柳家賢 周英 李浩然 曠妍

(廣州醫(yī)科大學護理學院,廣東 廣州 510000)

隨著我國人口老齡化日趨嚴重，高齡化趨勢越來越明顯，失能老人比例快速提高，特別是重度失能老人數(shù)量持續(xù)增加[1]。隨著家庭結構的轉型，機構養(yǎng)老擔負起照護失能和半失能老人的重任，“醫(yī)養(yǎng)結合”模式應運而生?！搬t(yī)養(yǎng)結合”鼓勵醫(yī)療保健與養(yǎng)老護理相結合，確保老人在生命的最后階段能獲得一個有尊嚴、穩(wěn)定而安全的就醫(yī)養(yǎng)老環(huán)境[2]，提高老人的養(yǎng)老質量和生活質量[3]。失能老人由于患有慢性疾病、日常生活能力部分喪失以及特殊的心理特點，身心健康狀況不容樂觀，對護理服務和人文關懷需求也更加迫切。因此，本研究采用半結構式訪談的方法，探討醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構內失能老人人文關懷的真實體驗，為機構提高服務質量、加強失能老人人文關懷護理提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 于2018年7-9月采取目的抽樣法選取廣州市3家醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構的15位老人進行訪談(A1-A15)。納入標準: (1)年齡≥65歲，按照日常生活活動能力( ADL) 量表評定后存在不同程度失能的老年人，且失能時長≥1 個月。(2) 入住養(yǎng)老院時間>1年,且患慢性疾病。(3)可進行正常交流或溝通者。(4)同意受訪。排除標準：(1)合并為惡性疾病者。(2)無法進行正常語言溝通者。(3)生活不能自理者。(4)患有嚴重精神系統(tǒng)疾病。樣本量以受訪者資料重復出現(xiàn)，且資料分析無新主題出現(xiàn)(資料飽和)為標準。失能程度用Barthel 指數(shù)量表[4]測評，0～40分為重度失能，41～60分為中度失能，61～99為輕度失能。研究對象一般資料，見表1。

1.2方法

1.2.1研究方法 采用VanManen的詮釋現(xiàn)象學研究方法[5]，采用面對面、深度訪談方法收集資料，樣本量按照“飽和原則”即樣本量以受訪者的資料重復出現(xiàn)，且對資料分析后不再呈現(xiàn)新主題為標準。

1.2.2研究工具 研究者以半結構式訪談提綱為指導。訪談提綱包括：“您在這家養(yǎng)老院多久了？”“總體感覺如何？”“當您向照護人員表達需求，比如喝水、如廁時他們會及時回應您嗎？”“護理人員給您做生活護理時有無征求您的意見，并幫助您遮擋隱私部位？”“當您身體不舒服時照護人員會考慮到您的感受嗎？”“當您心情不好時，他們會及時開導您嗎？”“照護人員哪些語言、行為讓您感受到溫暖和關懷？”“照護人員哪些語言、行為讓您感覺到不舒服、不被尊重？”“這些不好的語言、行為對您造成了什么影響？”“您在這里遇到的最大困難是什么？怎么解決的？”“您覺得照護人員哪些方面需要加強對您的尊重和關懷？”等問題。

1.2.3資料收集 通過一對一深度訪談方法收集資料。訪談前先征得老人同意，承諾以編號取代姓名，對訪談內容同步錄音，并為訪談內容保密。訪談時間30～35 min，研究者在訪談過程中采用統(tǒng)一指導語及半結構訪談提綱，詳細記錄語言及非語言信息，包括表情、動作、姿勢、語速、語調等。

1.2.4資料分析 訪談結束后，先轉抄錄音資料，對訪談內容進行整理，并采用Claizzi現(xiàn)象學分析法：每次訪談結束后反復聆聽錄音，然后轉錄為文字，反復閱讀，提煉出主要觀點與意見。將觀點、意見進行匯集，形成初步主題概念。對初步形成的主題概念不斷進行比較分析對照，最終總結提煉出主題概念。并在其中穿插觀察到被訪談者的非語言行為而形成的觀點與見解，使最終形成的主題具有一定的內在聯(lián)系性。

1.2.5質量控制 訪談者全程參與到受訪者的護理過程中，與受訪者建立良好的關系。所有訪談錄音由2名研究人員轉換為文字敘述，由研究者中其他人員核對資料內容和提煉主題。并將資料內容返回給受訪者求證，確認無誤。

表1 研究對象的一般資料(n=15)

2 結果

2.1失能老人感知的關懷行為

2.1.1生活設施和照料服務較完善 老人A3是一位退休工人，因為子女工作較忙無人照顧，老人主動要求入住養(yǎng)老院，并且對機構服務很滿意，當問到老人“喜不喜歡這家養(yǎng)老院？”時，老人說：“很喜歡，主管知道我的性格特點和生活習慣，給我合理地安排了房間，房間很干凈，也很方便，我喜歡現(xiàn)在的床位。室友和我一樣愛干凈，晚上也不會咳嗽?！崩先薃2是一名因為中風而導致一側肢體癱瘓、行動不便的老人，家人因工作原因無法照顧，將她送到了養(yǎng)老院，并找了一對一的護工。老人對研究者表述：“護工照顧很耐心，每天幫我洗澡換衣服，上廁所，會告訴我什么是對的，什么是錯的，什么該做什么不該做，不該做的事做了會有什么后果，因此我會聽護工的(囑咐)，做好每件事，比如定時吃藥，配合護工進行身體鍛煉?！比胱○B(yǎng)老院后，老人感覺自己過得開心如意，病情也在逐步改善。

2.1.2集體活動豐富多彩 老人A8入住所在的養(yǎng)老機構已經(jīng)3年多了。她告訴訪談者：“養(yǎng)老院里有老年大學，平時可以唱歌、聽粵劇，只要自己愿意參加活動，各種興趣愛好基本上都能得到滿足?！崩先薃5告訴訪談者：“我喜歡唱歌，養(yǎng)老院會經(jīng)常組織我們唱歌，我覺得很好！(笑了)?！崩先薃6由于骨關節(jié)疾病導致下肢活動受限，他告訴訪談者：“這里活動很多，社會上的單位都會經(jīng)常過來演出、慰問，有時候還會買東西過來看望(我們)?！?/p>

2.1.3提供醫(yī)療保健和康復治療服務 當問到受訪老人護理人員哪些行為讓其感覺到被關懷時，老人A14說：“有一次，我生病了，病情很重，必須去老年公寓附近的那家醫(yī)院看(病)，我害怕，不知道該怎么辦，這里的護理人員主動帶我去醫(yī)院，并且把手續(xù)都辦好了，我感覺很安心(笑了)?！崩先薃13：“工作人員每天都會測血壓，了解我們的情況，每周都有健康知識的講座，醫(yī)生查房也會告訴我們該注意哪些事情。”老人A10是一位腦卒中患者，出院后就入住了這家養(yǎng)老機構，機構可為老人提供中醫(yī)康復服務，經(jīng)過3個月的中醫(yī)康復治療，老人下肢功能逐漸恢復，老人告訴訪談者：“這里(養(yǎng)老機構)比家里方便，一天做2次康復治療，不用來回跑?！?/p>

2.2失能老人感知到的不關懷行為

2.2.1未能及時滿足老人需求 A9：“養(yǎng)老院每周的菜單都是一樣的，節(jié)假日也沒有特殊(改變)，和他們(工作人員)說了，但是沒有用?！盇1：“大小便我會找護工幫忙。但是很多時候都不愿意幫你，有時候大喊了七八次了，說要上廁所，都沒去幫忙。”A5：“我想去外面散散步，可是他們都很忙，不愿意推我下去，來實習的小女孩態(tài)度會比較好。會經(jīng)常幫我們打水的，和我們一起聊聊天。”

2.2.2欠缺保護老人隱私的措施 訪談者觀察到失能老人大部分都是雙人間或三人間，床與床之間沒有設置屏風或床簾作為隔離。而護工在給老人穿脫衣褲時并未注意遮擋隱私部位和回避他人，當問到老人護工協(xié)助其洗澡或大小便時，有無用屏風遮檔床位、用毛巾遮掩身體或關上房門等措施，使老人身體避免暴露于人前，老人大都搖頭否認。

2.2.3未能充分尊重老人意愿 訪談者觀察到護工每天會定時給老人洗澡、換衣服、協(xié)助翻身或大小便。但當訪談者詢問老人護工在做生活護理，包括上廁所、洗澡、使用輪椅、便盆等是否會和老人商量，先征求老人意見時，老人A11說：“護工每天很忙，有時問，有時不問，都習慣了?！崩先薃12：“我很想站起來，就算站一下也可以，可是護工不讓我站?！绷硗?，有老人向訪談者描述某一次護工用輪椅把老人推出室外散步，過了30 min，護工讓老人回房間，老人不愿意回，護工生推硬拉地把老人推回去。

2.2.4欠缺情感互動 老人A12是一位高齡老人，子女在國外工作，1年才能探望1次，老人與護工也基本沒有交流，對自己的未來比較消極，心中感到十分悲涼。多次對訪談者表達：“我這一把年紀了，就等老天爺什么時候把我?guī)ё摺痹谠L談者訪談完另2位失能老人時，老人突然大哭，對受訪者表示：“謝謝你們這么關心我，我很感動。平時沒有人和我說這么多話……環(huán)境都挺好的，但是呢，在管理者這方面來講就不是很可以，如果他過來，能問兩句我們的心情感受，這樣就挺好的。但是他們呢，完全不會過來看我們?！?/p>

3 討論

3.1關愛老人，及時滿足老人多元化需求 失能老人個體差異較大，其服務需求也因個體特征出現(xiàn)多樣化特點。養(yǎng)老機構雖然倡導提供生活和精神等多方面的服務，但由于資金、人員、設備等問題，并沒有給老人提供相應的服務。王婷等[6]研究表明，我國目前養(yǎng)老機構管理模式較為單一，老年人生活自主性受到很大限制。本訪談也發(fā)現(xiàn)，較多失能老人反映飯菜想換口味，但反饋給工作人員后沒有效果。另外，有老人想護工協(xié)助上廁所，但護工怕其摔倒，讓其在床上大便。研究[7]表明，老人入住養(yǎng)老院后，因為逐漸習慣和適應被人照顧的被動角色和地位，可能大大降低自我價值感和人生意義感。所以應創(chuàng)造條件讓失能老人自己做一些力所能及的生活護理，讓他們有更多的機會參與到具體的生活中，增強老人的成就感和對生活的信心。

3.2尊重老人，注意保護失能老人隱私 失能老人大都為高齡老人，由于慢性疾病導致生活自理能力下降，易出現(xiàn)無價值感和孤獨寂寞感，并且老人由于自尊心較強，渴望被尊重、受重視，所以護理交流能力正常的老人時需充分尊重老人的意見，征得老人的同意。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，護理人員與養(yǎng)老院內無認知障礙的失能老人交流互動可提高老人自我價值感。此外，失能老人的日常生活需要他人協(xié)助完成或完全依賴他人，包括清洗會陰、更換紙尿褲、人工取便等十分隱私的護理。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，護工做這些生活護理時沒有注意到保護失能老人的隱私，比如在協(xié)助老人更換衣物、幫助進入衛(wèi)生間洗澡或排便時沒有注意用衣物遮擋老人身體隱私部位，在日常照護過程中，護理人員應做到關心、體貼、尊重老人，保護老人隱私，真正做到對老人的人性化照護[9]。

3.3多與失能老人互動，疏導不良情緒 失能老人不僅需要更多細致的生活照料和醫(yī)療護理，對緩解孤獨感、陪伴等方面的心理關愛也有很大需求。失能老人因缺乏社會職能及社交網(wǎng)絡，獲得信息的渠道少[2]，而社會關系缺損會引起孤獨感[10]。研究[11]發(fā)現(xiàn)，失能和重度失能老人中嚴重孤獨感的比例分別為3.6%和9.7%。另有研究[12]表明，養(yǎng)老院患有重病的老年人對疾病的康復預后和回歸社會等有較強的不確定感。本研究發(fā)現(xiàn)，機構內輕度失能老人可以參加娛樂活動，感覺生活豐富多彩，而中重度失能老人因為身體受限不能外出活動，只局限于在房間看電視，更有甚者，每天就是“吃喝睡”，大部分失能老人伴有不同程度的不良情緒。陳穎等[13]研究表明，中度失能老年人對陪同、陪伴等情感慰藉需求較多，而重度失能老人則對不良情緒疏導的需求較多。所以機構內護理人員應注意關注中重度失能老人，多與老人互動，及時發(fā)現(xiàn)不良情緒并進行疏導。本研究發(fā)現(xiàn)，失能老人中男性負面情緒較女性多，可能與男性不愛表達有關。與王艷梅等[14]調查發(fā)現(xiàn)男性老人比女性更易產(chǎn)生負性情緒結果相似。有研究[15]者提出將志愿者之家、社區(qū)服務中心、家綜設置在養(yǎng)老院內，老人可以通過聽社工、志愿者敘述的方式了解社會，讓老人感受到來自社會的關心與愛，不再感到孤獨。

3.4加強從業(yè)人員人文關懷素養(yǎng)培訓和制度建設 訪談發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老院護工素質良莠不齊，其中有素質較高的護工，懂得很多護理知識，照顧老人十分的耐心和細心，關注老人用藥以及排便排尿的情況，生活護理中關愛老人，積極和老人互動。然而也有老人反映個別素質較差的護工私下要錢，責罵老人、照護行為粗暴等問題。紀昊一等[16]研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老機構某些規(guī)章制度缺乏人性化、服務人員的人文護理能力較為欠缺。王林[17]對江蘇省518名65歲以上老人進行醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務需求的調查發(fā)現(xiàn)，將近1/3的老人認為養(yǎng)老機構的建設重點是機構工作人員的人文關懷。陳茹等[18]調查了養(yǎng)老機構內入住老人家屬對護理人員的素質要求，發(fā)現(xiàn)家屬希望護理人員根據(jù)老人不同的心理特點，有針對性地開展個性化的心理護理。也有研究者[16]提出養(yǎng)老機構應建立規(guī)范的分層、分類、分標準管理體系，根據(jù)不同老人的年齡分段、健康狀況、生活需求等做出有針對性的分層有效照護，實現(xiàn)真正的“以人為本”。所以，養(yǎng)老機構應注意提高護理人員人文關懷素質，加強老年護理隊伍的建設；護理院校應制訂老年護理人才培養(yǎng)計劃，壯大老年護理教育師資，從而造福更多的失能老人。

目前，失能老人這一群體日益龐大。本研究通過對醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構失能老人深入訪談，了解到老人在養(yǎng)老機構感受到的關懷和不被關懷的體驗，結果表明，養(yǎng)老機構在及時滿足老人需求、尊重和保護老人隱私，關注老人心理和不良情緒疏導等方面人文關懷不夠，提示養(yǎng)老機構需加強醫(yī)養(yǎng)結合護理人才建設，建立多學科護理團隊，關注老人精神世界，真正做到對老人的人文關懷。