彭莉芳 王全根 王曉燕

[摘要] 目的 探討集束化策略在提高機(jī)械通氣患者床旁盲插鼻空腸管成功率中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇2017年1月～2019年12月重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）機(jī)械通氣存在高度誤吸風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的80例患者為觀察對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（采用集束化策略）和對(duì)照組（采用常規(guī)置管方法），每組各40例。對(duì)比分析兩組患者的一次性置管成功率、置管期間的并發(fā)癥、置管所需時(shí)間和患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者一次性置管成功率達(dá)到95.0%，而并發(fā)癥總發(fā)生率僅為2.5%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的60.0%和15.0%，同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組置管所需時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療1周后，實(shí)驗(yàn)組血清總蛋白、血清清蛋白、血紅蛋白水平明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 在機(jī)械通氣患者床旁盲插鼻空腸管過程中應(yīng)用集束化護(hù)理策略，有助于改善插管效果和營(yíng)養(yǎng)供給狀況，保證置管的成功率，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 集束化策略;機(jī)械通氣;床旁盲插鼻空腸管;一次性置管成功率

[中圖分類號(hào)] R473? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）34-0170-04

[Abstract] Objective To investigate the application value of bundle strategy in improving the success rate of bedside blind intubation of naso-jejunal tube in patients with mechanical ventilation. Methods In this research， 80 patients in Intensive Care Unit（ICU） from January 2017 to December 2019 with high risk of aspiration and intra-gastrointestinal nutritional intolerance during mechanical ventilation were selected as the observation objects， and randomly divided into the experimental group（bundle strategy was applied） and the control group（conventional catheter placement method was applied），with 40 cases in each group. The one-time success rate of intubation， total complications during intubation， the time required for intubation and the improvement of patients' nutritional status were compared and analyzed between the two groups of patients. Results The one-time success rate of intubation in the experimental group was 95.0%， while the incidence of complications was only 2.5%， which were significantly better than those of 60.0% and 15.0% in the control group， respectively. At the same time， the time required for intubation in the experimental group was significantly shorter than that in the control group（P<0.05）. After one week of enteral nutrition therapy， the levels of serum total protein， serum albumin and hemoglobin in the experimental group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. Conclusion The application of bundle nursing strategy in bedside blind intubation of naso-jejunal tube in patients with mechanical ventilation is helpful to improve the intubation efficacy and nutrition supply condition， ensure the success rate of intubation and reduce the incidence of related complications.

[Key words] Bundle strategy; Mechanical ventilation; Bedside blind intubation of naso-jejunal tube; The one-time success rate of intubation

機(jī)械通氣患者的誤吸發(fā)生率為38.3%～45.0%[1-2]，誤吸是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素。2016年美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)與美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)、美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)、歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)頒布的最新指南[3-4]中均指出，對(duì)于機(jī)械通氣等誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者，推薦改變喂養(yǎng)層級(jí)，放置幽門后喂養(yǎng)通路。經(jīng)空腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可減少機(jī)械通氣患者反流和誤吸等常見腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）的發(fā)生率[5]。因此，危重癥患者選擇合適的喂養(yǎng)途徑，直接關(guān)系著患者的預(yù)后[6]。目前臨床上主要分為腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持，特別是經(jīng)鼻-腸管的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為目前臨床上使用最為廣泛的營(yíng)養(yǎng)支持途徑，因其可減少胃脹、腹脹等喂養(yǎng)不耐受所致的喂養(yǎng)中斷事件及降低胃食管反流性肺炎的發(fā)生率，留置鼻-腸管可作為減少其相關(guān)不良事件的有效方法。由于經(jīng)鼻-腸管可以提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，減少反流或誤吸的發(fā)生率，縮短目標(biāo)喂養(yǎng)量的時(shí)間，所以更適合機(jī)械通氣危重癥患者早期應(yīng)用。但對(duì)于鼻-腸管的留置方式，目前臨床上鼻-腸管置管方法主要有床旁盲插法、內(nèi)鏡引導(dǎo)下置管法、X線引導(dǎo)下置管法、床邊電磁導(dǎo)航下經(jīng)鼻放置法、胃腸手術(shù)后植入法等。床旁盲插法簡(jiǎn)便、易行和安全，但置管成功率較低，尤其是主動(dòng)置管過幽門成功率更低，往往需要較長(zhǎng)時(shí)間的被動(dòng)等待，影響患者營(yíng)養(yǎng)的攝入。本研究對(duì)集束化策略在提高機(jī)械通氣患者床旁盲插鼻空腸管成功率中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年12月我院機(jī)械通氣患者80例，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各40例。實(shí)驗(yàn)組男26例，女14例，年齡12～86歲，平均（56.2±6.4）歲;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間7～15 d，平均（11.5±3.5）d。在原發(fā)病方面，慢性阻塞性肺疾病10例，顱腦外傷7例，急性胰腺炎8例，腦梗死4例，復(fù)合傷3例，心肺復(fù)蘇術(shù)后2例，肺炎1例，急性左心衰竭1例，心肌梗死1例，其他3例。對(duì)照組男25例，女15例，年齡13～90歲，平均（57.1±6.6）歲;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間8～19 d，平均（13.1±3.6）d。在原發(fā)病方面，慢性阻塞性肺疾病11例，顱腦外傷6例，腦出血7例，急性胰腺炎5例，復(fù)合傷2例，心肺復(fù)蘇術(shù)后2例，肺炎2例，急性左心衰竭2例，心肌梗死1例，其他2例。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間均在1周以上者;（2）機(jī)械通氣時(shí)間均在2 d以上者;（3）均知情同意者;（4）經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[7]者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重臟器疾病者;（2）合并心腦血管疾病者;（3）合并血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組? 對(duì)照組患者接受常規(guī)化護(hù)理，具體操作為留置空腸管。用物準(zhǔn)備：選取荷蘭Nutricia公司生產(chǎn)的復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管1根（管徑3.33 mm、長(zhǎng)度145 cm）、換藥包1個(gè)、生理鹽水500 mL、無(wú)菌手套1雙、50 mL注射器1副。置管方法：①置管前患者禁食4 h以上;②置管時(shí)患者取右臥位;③先將鼻空腸管置入胃內(nèi)，用50 mL注射器向胃內(nèi)注氣，聽氣過水聲確認(rèn)在胃內(nèi)，向胃內(nèi)注氣200 mL，然后操作者隨患者呼吸運(yùn)動(dòng)緩慢送入順利前移，當(dāng)手感覺有落空感時(shí)，提示導(dǎo)管通過幽門進(jìn)入十二指腸，當(dāng)導(dǎo)管送至80～85 cm時(shí)，在右側(cè)平臍水平位，聽診是否有氣過水聲，有較強(qiáng)烈的氣過水聲，回抽腸液，如為金黃色液體，證實(shí)導(dǎo)管已進(jìn)入十二指腸降部，可繼續(xù)置管至105 cm，在劍突下（胃區(qū)）聽診，聽到沉悶的吹風(fēng)樣聲，在平臍水平左側(cè)位，聽診有較強(qiáng)烈的氣過水聲，提示鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管已順利通過十二指腸水平部、空腸曲進(jìn)入上段空腸，后由導(dǎo)管尾端抽出導(dǎo)絲，注入20 mL生理鹽水，固定導(dǎo)管;④行X線檢查后確定導(dǎo)管形態(tài)和頭端位置，如已證實(shí)導(dǎo)管頭端已過幽門即可實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[8]。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組? （1）護(hù)理前期準(zhǔn)備工作。成立科內(nèi)循證護(hù)理小組，充分利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，收集資料，評(píng)估這些資料的臨床應(yīng)用性、可靠性，確定結(jié)論。捆綁篩選獲取的資料，促進(jìn)流程與指引的形成。對(duì)護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)，使其在護(hù)理干預(yù)機(jī)械通氣、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的過程中嚴(yán)格依據(jù)流程與指引。（2）集束化護(hù)理干預(yù)措施。留置空腸管的用物準(zhǔn)備：選取荷蘭Nutricia公司生產(chǎn)的復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管1根（管徑3.33 mm、長(zhǎng)度145 cm）、換藥包1個(gè)、生理鹽水500 mL、無(wú)菌手套1雙、50 mL注射器1副、pH試紙。置管方法：①置管前患者禁食6～8 h。②置管前10 min肌內(nèi)或靜脈注射甲氧氯普胺10 mg。③置管時(shí)患者取右側(cè)臥位床頭抬高15°～30°。④先將鼻空腸管置入胃內(nèi)，用50 mL注射器向胃內(nèi)注氣，聽氣過水聲確認(rèn)在胃內(nèi)，后向胃內(nèi)注入生理鹽水200 mL，然后操作者左手持空腸管尾端盤于手中使其與前端平行，右手拇指與中指握持管腔食指位于空腸管上端并向下輕壓管體使其懸于鼻腔中，勿碰觸鼻黏膜，隨患者呼吸運(yùn)動(dòng)緩慢送入順利前移，當(dāng)手感覺有落空感時(shí)，提示導(dǎo)管通過幽門進(jìn)入十二指腸，當(dāng)導(dǎo)管送至80～85 cm后，在右側(cè)平臍水平位，聽診是否有氣過水聲，有較強(qiáng)烈的氣過水聲，回抽腸液，監(jiān)測(cè)pH值，若pH值>7證實(shí)導(dǎo)管已進(jìn)入十二指腸降部，可繼續(xù)置管至105 cm，在平臍水平左側(cè)位，聽診有較強(qiáng)烈的氣過水聲，提示鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管已順利通過十二指腸水平部、空腸曲進(jìn)入上段空腸，后由導(dǎo)管尾端抽出導(dǎo)絲，注入20 mL生理鹽水，固定導(dǎo)管。⑤由任一側(cè)鼻腔置入胃管并接減壓裝置。⑥由空腸管注氣或注水50 mL，觀察胃管內(nèi)是否有氣或水引出，若無(wú)，禁食2 h后即可實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。⑦行X線檢查后確定導(dǎo)管形態(tài)和頭端位置，證實(shí)導(dǎo)管頭端是否過幽門[9]。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組臨床治療和護(hù)理后，一次性置管成功率、置管所需時(shí)間以及并發(fā)癥總發(fā)生率等觀察指標(biāo)情況。（2）通過熒光光度法檢測(cè)血清總蛋白水平、血清清蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化情況，并對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次性置管成功率、置管所需時(shí)間和并發(fā)癥情況比較

實(shí)驗(yàn)組一次性置管成功率明顯高于對(duì)照組，而并發(fā)癥總發(fā)生率則明顯低于對(duì)照組;同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組置管所需時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療1周后，實(shí)驗(yàn)組血清總蛋白、血清清蛋白、血紅蛋白水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

集束化策略指的是集合了一系列有循證基礎(chǔ)的措施，用以彌補(bǔ)某種治療難度較大的疾病，從而改善患者預(yù)后，鞏固治療效果。在機(jī)械通氣患者床旁插鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)供給治療過程中，實(shí)施集束化策略護(hù)理，通過對(duì)經(jīng)鼻-腸管置管的時(shí)機(jī)、置管前用藥、置管時(shí)體位、置管方法、置管后患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)，進(jìn)而改善患者的營(yíng)養(yǎng)供給狀況，提高一次性置管成功率，保證床旁盲插鼻空管插管安全有效，并為機(jī)械通氣患者提供早期營(yíng)養(yǎng)支持，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高其存活率和生活質(zhì)量，這一護(hù)理理念充分體現(xiàn)了以患者為核心的護(hù)理服務(wù)理念，保證了工作效率和護(hù)理質(zhì)量[11]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組一次性置管成功率明顯高于對(duì)照組，對(duì)照組接受常規(guī)化護(hù)理，采用注氣法置經(jīng)鼻-腸管，由于機(jī)械通氣危重癥患者的胃腸蠕動(dòng)被抑制，盲插鼻空腸管時(shí)未使用胃動(dòng)力藥物，胃內(nèi)注氣法又是以空氣為引導(dǎo)，通過緩慢不間斷的送管將導(dǎo)管送入到空腸內(nèi);空氣注入胃內(nèi)后積聚在胃的頂部，不利于胃排空及導(dǎo)管進(jìn)入到十二指腸，插管難度較大，整個(gè)置管過程中未檢測(cè)回抽液的pH，僅靠聽診判斷是否到達(dá)空腸，可靠性不高。對(duì)照組16例患者一次性置管不成功，加上基層醫(yī)院大多數(shù)ICU無(wú)床旁X線檢查，需轉(zhuǎn)運(yùn)患者至放射科行X線導(dǎo)管定位，反復(fù)置管導(dǎo)致患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)延遲，并發(fā)癥增加。實(shí)驗(yàn)組通過集束化策略干預(yù)，對(duì)經(jīng)鼻-腸管置管的時(shí)機(jī)、置管前用藥、置管時(shí)體位、置管方法進(jìn)行改進(jìn)，置管前充分禁食、置管前10 min使用胃動(dòng)力藥、置管時(shí)采用注水法，因液體的胃排空最快，在等滲鹽水注入胃內(nèi)后，排空快，導(dǎo)管會(huì)隨著液體的排空順勢(shì)通過幽門，進(jìn)入空腸后，通過回抽腸液檢測(cè)pH值結(jié)合聽診初步可以判斷插管是否成功[12-13]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組經(jīng)X線檢測(cè)2例置管不成功，一次性置管成功率明顯提高。實(shí)驗(yàn)組置管所需時(shí)間明顯短于對(duì)照組，因?qū)嶒?yàn)組插管前使用胃動(dòng)力藥，插管時(shí)胃排空明顯增強(qiáng)，加上實(shí)驗(yàn)組插管時(shí)改用注水法，明顯縮短了插管時(shí)間。實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，有助于患者更早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，降低反流、誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因而經(jīng)鼻-腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療是一種有效的措施。

經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)治療，能夠?yàn)槲Ｖ匕Y患者提供一種安全有效可行的營(yíng)養(yǎng)支持方案，然而，受到基層醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)不足、醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平、醫(yī)療條件和設(shè)備等的限制，經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)技術(shù)推廣實(shí)施的難度較大，營(yíng)養(yǎng)支持途徑仍以經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)為主。臨床常因各種原因機(jī)械通氣患者不便在內(nèi)鏡引導(dǎo)下置管，導(dǎo)致機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能早期正確有效的實(shí)施[14-15]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者一次性置管成功率明顯高于對(duì)照組，而并發(fā)癥總發(fā)生率則明顯低于對(duì)照組，同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組置管所需時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組在進(jìn)行床旁盲插鼻空腸管插管治療1周后，其血清總蛋白、血清清蛋白、血紅蛋白水平均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組患者在進(jìn)行鼻-腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，能夠有效改善ICU重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上所述，在機(jī)械通氣患者床旁盲插鼻空腸管治療過程中應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)策略，能夠顯著提高患者治療的有效性和安全性，且操作方法更加簡(jiǎn)單，有助于降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高疾病的恢復(fù)速度，改善患者生活質(zhì)量，減輕患者及其家屬的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得在基層醫(yī)院臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 肖倩，王艷玲，吳瑛，等.神經(jīng)外科ICU患者胃內(nèi)容物反流誤吸的影響因素分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2014，21（7）：50-53.

[2] 李秋平.急診重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素分析及其預(yù)防措施[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015， 23（4）：37-40.

[3] Stephen A，McClave MD，John K，et al. ACG clinical guideline：Nutrition therapy in the adult hospitalized patient[J]. Am J Gastroenterol，2016，8（1）：201-206.

[4] Taylor BE，Mc Clave SA，Martindale RG，et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy inthe adult critically ill patient：Society of critical care medicine（SCCM） and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition[J]. Crit Care Med，2016， 44（7）：390-438.

[5] 李薇薇，歸淑華，葉紅波，等.經(jīng)鼻腸管置管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的作用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（3）：615-617.

[6] 鄭祥德，馮清，周文來，等.床旁空腸營(yíng)養(yǎng)管徒手置入技術(shù)在危重癥病人營(yíng)養(yǎng)治療中的應(yīng)用研究[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2016，23（1）：41-43.

[7] 劉莉，夏加偉，張強(qiáng)，等.兩種鼻腸管床邊盲視被動(dòng)等待置管法在機(jī)械通氣治療中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2019，13（7）：72-73.

[8] 張琳.鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU危重患者營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后的影響[J].首都食品與醫(yī)藥，2019，26（11）：139.

[9] Bouvet L，Desgranges FP，Aubergy C，et al.Prevalence and factors predictive of full stomach in elective and emergency surgical patients：A prospective cohort study[J].Br J Anaesth，2017，118（3）：372-379.

[10] 潘英，徐建寧，馮潔惠.譫妄集束化策略在ICU 機(jī)械通氣病人中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].全科護(hù)理，2018，16（4）：434-435.

[11] 石瀟洋，張文文，徐月清，等.護(hù)士參與預(yù)防ICU 患者譫妄的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2016，51（3）：336-339.

[12] 陳亞妮，蔡雨清，戴曉冬，等.醫(yī)護(hù)合作集束化策略在預(yù)防AECOPD機(jī)械通氣患者ICU-AW 中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2019，25（19）：53-54.

[13] 江方正，葉向紅，吳莉莉，等.集束化功能鍛煉管理預(yù)防ICU獲得性肌無(wú)力患者脫機(jī)后再插管的效果[J].護(hù)理研究，2017，31（14）：1780-1781.

[14] 李苗苗，羅健，謝霖，等.預(yù)防ICU 獲得性譫妄和獲得性衰弱的集束化策略研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2018， 53（3）：358-359.

[15] 李娜娜，岳妮妮.醫(yī)護(hù)合作策略在ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜安全管理中的應(yīng)用[J].當(dāng)代臨床醫(yī)刊，2018，31（5）：4048-4049.

（收稿日期：2020-06-19）