周楠 臧小英

(天津醫(yī)科大學(xué),天津 300070)

60歲以上的老年糖尿病患者易并發(fā)各種急、慢性并發(fā)癥，這些并發(fā)癥往往影響患者生存質(zhì)量，甚至危及生命安全，如糖尿病酮癥酸中毒和乳酸性酸中毒等急性并發(fā)癥，而隨著糖尿病病程的延長，糖尿病慢性并發(fā)癥累及微血管病變，越來越多的患者會出現(xiàn)白內(nèi)障，導(dǎo)致視力障礙甚至失明[1]。研究[2]顯示，糖尿病患者并發(fā)白內(nèi)障是非糖尿病白內(nèi)障患者的數(shù)倍。老年糖尿病合并白內(nèi)障與單純老年人白內(nèi)障相似，但不同的是，前者并發(fā)白內(nèi)障的概率較大，病情進展快，數(shù)周或數(shù)月晶狀體便成渾濁狀態(tài)。行超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)治療對此具有較好的效果[3]，但糖尿病患者術(shù)后更易出現(xiàn)前房滲出、積血，黃斑水腫，角膜水腫，虹膜損傷，便原有糖尿病視網(wǎng)膜病變加重，感染甚至眼內(nèi)炎等并發(fā)癥；手術(shù)創(chuàng)傷等使機體產(chǎn)生更強烈的應(yīng)激反應(yīng)，從而分泌大量的胰島素拮抗激素(腎上腺素、兒茶酚胺、生長激素、胰高血糖素等)和各種炎癥細(xì)胞因子(TNFα，IL1，IL2)使血糖升高。因此，做好手術(shù)前后的護理，對降低圍手術(shù)期間的各種意外風(fēng)險具有重要意義。鑒此，本文探究老年糖尿病患者行超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)的圍手術(shù)期護理方法，進而觀察其護理效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2016年3月-2017年12月行超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)的老年糖尿病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>60歲且診斷為糖尿病的患者，血糖值符合擇期手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖不超過8.3 mmol/L，餐后2 h血糖不超過13.9 mmol/L[4]。(2)根據(jù)世界衛(wèi)生組織從群體防盲要求，通過國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測其視力，矯正視力在0.7以下[5]。(3)自愿接受超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)和此次護理，且符合超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)適應(yīng)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往晶體脫位或半脫位者。(2)色素膜炎活動期者。(3)合并眼部感染性疾患者(慢性淚囊炎、急性角、結(jié)膜炎癥)。(4)有糖尿病性虹膜紅變者。(5)合并嚴(yán)重眼底?。狐S斑嚴(yán)重病變、視網(wǎng)膜嚴(yán)重脫離、眼底大片出血或萎縮、視神經(jīng)萎縮、玻璃體積血或嚴(yán)重渾濁者。(6)眼球震顫、嚴(yán)重弱視等。(7)青光眼晚期或絕對期。(8)充血性心力衰竭、肺結(jié)核活動期、肺感染或哮喘、嚴(yán)重糖尿病不能控制血糖者。最終納入116例患者。采用簡單隨機化分組方法(擲硬幣)，分為觀察組62例，對照組54例。觀察組中男性36例(患眼48只)，女性26例(患眼38只)，年齡64～75歲，平均年齡(66.8±2.4)歲，合并高血壓者25例；對照組中男性32例(患眼40只)，女性22例(患眼31只)，年齡62～77歲，平均年齡(66.4±2.5)歲，合并高血壓者22例；所有患者平均空腹血糖(6.8±1.4)mmol/L，餐后2 h為(11.2±2.7)mmol/L；所有患者平均矯正視力為(0.35±0.04)。兩組患者年齡、性別、術(shù)前血糖、合并癥和視力差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有參與者均給予書面知情同意。

1.2方法

1.2.1對照組 行常規(guī)護理。(1)手術(shù)準(zhǔn)備：術(shù)前患眼應(yīng)加強護理，勤滴抗生素眼藥水，每日用生理鹽水沖洗眼部一次。抗生素眼藥水可以選擇泰利比妥氧氟沙星滴眼液，術(shù)前1 h滴復(fù)方托品酰胺眼藥水散瞳[6]。對于合并高血壓者，術(shù)前可遵醫(yī)囑給予口服降壓藥，將血壓降至140/90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)以下。老年患者視力下降，行動不便。下床活動、如廁時指導(dǎo)家屬攙扶，完善術(shù)前檢查時，安排護工或家屬護送。護士陪伴患者術(shù)前進行矯正視力、散瞳等眼底檢查等，了解患者的晶狀體核硬度等，并記錄?；颊哌M入手術(shù)室后，病房護士準(zhǔn)備好心電監(jiān)護，清潔病房，整理床褥，對病房進行消毒。(2)術(shù)后護理。術(shù)后患者取平臥位，囑其起身活動盡量緩慢，避免低頭和彎腰，避免咳嗽和打噴嚏等劇烈腦部震顫活動，張口深呼吸或舌尖頂上顎可避免咳嗽和打噴嚏[7]。責(zé)任護士嚴(yán)密觀察，防止發(fā)生晶體脫落，眼部水腫等，發(fā)現(xiàn)情況立即上報經(jīng)管醫(yī)生。提醒患者減少術(shù)眼眨眼和轉(zhuǎn)目運動，將房間窗簾拉上，燈光調(diào)弱，避免刺激。(3)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護理：術(shù)后密切監(jiān)測患者的血糖，觀察患者的生命體征和術(shù)眼情況，注意觀察術(shù)眼局部是否有滲血、分泌物增多，紅腫，疼痛等情況，眼瞼是否腫脹，嚴(yán)防眼部感染，出現(xiàn)情況及時向醫(yī)生報告，并協(xié)助醫(yī)生進行處理。(4)健康宣教：囑患者術(shù)后1星期內(nèi)禁止洗頭、洗澡，提醒患者減少瞬目動作。指導(dǎo)家屬攙扶患者下床活動，預(yù)防壓瘡。

1.2.2觀察組 針對白內(nèi)障患者住院時間短的特點，在對照組的基礎(chǔ)上，另行圍手術(shù)期精細(xì)化護理。(1)成立圍手術(shù)期護理管理小組：在患者入院前已成立圍手術(shù)期護理管理小組，提前完成對相關(guān)護理人員的培訓(xùn)。管理小組成員由眼科護士長、眼科4名以上經(jīng)驗豐富的主管護師組成，小組成員統(tǒng)一培訓(xùn)，聯(lián)合指導(dǎo)。管理小組負(fù)責(zé)制定圍手術(shù)期規(guī)范化的護理流程；負(fù)責(zé)全科護理培訓(xùn)，提升護理人員專業(yè)素養(yǎng)、技術(shù)質(zhì)量等；負(fù)責(zé)監(jiān)督責(zé)任護士認(rèn)真執(zhí)行。(2)術(shù)前精細(xì)化心理輔導(dǎo)：患者入院后立即進行一對一式健康教育，為患者普及糖尿病和超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)的知識和護理問題。建立一對一的責(zé)任制心理護理模式，了解患者個性特征和心理狀態(tài)，進行針對性的心理輔導(dǎo)。指導(dǎo)家屬多與老人溝通交流，發(fā)揮親情的作用，讓患者家屬進行親情護理，滿足其心理需求，使患者感受到家庭的關(guān)愛和尊重。此外要注意家屬心理干預(yù)，家屬的態(tài)度會直接對患者情緒造成影響，安撫家屬避免出現(xiàn)悲觀、失望等不良心理狀態(tài)。對性格較內(nèi)向患者，應(yīng)加強溝通交流，了解患者家庭情況，耐心開導(dǎo)患者，消除顧慮。對恐懼焦慮患者向其詳細(xì)講解手術(shù)方法、手術(shù)必要性，告知患者手術(shù)成功案例，消除患者緊張焦慮心理，指導(dǎo)患者聽音樂舒緩心情。(3)個性飲食指導(dǎo)：患者入院后，責(zé)任護士立即根據(jù)患者身體狀況、血糖水平，向患者和家屬進行飲食宣教。多食用富含纖維素、低糖的食物，如西紅柿、黃瓜、胡蘿卜等，做到按時、按量。指導(dǎo)合并高血壓和腎功能不全者減少鈉鹽攝入。加強空腹及餐后2 h血糖監(jiān)測，記錄并告知醫(yī)生。(4)健康宣教：術(shù)后開展康復(fù)小講課活動，指導(dǎo)患者加強自我調(diào)適，積極面對生活和疾病，指導(dǎo)其掌握眼科相關(guān)自我保健的方法，鼓勵患者參加輕度益智活動，如象棋、棋牌等。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1焦慮 通過焦慮自評量表(Self-rating anxiety sale,SAS)[8]進行評分。SAS包括20個項目，采用4級評分，累計得分相加，分?jǐn)?shù)越高，焦慮狀況越嚴(yán)重。SAS標(biāo)準(zhǔn)分值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.3.2視力矯正情況 觀察并記錄兩組患者術(shù)后第2天(患者均于手術(shù)當(dāng)日或次日出院，術(shù)后第2天復(fù)查)時的視力矯正情況。

1.3.3術(shù)后并發(fā)癥 有無感染癥狀，術(shù)眼局部是否有滲血、分泌物增多，術(shù)眼有無異物感、疼痛、腫脹，眼瞼是否腫脹，皮下有無淤血，原有糖尿病視網(wǎng)膜病變有無加重等。

2 結(jié)果

2.1兩組患者護理前后焦慮評分比較 見表1。

表1 兩組患者護理前后焦慮評分 分

2.2兩組患者護理后視力與并發(fā)癥比較 見表2。術(shù)后第2天視力檢查，觀察組平均矯正視力(0.60±0.15)，對照組平均矯正視力(0.53±0.12)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05；觀察組患者護理期間沒有出現(xiàn)全身感染，血糖較大波動，術(shù)眼局部滲血、分泌物增多，術(shù)眼異物感、疼痛、腫脹，眼瞼腫脹，皮下淤血，或原有糖尿病視網(wǎng)膜病變加重等癥狀。對照組護理期間有1例患者因自身基礎(chǔ)條件較差，出現(xiàn)感染，后經(jīng)積極抗感染對癥治療好轉(zhuǎn)，兩組并發(fā)癥對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。

表2 兩組患者護理后視力與并發(fā)癥比較

注：*為t值。

3 討論

我國目前已進入人口老齡化社會，老年患者身體耐受力差，身患糖尿病及并發(fā)癥已經(jīng)對其生活造成重大的負(fù)擔(dān)，加之合并白內(nèi)障對視力影響甚大，視力缺損對老年患者心理、生活行動上都是更加嚴(yán)峻的考驗。盡管目前小切口超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)[3]治療此類疾病已經(jīng)被證實具有良好效果，但正如上述，老年糖尿病白內(nèi)障患者和單純白內(nèi)障患者不同，他們的心理更加脆弱、更加焦慮，術(shù)后更容易出現(xiàn)前房滲出、積血，黃斑水腫，角膜水腫，虹膜損傷，原有糖尿病視網(wǎng)膜病變加重，感染甚至眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。因此，圍手術(shù)期也需要更加周密的護理計劃。此外，糖尿病患者本身高水平的血糖，使術(shù)后的炎性反應(yīng)加重，更應(yīng)加強術(shù)前術(shù)后的飲食指導(dǎo)。表1顯示，良好的心理護理模式將有助于緩解患者術(shù)后焦慮。注重圍手術(shù)期患者的心理護理，術(shù)前一對一式心理護理模式，了解不同患者的心理負(fù)擔(dān)；調(diào)動家屬親情護理，加強親情關(guān)懷；術(shù)后的心理安撫等，對患者心理干預(yù)具有重要作用。其原因可能是老年患者大多離退休，人際交流逐漸減少，容易孤獨抑郁，甚至有部分空巢老人，其心理相對脆弱，所以應(yīng)盡量給予更多的心理關(guān)愛，讓其感受到溫暖，積極向上。有研究[9]表明，心理干預(yù)和親情護理對老年患者廣泛性焦慮癥狀具有重要的臨床價值，不僅能改善疾病預(yù)后，還能提高生存質(zhì)量。圍手術(shù)期精細(xì)護理，有利于構(gòu)建新型護患關(guān)系，提升護理人員的綜合護理水平，同時也要求護理人員具有更高的綜合素質(zhì)。盡管根據(jù)本文的結(jié)果顯示，進行圍手術(shù)期精細(xì)化護理后患者的矯正視力與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者并發(fā)癥的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但考慮到未排除其他治療相關(guān)因素的影響和選取的樣本量不夠大等因素，且是在術(shù)后第2天進行的矯正視力和并發(fā)癥比較，對于一些遲發(fā)性的并發(fā)癥，未進行隨訪記錄，所以還需后續(xù)研究來證實圍手術(shù)期精細(xì)化護理對患者術(shù)后視力恢復(fù)和并發(fā)癥的影響是否確切。

綜上所述，成立圍手術(shù)期護理管理小組，小組成員構(gòu)成合理，分工明確細(xì)致，是實現(xiàn)圍手術(shù)期精細(xì)化護理的重要保障。對老年糖尿病合并白內(nèi)障患者實施圍手術(shù)期精細(xì)化護理，有助于緩解患者術(shù)后焦慮，可積極改善患者心理狀況，提高患者生存質(zhì)量。