朱曉莉 吳翔

(浙江省醫(yī)療健康集團(tuán)杭州醫(yī)院骨二科，浙江 杭州 310022)

髖部骨折系老年群體常見(jiàn)度較高的骨科病種類型[1-2]，該類骨折在我國(guó)以1%～3%的速度逐年上升[3]，現(xiàn)已被視為居于心腦血管病種及腫瘤之后的第三大致死性病種。手術(shù)作為髖部骨折之常用疾控手段而存在，有研究[4]表明，骨科受術(shù)者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)水平與預(yù)后質(zhì)量間關(guān)系密切，處于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)下的骨科受術(shù)者術(shù)后并發(fā)癥比例較高、預(yù)后亦較差。魯攀攀等[5]的研究更進(jìn)一步直接指出，營(yíng)養(yǎng)不良與髖部骨折老年病例的術(shù)后死亡率內(nèi)在聯(lián)系深厚。故而以科學(xué)護(hù)理手段提高髖部骨折老年受術(shù)者營(yíng)養(yǎng)水平至關(guān)重要，健商系個(gè)體健康知識(shí)、意識(shí)及能力高低的衡量指標(biāo)[6]，基于健商評(píng)估的協(xié)同式分級(jí)營(yíng)養(yǎng)管理模式是指以護(hù)理對(duì)象健商評(píng)估結(jié)果為據(jù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理分級(jí)，由責(zé)任護(hù)士、經(jīng)管醫(yī)師以及營(yíng)養(yǎng)師共同參與的營(yíng)養(yǎng)管理模式，本研究嘗試采用基于健商評(píng)估的協(xié)內(nèi)式分級(jí)營(yíng)養(yǎng)管理模式對(duì)髖部骨折老年患者施加干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年3月-2018年12月收住于我院接受手術(shù)的髖部骨折老年患者90例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，經(jīng)CT/X線檢查確診，行內(nèi)固定手術(shù)治療，知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：并存認(rèn)知意識(shí)障礙者，多發(fā)性骨折者，并存腎心肝功不全者，并存代謝功能障礙者。其中男48例，女42例，平均年齡(68.24±4.72)歲，股骨頸骨折33例、股骨粗隆間骨折28例、股骨轉(zhuǎn)子間骨折者29例，高空墜落傷14例、車禍傷40例、跌傷36例。以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各45例。兩組髖部骨折患者在年齡、性別、骨折位置及致傷原因比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組接受髖部骨折手術(shù)常規(guī)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士講解營(yíng)養(yǎng)與康復(fù)間的相關(guān)性，進(jìn)行飲食營(yíng)養(yǎng)方面的健康指導(dǎo)，遵囑督促合理飲食營(yíng)養(yǎng)攝入；觀察組接受基于健商評(píng)估的協(xié)同式分級(jí)營(yíng)養(yǎng)管理干預(yù)，具體實(shí)施如下。

1.2.1準(zhǔn)備 (1)營(yíng)養(yǎng)病歷的建立:建立個(gè)案化營(yíng)養(yǎng)病歷，含姓名與年齡、病情現(xiàn)狀與進(jìn)展、體質(zhì)量、手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、飲食情況(營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)級(jí)別、食物種類數(shù)量、食物過(guò)敏史、吞咽功能以及腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)情況等)。(2)協(xié)同式營(yíng)養(yǎng)評(píng)估體系的構(gòu)建:由責(zé)任護(hù)師、經(jīng)管醫(yī)師及營(yíng)養(yǎng)師組成協(xié)同式營(yíng)養(yǎng)評(píng)估隊(duì)伍。責(zé)任護(hù)理人員由本科及以上學(xué)歷、?？乒ぷ?年以上者擔(dān)任；經(jīng)管醫(yī)師由主治以上職稱、專科工作5年以上醫(yī)師擔(dān)任；營(yíng)養(yǎng)師由取得營(yíng)養(yǎng)師資格證、?？乒ぷ?年以上者擔(dān)任。責(zé)任護(hù)理人員以護(hù)理對(duì)象體質(zhì)量、年齡等為據(jù)計(jì)算出每日能量所需，制定每次進(jìn)餐時(shí)間、食物種類分配方案并督導(dǎo)落實(shí)。經(jīng)管醫(yī)療人員負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理對(duì)象電解質(zhì)平衡情況、每日出入量行評(píng)估，以此為據(jù)調(diào)整護(hù)理對(duì)象每日補(bǔ)液方案及能量攝入方案。營(yíng)養(yǎng)管理人員對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持方案的恰當(dāng)合理性做出專業(yè)評(píng)估，進(jìn)一步對(duì)營(yíng)養(yǎng)病歷做出完善，并就下一步營(yíng)養(yǎng)支持方向與內(nèi)容給出維持/改變建議。

1.2.2以健商為基礎(chǔ)的協(xié)同式分級(jí)營(yíng)養(yǎng)管理

1.2.2.1健商評(píng)估 以龔蘊(yùn)珍等[7]編制的健康問(wèn)卷為工具(信效度分別為0.805和0.811)，對(duì)髖部骨折老年手術(shù)病例做出健商評(píng)定，該量表含5大評(píng)定維度，合計(jì)評(píng)定條目為25個(gè)(均為0～10分)，取各條目平均分為最終得分，<3分提示健商處于較低水平，3～5分提示健商水平值得重視，6～8分提示健商水平良好，9～10分視為具備理想健商水平。

1.2.2.2基于健商評(píng)估分值對(duì)護(hù)理對(duì)象實(shí)施協(xié)同式分級(jí)營(yíng)養(yǎng)支持 (1)一級(jí)營(yíng)養(yǎng)管理支持(健商<3分)：納入重點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)管理支持范疇，借助于協(xié)同式營(yíng)養(yǎng)評(píng)估體系對(duì)其健商低水平原因進(jìn)行分析，以此為據(jù)開(kāi)展個(gè)體化重點(diǎn)突出的針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，經(jīng)管醫(yī)師據(jù)護(hù)士評(píng)估結(jié)果并結(jié)合營(yíng)養(yǎng)師專業(yè)建議設(shè)計(jì)個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)攝入方案。醫(yī)護(hù)聯(lián)合通過(guò)口頭講解、互動(dòng)溝通的方式，引導(dǎo)患方掌握骨折原因與骨折預(yù)后知識(shí)、認(rèn)同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與預(yù)后內(nèi)在聯(lián)系，發(fā)放與講解本項(xiàng)目特制的科學(xué)化、圖文對(duì)照式營(yíng)養(yǎng)指南手冊(cè)以滿足患方營(yíng)養(yǎng)知識(shí)學(xué)習(xí)需求。醫(yī)護(hù)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)同定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，并以此為據(jù)行飲食攝入方案的個(gè)性化靈活動(dòng)態(tài)調(diào)整。(2)二級(jí)營(yíng)養(yǎng)管理支持(健商3～5分)：醫(yī)護(hù)營(yíng)養(yǎng)師以護(hù)理對(duì)象飲食習(xí)慣、體質(zhì)量及年齡等為據(jù)，對(duì)每餐熱量進(jìn)行細(xì)致量化，具體分配形成可行性實(shí)用性進(jìn)食方案，責(zé)任護(hù)士督導(dǎo)護(hù)理對(duì)象每餐嚴(yán)格按方案進(jìn)食。通過(guò)視頻資料播放、營(yíng)養(yǎng)健康講座等健康宣教大課堂平臺(tái)，向護(hù)理對(duì)象傳播相關(guān)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，提升其骨折術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理認(rèn)知度。(3)三級(jí)營(yíng)養(yǎng)管理支持(健商6～8分)：責(zé)任護(hù)士逐項(xiàng)指出護(hù)理對(duì)象不當(dāng)飲食行為與習(xí)慣，并給出修正建議，對(duì)其進(jìn)食情況施以密切觀察，及早捕捉異常飲食問(wèn)題以提供對(duì)癥處置與記錄。(4)四級(jí)營(yíng)養(yǎng)管理支持(健商9～10分)：責(zé)任護(hù)士提供口頭營(yíng)養(yǎng)教育，包括少食多餐，飲食原則為四高一低(高熱量與高鈣、高蛋白質(zhì)與高維生素、低脂)易消化；指導(dǎo)患者總結(jié)營(yíng)養(yǎng)管理經(jīng)驗(yàn)并面向健商低水平護(hù)理對(duì)象現(xiàn)身說(shuō)法，通過(guò)同伴教育展示良好營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)術(shù)后康復(fù)的推動(dòng)效果。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)指標(biāo) 含營(yíng)養(yǎng)指數(shù)、血清總蛋白、血紅蛋白值、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)4個(gè)指標(biāo)，營(yíng)養(yǎng)指數(shù)分值≤0提示營(yíng)養(yǎng)不良，分值愈高提示營(yíng)養(yǎng)情況愈佳，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查最高分為7分，總分<3分提示營(yíng)養(yǎng)處于正常狀態(tài)，但仍需定期復(fù)查，總分≥3分提示有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需提供營(yíng)養(yǎng)支持[8]。

1.3.2康復(fù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo) 以Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分與Barthel指數(shù)量表為工具對(duì)兩組髖關(guān)節(jié)骨折老年病例行康復(fù)效果的評(píng)定[9]，前者總分為0～100分，評(píng)定維度分別為肢體畸形與疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度與功能，總分值之高低與髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果呈正比；后者總分范疇與前者相同，0分提示無(wú)獨(dú)立生活能力，各類功能極差，需完全依賴于他人協(xié)助方可完成日常生活，100分提示日常生活活動(dòng)能力處于基本完好狀態(tài)，無(wú)需他人協(xié)助即可獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)任務(wù)，總分之高低與髖部骨折老年病例的日常生活活動(dòng)能力呈正比。

2 結(jié)果

兩組患者干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)狀況及康復(fù)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1和表2。

表1 兩組患者干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

表2 兩組患者干預(yù)后康復(fù)指標(biāo)比較 分

3 討論

髖部骨折術(shù)中失血量、蛋白質(zhì)丟失量大[10]，術(shù)后患者處于行動(dòng)不便、需臥床休養(yǎng)狀態(tài)，胃腸原有的吸收消化功能下滑，再加之老年人體質(zhì)及恢復(fù)能力均低于青壯年群體，故若未獲得有效營(yíng)養(yǎng)支持，則骨質(zhì)愈合能力不佳，骨折愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)較高[11]。而髖部關(guān)節(jié)的特殊性使該關(guān)節(jié)如未獲良好恢復(fù)則極易致殘，對(duì)于髖部骨折老年患者來(lái)說(shuō)身心打擊巨大。

3.1采用基于健商評(píng)估的協(xié)同式分級(jí)營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)髖部骨折老年患者施加干預(yù)，有利于該類骨折手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善 本研究采用基于健商評(píng)估的協(xié)同式分級(jí)營(yíng)養(yǎng)管理模式對(duì)髖部骨折老年患者實(shí)施干預(yù)，首先，構(gòu)建起由責(zé)任護(hù)士、經(jīng)管醫(yī)師以及營(yíng)養(yǎng)師共同參與的協(xié)同式營(yíng)養(yǎng)評(píng)估隊(duì)伍，在較高程度上維護(hù)了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的專業(yè)化、精準(zhǔn)化與互補(bǔ)化，使患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果更具可靠性，更有指導(dǎo)意義，更有方向引領(lǐng)價(jià)值；其次，對(duì)髖部骨折老年患者施以健商評(píng)估，確認(rèn)每個(gè)患者具體的健康管理知識(shí)意識(shí)與能力水平現(xiàn)狀，有利于明確患方營(yíng)養(yǎng)支持管理在知識(shí)意識(shí)能力方面的補(bǔ)償方向與補(bǔ)償度，使接下來(lái)所供給的營(yíng)養(yǎng)支持管理在供給人員、供給內(nèi)容與供給深度等方面均與患方實(shí)際需求無(wú)隙吻合、恰如其分；最后，以健商評(píng)估結(jié)果為據(jù)，實(shí)施四級(jí)營(yíng)養(yǎng)支持管理，對(duì)處于不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與健商水平者提供合理適宜的營(yíng)養(yǎng)支持管理，如營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高、健商水平低者，供給團(tuán)隊(duì)化、多元化、高頻化營(yíng)養(yǎng)管理服務(wù)，在對(duì)患者施以高補(bǔ)償營(yíng)養(yǎng)管理督導(dǎo)的同時(shí)，有意識(shí)地引導(dǎo)激發(fā)患者營(yíng)養(yǎng)自我管理潛能；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)低、健商水平高者，供給護(hù)理人員主導(dǎo)式、飲食原則授予式營(yíng)養(yǎng)支持管理，并注重利用高健商者的良好營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)開(kāi)展同伴教育，發(fā)揮高健商者優(yōu)勢(shì)與潛能近距離直接作用于低健商者。經(jīng)過(guò)上述步步遞進(jìn)的科學(xué)營(yíng)養(yǎng)管理支持活動(dòng)，可有效增強(qiáng)患者飲食疾控主動(dòng)性，增進(jìn)患者在圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理中的參與度，促成不當(dāng)飲食行為模式的正向性積極性轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)對(duì)膳食結(jié)構(gòu)的科學(xué)化調(diào)整，降低患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度，最終贏取較為理想的營(yíng)養(yǎng)狀況改善護(hù)理效果，如表1所示，觀察組干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)、血清總蛋白與血紅蛋白值顯著高于對(duì)照組，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查分值低于對(duì)照組(P<0.05)。

3.2采用基于健商評(píng)估的協(xié)同式分級(jí)營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)髖部骨折老年患者施加干預(yù)，可提高該類骨折患者的康復(fù)效果 表2顯示，觀察組干預(yù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分與Barthel指數(shù)高于對(duì)照組(P<0.05)，提示基于健商評(píng)估的協(xié)同式分級(jí)營(yíng)養(yǎng)管理有利于髖部骨折老年手術(shù)病例髖關(guān)節(jié)功能及日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)。究其原因，基于健商評(píng)估的分級(jí)營(yíng)養(yǎng)管理的應(yīng)用，在增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)管理專業(yè)化水準(zhǔn)的同時(shí)，高度利用了患者的營(yíng)養(yǎng)管理自我潛能，使觀察組更可能獲得與落實(shí)科學(xué)實(shí)用個(gè)性化的圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理方案，并可在較高程度上將積極有益的營(yíng)養(yǎng)管理方案落實(shí)于疾控治療康復(fù)過(guò)程之中，較好地改善與維護(hù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)處于良好水平，充分發(fā)揮良好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)所具備的促骨折與傷口愈合功效，提升關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果，并依托于關(guān)節(jié)功能的良好康復(fù)拓展日常生活活動(dòng)能力。

綜上所述，老年髖部骨折患者術(shù)后存在較大營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其康復(fù)結(jié)局負(fù)效應(yīng)顯著。我們發(fā)現(xiàn)，基于健商評(píng)估的協(xié)同式分級(jí)營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)于老年髖部骨折患者而言，具備有效改善其營(yíng)養(yǎng)狀況、提高其康復(fù)效果的積極價(jià)值。