柳家賢 周英 李浩然 曠妍

(廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,廣東 廣州 510000)

隨著我國(guó)人口老齡化日趨嚴(yán)重，高齡化趨勢(shì)越來越明顯，失能老人比例快速提高，特別是重度失能老人數(shù)量持續(xù)增加[1]。隨著家庭結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老擔(dān)負(fù)起照護(hù)失能和半失能老人的重任，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式應(yīng)運(yùn)而生。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”鼓勵(lì)醫(yī)療保健與養(yǎng)老護(hù)理相結(jié)合，確保老人在生命的最后階段能獲得一個(gè)有尊嚴(yán)、穩(wěn)定而安全的就醫(yī)養(yǎng)老環(huán)境[2]，提高老人的養(yǎng)老質(zhì)量和生活質(zhì)量[3]。失能老人由于患有慢性疾病、日常生活能力部分喪失以及特殊的心理特點(diǎn)，身心健康狀況不容樂觀，對(duì)護(hù)理服務(wù)和人文關(guān)懷需求也更加迫切。因此，本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談的方法，探討醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)失能老人人文關(guān)懷的真實(shí)體驗(yàn)，為機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)失能老人人文關(guān)懷護(hù)理提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 于2018年7-9月采取目的抽樣法選取廣州市3家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的15位老人進(jìn)行訪談(A1-A15)。納入標(biāo)準(zhǔn): (1)年齡≥65歲，按照日常生活活動(dòng)能力( ADL) 量表評(píng)定后存在不同程度失能的老年人，且失能時(shí)長(zhǎng)≥1 個(gè)月。(2) 入住養(yǎng)老院時(shí)間>1年,且患慢性疾病。(3)可進(jìn)行正常交流或溝通者。(4)同意受訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并為惡性疾病者。(2)無法進(jìn)行正常語(yǔ)言溝通者。(3)生活不能自理者。(4)患有嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病。樣本量以受訪者資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析無新主題出現(xiàn)(資料飽和)為標(biāo)準(zhǔn)。失能程度用Barthel 指數(shù)量表[4]測(cè)評(píng)，0～40分為重度失能，41～60分為中度失能，61～99為輕度失能。研究對(duì)象一般資料，見表1。

1.2方法

1.2.1研究方法 采用VanManen的詮釋現(xiàn)象學(xué)研究方法[5]，采用面對(duì)面、深度訪談方法收集資料，樣本量按照“飽和原則”即樣本量以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，且對(duì)資料分析后不再呈現(xiàn)新主題為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2研究工具 研究者以半結(jié)構(gòu)式訪談提綱為指導(dǎo)。訪談提綱包括：“您在這家養(yǎng)老院多久了？”“總體感覺如何？”“當(dāng)您向照護(hù)人員表達(dá)需求，比如喝水、如廁時(shí)他們會(huì)及時(shí)回應(yīng)您嗎？”“護(hù)理人員給您做生活護(hù)理時(shí)有無征求您的意見，并幫助您遮擋隱私部位？”“當(dāng)您身體不舒服時(shí)照護(hù)人員會(huì)考慮到您的感受嗎？”“當(dāng)您心情不好時(shí)，他們會(huì)及時(shí)開導(dǎo)您嗎？”“照護(hù)人員哪些語(yǔ)言、行為讓您感受到溫暖和關(guān)懷？”“照護(hù)人員哪些語(yǔ)言、行為讓您感覺到不舒服、不被尊重？”“這些不好的語(yǔ)言、行為對(duì)您造成了什么影響？”“您在這里遇到的最大困難是什么？怎么解決的？”“您覺得照護(hù)人員哪些方面需要加強(qiáng)對(duì)您的尊重和關(guān)懷？”等問題。

1.2.3資料收集 通過一對(duì)一深度訪談方法收集資料。訪談前先征得老人同意，承諾以編號(hào)取代姓名，對(duì)訪談內(nèi)容同步錄音，并為訪談內(nèi)容保密。訪談時(shí)間30～35 min，研究者在訪談過程中采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)及半結(jié)構(gòu)訪談提綱，詳細(xì)記錄語(yǔ)言及非語(yǔ)言信息，包括表情、動(dòng)作、姿勢(shì)、語(yǔ)速、語(yǔ)調(diào)等。

1.2.4資料分析 訪談結(jié)束后，先轉(zhuǎn)抄錄音資料，對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行整理，并采用Claizzi現(xiàn)象學(xué)分析法：每次訪談結(jié)束后反復(fù)聆聽錄音，然后轉(zhuǎn)錄為文字，反復(fù)閱讀，提煉出主要觀點(diǎn)與意見。將觀點(diǎn)、意見進(jìn)行匯集，形成初步主題概念。對(duì)初步形成的主題概念不斷進(jìn)行比較分析對(duì)照，最終總結(jié)提煉出主題概念。并在其中穿插觀察到被訪談?wù)叩姆钦Z(yǔ)言行為而形成的觀點(diǎn)與見解，使最終形成的主題具有一定的內(nèi)在聯(lián)系性。

1.2.5質(zhì)量控制 訪談?wù)呷虆⑴c到受訪者的護(hù)理過程中，與受訪者建立良好的關(guān)系。所有訪談錄音由2名研究人員轉(zhuǎn)換為文字?jǐn)⑹?，由研究者中其他人員核對(duì)資料內(nèi)容和提煉主題。并將資料內(nèi)容返回給受訪者求證，確認(rèn)無誤。

表1 研究對(duì)象的一般資料(n=15)

2 結(jié)果

2.1失能老人感知的關(guān)懷行為

2.1.1生活設(shè)施和照料服務(wù)較完善 老人A3是一位退休工人，因?yàn)樽优ぷ鬏^忙無人照顧，老人主動(dòng)要求入住養(yǎng)老院，并且對(duì)機(jī)構(gòu)服務(wù)很滿意，當(dāng)問到老人“喜不喜歡這家養(yǎng)老院？”時(shí)，老人說：“很喜歡，主管知道我的性格特點(diǎn)和生活習(xí)慣，給我合理地安排了房間，房間很干凈，也很方便，我喜歡現(xiàn)在的床位。室友和我一樣愛干凈，晚上也不會(huì)咳嗽。”老人A2是一名因?yàn)橹酗L(fēng)而導(dǎo)致一側(cè)肢體癱瘓、行動(dòng)不便的老人，家人因工作原因無法照顧，將她送到了養(yǎng)老院，并找了一對(duì)一的護(hù)工。老人對(duì)研究者表述：“護(hù)工照顧很耐心，每天幫我洗澡換衣服，上廁所，會(huì)告訴我什么是對(duì)的，什么是錯(cuò)的，什么該做什么不該做，不該做的事做了會(huì)有什么后果，因此我會(huì)聽護(hù)工的(囑咐)，做好每件事，比如定時(shí)吃藥，配合護(hù)工進(jìn)行身體鍛煉。”入住養(yǎng)老院后，老人感覺自己過得開心如意，病情也在逐步改善。

2.1.2集體活動(dòng)豐富多彩 老人A8入住所在的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已經(jīng)3年多了。她告訴訪談?wù)撸骸梆B(yǎng)老院里有老年大學(xué)，平時(shí)可以唱歌、聽粵劇，只要自己愿意參加活動(dòng)，各種興趣愛好基本上都能得到滿足?！崩先薃5告訴訪談?wù)撸骸拔蚁矚g唱歌，養(yǎng)老院會(huì)經(jīng)常組織我們唱歌，我覺得很好！(笑了)?！崩先薃6由于骨關(guān)節(jié)疾病導(dǎo)致下肢活動(dòng)受限，他告訴訪談?wù)撸骸斑@里活動(dòng)很多，社會(huì)上的單位都會(huì)經(jīng)常過來演出、慰問，有時(shí)候還會(huì)買東西過來看望(我們)?！?/p>

2.1.3提供醫(yī)療保健和康復(fù)治療服務(wù) 當(dāng)問到受訪老人護(hù)理人員哪些行為讓其感覺到被關(guān)懷時(shí)，老人A14說：“有一次，我生病了，病情很重，必須去老年公寓附近的那家醫(yī)院看(病)，我害怕，不知道該怎么辦，這里的護(hù)理人員主動(dòng)帶我去醫(yī)院，并且把手續(xù)都辦好了，我感覺很安心(笑了)?！崩先薃13：“工作人員每天都會(huì)測(cè)血壓，了解我們的情況，每周都有健康知識(shí)的講座，醫(yī)生查房也會(huì)告訴我們?cè)撟⒁饽男┦虑??！崩先薃10是一位腦卒中患者，出院后就入住了這家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)可為老人提供中醫(yī)康復(fù)服務(wù)，經(jīng)過3個(gè)月的中醫(yī)康復(fù)治療，老人下肢功能逐漸恢復(fù)，老人告訴訪談?wù)撸骸斑@里(養(yǎng)老機(jī)構(gòu))比家里方便，一天做2次康復(fù)治療，不用來回跑?！?/p>

2.2失能老人感知到的不關(guān)懷行為

2.2.1未能及時(shí)滿足老人需求 A9：“養(yǎng)老院每周的菜單都是一樣的，節(jié)假日也沒有特殊(改變)，和他們(工作人員)說了，但是沒有用?！盇1：“大小便我會(huì)找護(hù)工幫忙。但是很多時(shí)候都不愿意幫你，有時(shí)候大喊了七八次了，說要上廁所，都沒去幫忙?！盇5：“我想去外面散散步，可是他們都很忙，不愿意推我下去，來實(shí)習(xí)的小女孩態(tài)度會(huì)比較好。會(huì)經(jīng)常幫我們打水的，和我們一起聊聊天。”

2.2.2欠缺保護(hù)老人隱私的措施 訪談?wù)哂^察到失能老人大部分都是雙人間或三人間，床與床之間沒有設(shè)置屏風(fēng)或床簾作為隔離。而護(hù)工在給老人穿脫衣褲時(shí)并未注意遮擋隱私部位和回避他人，當(dāng)問到老人護(hù)工協(xié)助其洗澡或大小便時(shí)，有無用屏風(fēng)遮檔床位、用毛巾遮掩身體或關(guān)上房門等措施，使老人身體避免暴露于人前，老人大都搖頭否認(rèn)。

2.2.3未能充分尊重老人意愿 訪談?wù)哂^察到護(hù)工每天會(huì)定時(shí)給老人洗澡、換衣服、協(xié)助翻身或大小便。但當(dāng)訪談?wù)咴儐柪先俗o(hù)工在做生活護(hù)理，包括上廁所、洗澡、使用輪椅、便盆等是否會(huì)和老人商量，先征求老人意見時(shí)，老人A11說：“護(hù)工每天很忙，有時(shí)問，有時(shí)不問，都習(xí)慣了?！崩先薃12：“我很想站起來，就算站一下也可以，可是護(hù)工不讓我站?！绷硗?，有老人向訪談?wù)呙枋瞿骋淮巫o(hù)工用輪椅把老人推出室外散步，過了30 min，護(hù)工讓老人回房間，老人不愿意回，護(hù)工生推硬拉地把老人推回去。

2.2.4欠缺情感互動(dòng) 老人A12是一位高齡老人，子女在國(guó)外工作，1年才能探望1次，老人與護(hù)工也基本沒有交流，對(duì)自己的未來比較消極，心中感到十分悲涼。多次對(duì)訪談?wù)弑磉_(dá)：“我這一把年紀(jì)了，就等老天爺什么時(shí)候把我?guī)ё摺痹谠L談?wù)咴L談完另2位失能老人時(shí)，老人突然大哭，對(duì)受訪者表示：“謝謝你們這么關(guān)心我，我很感動(dòng)。平時(shí)沒有人和我說這么多話……環(huán)境都挺好的，但是呢，在管理者這方面來講就不是很可以，如果他過來，能問兩句我們的心情感受，這樣就挺好的。但是他們呢，完全不會(huì)過來看我們?！?/p>

3 討論

3.1關(guān)愛老人，及時(shí)滿足老人多元化需求 失能老人個(gè)體差異較大，其服務(wù)需求也因個(gè)體特征出現(xiàn)多樣化特點(diǎn)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雖然倡導(dǎo)提供生活和精神等多方面的服務(wù)，但由于資金、人員、設(shè)備等問題，并沒有給老人提供相應(yīng)的服務(wù)。王婷等[6]研究表明，我國(guó)目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理模式較為單一，老年人生活自主性受到很大限制。本訪談也發(fā)現(xiàn)，較多失能老人反映飯菜想換口味，但反饋給工作人員后沒有效果。另外，有老人想護(hù)工協(xié)助上廁所，但護(hù)工怕其摔倒，讓其在床上大便。研究[7]表明，老人入住養(yǎng)老院后，因?yàn)橹饾u習(xí)慣和適應(yīng)被人照顧的被動(dòng)角色和地位，可能大大降低自我價(jià)值感和人生意義感。所以應(yīng)創(chuàng)造條件讓失能老人自己做一些力所能及的生活護(hù)理，讓他們有更多的機(jī)會(huì)參與到具體的生活中，增強(qiáng)老人的成就感和對(duì)生活的信心。

3.2尊重老人，注意保護(hù)失能老人隱私 失能老人大都為高齡老人，由于慢性疾病導(dǎo)致生活自理能力下降，易出現(xiàn)無價(jià)值感和孤獨(dú)寂寞感，并且老人由于自尊心較強(qiáng)，渴望被尊重、受重視，所以護(hù)理交流能力正常的老人時(shí)需充分尊重老人的意見，征得老人的同意。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員與養(yǎng)老院內(nèi)無認(rèn)知障礙的失能老人交流互動(dòng)可提高老人自我價(jià)值感。此外，失能老人的日常生活需要他人協(xié)助完成或完全依賴他人，包括清洗會(huì)陰、更換紙尿褲、人工取便等十分隱私的護(hù)理。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，護(hù)工做這些生活護(hù)理時(shí)沒有注意到保護(hù)失能老人的隱私，比如在協(xié)助老人更換衣物、幫助進(jìn)入衛(wèi)生間洗澡或排便時(shí)沒有注意用衣物遮擋老人身體隱私部位，在日常照護(hù)過程中，護(hù)理人員應(yīng)做到關(guān)心、體貼、尊重老人，保護(hù)老人隱私，真正做到對(duì)老人的人性化照護(hù)[9]。

3.3多與失能老人互動(dòng)，疏導(dǎo)不良情緒 失能老人不僅需要更多細(xì)致的生活照料和醫(yī)療護(hù)理，對(duì)緩解孤獨(dú)感、陪伴等方面的心理關(guān)愛也有很大需求。失能老人因缺乏社會(huì)職能及社交網(wǎng)絡(luò)，獲得信息的渠道少[2]，而社會(huì)關(guān)系缺損會(huì)引起孤獨(dú)感[10]。研究[11]發(fā)現(xiàn)，失能和重度失能老人中嚴(yán)重孤獨(dú)感的比例分別為3.6%和9.7%。另有研究[12]表明，養(yǎng)老院患有重病的老年人對(duì)疾病的康復(fù)預(yù)后和回歸社會(huì)等有較強(qiáng)的不確定感。本研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)構(gòu)內(nèi)輕度失能老人可以參加娛樂活動(dòng)，感覺生活豐富多彩，而中重度失能老人因?yàn)樯眢w受限不能外出活動(dòng)，只局限于在房間看電視，更有甚者，每天就是“吃喝睡”，大部分失能老人伴有不同程度的不良情緒。陳穎等[13]研究表明，中度失能老年人對(duì)陪同、陪伴等情感慰藉需求較多，而重度失能老人則對(duì)不良情緒疏導(dǎo)的需求較多。所以機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理人員應(yīng)注意關(guān)注中重度失能老人，多與老人互動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良情緒并進(jìn)行疏導(dǎo)。本研究發(fā)現(xiàn)，失能老人中男性負(fù)面情緒較女性多，可能與男性不愛表達(dá)有關(guān)。與王艷梅等[14]調(diào)查發(fā)現(xiàn)男性老人比女性更易產(chǎn)生負(fù)性情緒結(jié)果相似。有研究[15]者提出將志愿者之家、社區(qū)服務(wù)中心、家綜設(shè)置在養(yǎng)老院內(nèi)，老人可以通過聽社工、志愿者敘述的方式了解社會(huì)，讓老人感受到來自社會(huì)的關(guān)心與愛，不再感到孤獨(dú)。

3.4加強(qiáng)從業(yè)人員人文關(guān)懷素養(yǎng)培訓(xùn)和制度建設(shè) 訪談發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老院護(hù)工素質(zhì)良莠不齊，其中有素質(zhì)較高的護(hù)工，懂得很多護(hù)理知識(shí)，照顧老人十分的耐心和細(xì)心，關(guān)注老人用藥以及排便排尿的情況，生活護(hù)理中關(guān)愛老人，積極和老人互動(dòng)。然而也有老人反映個(gè)別素質(zhì)較差的護(hù)工私下要錢，責(zé)罵老人、照護(hù)行為粗暴等問題。紀(jì)昊一等[16]研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)某些規(guī)章制度缺乏人性化、服務(wù)人員的人文護(hù)理能力較為欠缺。王林[17]對(duì)江蘇省518名65歲以上老人進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，將近1/3的老人認(rèn)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)重點(diǎn)是機(jī)構(gòu)工作人員的人文關(guān)懷。陳茹等[18]調(diào)查了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)入住老人家屬對(duì)護(hù)理人員的素質(zhì)要求，發(fā)現(xiàn)家屬希望護(hù)理人員根據(jù)老人不同的心理特點(diǎn)，有針對(duì)性地開展個(gè)性化的心理護(hù)理。也有研究者[16]提出養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)建立規(guī)范的分層、分類、分標(biāo)準(zhǔn)管理體系，根據(jù)不同老人的年齡分段、健康狀況、生活需求等做出有針對(duì)性的分層有效照護(hù)，實(shí)現(xiàn)真正的“以人為本”。所以，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)注意提高護(hù)理人員人文關(guān)懷素質(zhì)，加強(qiáng)老年護(hù)理隊(duì)伍的建設(shè)；護(hù)理院校應(yīng)制訂老年護(hù)理人才培養(yǎng)計(jì)劃，壯大老年護(hù)理教育師資，從而造福更多的失能老人。

目前，失能老人這一群體日益龐大。本研究通過對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失能老人深入訪談，了解到老人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)感受到的關(guān)懷和不被關(guān)懷的體驗(yàn)，結(jié)果表明，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在及時(shí)滿足老人需求、尊重和保護(hù)老人隱私，關(guān)注老人心理和不良情緒疏導(dǎo)等方面人文關(guān)懷不夠，提示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理人才建設(shè)，建立多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)，關(guān)注老人精神世界，真正做到對(duì)老人的人文關(guān)懷。