時間均短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明臨床護理路徑能夠提高行CLCFD患者健康知識認知水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者康復。劉靜等[11]研究表明，臨床護理路徑能夠減少SAH行CLCFD患者并發(fā)癥發(fā)生，提高患者對健康知識掌握情況，與本研究結果類似。分析原因在于臨床護理路徑貫穿于患者入院到出院的整個過程，通過制定規(guī)范的護理服務流程，使得護理人員對護理工作有預見性，護理人員依據路徑表有條不紊實施護理步驟，避免護理工作的盲從性，減少重復性護理工作，有助于提高護理服務質量[12-13]。術前向患者及家屬講解CLCFD相關知識，進行詳細的疾病防護及自我健康知識宣教，能夠提高患者健康知識認知，使患者及家屬主動參與到護理過程，增加對護理人員的信任感，保證護理工作順利進行[14-15]。護理人員能夠按照路徑流程主動監(jiān)測患者生命體征，密切觀察病情變化，及時與醫(yī)生溝匯報病情變化并及時處理，依據顱內壓準確調節(jié)腦脊液引流速度，保證腦脊液引流安全，減少逆行感染發(fā)生;同時采用輸液泵控制流速及量，能夠有效避免腦脊液引流速度過快或引流量過多，從而降低顱內壓綜合癥、腦疝等并發(fā)癥發(fā)生風險[16-17]。密切動態(tài)觀察腦脊液變化，及時掌握病情變化，依據患者病情采取正確制動措施，能夠減輕患者痛苦，加快血性腦脊液消失，從而縮短住院時間，促進患者早期康復[18-19]。術后通過心理疏導、疼痛護理等措施，使患者保持身心舒適，能夠提高生活品質，對于降低并發(fā)癥發(fā)生率和促進患者康復具有積極意義。此外，臨床護理路徑的實施能夠促使護理人員積極工作，使護理人員明確每日的職責及關注點，嚴格依照護理計劃實施各護理步驟，減少護理工作量，保證護理工作順利進行;還能提高護理人員工作自覺性和責任心，為患者提供更加全面、系統(tǒng)護理服務，有助于護理質量的提高[20]。本研究將臨床護理路徑應用于CLCFD患者取得一定效果，但也存在樣本數量較少等不足，結果存在一定局限性，尚需擴大樣本量進行深入研究，以保證數據更為準確。

綜上所述，行CLCFD的患者接受臨床護理路徑干預，能夠提高其健康知識認知水平、降低并發(fā)癥發(fā)生率、有效縮短住院時間、加快康復進程，具有推廣應用價值。

[參考文獻]

[1] 周焱峰，高廣忠，蔣霖.動脈瘤夾閉術后行持續(xù)腰大池外引流58例繼發(fā)分流依賴性腦積水發(fā)生因素分析[J].安徽醫(yī)藥，2019，23（7）：1387-1389.

[2] 楊豐兵，呼格吉樂巴圖，田志華，等.反復腰穿與腰大池引流治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血的預后比較分析[J].中國病案，2018，19（3）：103-106.

[3] 李維國，申立波，李俊嶺，等.腰大池持續(xù)外引流治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血的臨床療效及對認知障礙和腦血管痙攣并發(fā)癥的影響[J].中國醫(yī)師雜志，2018，20（4）：574-576.

[4] 黃焱明，劉天慶，官測林，等.高通量腰大池引流對Fisher 3級動脈瘤夾閉術后患者腦血管痙攣的影響[J].中國醫(yī)科大學學報，2019，48（6）：525-529.

[5] 鄧思高，陳勇，石勇，等.術后早期腰大池持續(xù)外引流預防重型顱腦損傷患者術后并發(fā)癥的研究[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2017，14（6）：128-130.

[6] 陳登奎，薛峰.持續(xù)腰大池引流主要并發(fā)癥及處理[J].西南國防醫(yī)藥，2017，27（7）：746-747.

[7] 李志峰，陳勇，方紅娟，等.腰大池持續(xù)引流治療外傷性蛛網膜下腔出血的系統(tǒng)評價[J]. 北京醫(yī)學，2017，39（1）：26-30.

[8] 張繼偉，王廣，于淼，等.腰大池持續(xù)外引流治療顱內動脈瘤患者術后顱內感染的臨床效果觀察[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2017，27（22）：5149-5151.

[9] 董策，明星，朱琳，等.神經內鏡第三腦室底造瘺術聯(lián)合腰大池引流術治療蛛網膜下腔出血后腦積水[J].中華神經外科雜志，2019，35（10）：1041-1043.

[10] 紀文元，梁平，李祿生，等.早期腰大池持續(xù)腦脊液外引流術在兒童后顱窩腫瘤切除術中的應用[J].第三軍醫(yī)大學學報，2018，40（5）：454-458.

[11] 劉靜，吳海濱，趙冬青，等.臨床護理路徑在創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血腰大池持續(xù)引流患者中的應用[J].中國醫(yī)藥導報，2015，（19）：151-154.

[12] 王巍，陳圓圓，許欣，等.基于VirLaser以顱內壓為靶向目標對提高腰大池有效引流的研究[J].中國實用護理雜志，2018，34（29）：2263-2266.

[13] 唐霍全，蘆戩.腰大池持續(xù)引流在亞急性腦積水治療中的應用體會[J].中國藥物與臨床，2019，19（5）：752-754.

[14] 計躍，裴本根，張健，等.腰大池持續(xù)引流在動脈瘤性蛛網膜下腔出血血管內栓塞術后的治療作用[J].安徽醫(yī)學，2018，39（10）：1259-1261.

[15] 黃劍，楊梓光，鄺群笑，等.腰大池持續(xù)腦脊液引流術在重型顱腦損傷術后腦脊液漏患者中的應用效果分[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25（11）：74-76.

[16] 王孝安.腦室外引流聯(lián)合早期腰大池引流治療腦室出血的療效[J].安徽醫(yī)學，2017，38（10）：1340-1342.

[17] 劉俊超，劉關政，李建，等.腰大池持續(xù)外引流治療重型顱腦創(chuàng)傷的時機探討[J].中國實用神經疾病雜志，2018， 21（23）：2599-2604.

[18] 蔡艷玲.以問題為中心持續(xù)護理質量改進在胸腔閉式引流術臨床實踐中的應用效果[J]. 中國醫(yī)學創(chuàng)新，2019， 16（22）：110-113.

[19] 方耿娜，江靜君，孫可佳.綜合護理干預在自發(fā)性蛛網膜下腔出血行腰大池持續(xù)外引流術患者中的應用[J].齊魯護理雜志，2019，25（4）：101-103.

[20] 張繼，朱正權，孫叔昕，等.腰大池置管外引流在腦腫瘤術后的應用體會[J].廣東醫(yī)學，2018，39（14）：2131-2133.

（收稿日期：2020-06-11）