歐陽(yáng)菲 陳秀文

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 1.神經(jīng)內(nèi)科；2.手術(shù)室,湖南 長(zhǎng)沙 410000)

腦卒中(Stroke)，又稱“中風(fēng)”，是指急性起病，由腦部血管突然破裂或血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦，而引起的腦組織損傷或功能障礙[1]。腦卒中是世界上導(dǎo)致成年人殘疾的首要原因，是全球第二大[2-3]、中國(guó)第一大致死性疾病[4]，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)。全球每年約有1 500萬(wàn)人發(fā)生腦卒中，其中500萬(wàn)患者永久殘疾[5]，嚴(yán)重降低腦卒中患者的生活自理能力和生活質(zhì)量，同時(shí)給家庭、社會(huì)造成沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。有研究[6]顯示，康復(fù)鍛煉是目前恢復(fù)腦卒中患者生活自理能力的主要手段，也是腦卒中首選的康復(fù)療法。康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間越早,肢體功能恢復(fù)性越好[7]。因此，促進(jìn)有效康復(fù)、提高其生活質(zhì)量，一直是腦卒中康復(fù)領(lǐng)域的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。目前，患者可在院內(nèi)獲得較為全面的康復(fù)訓(xùn)練及指導(dǎo),但腦卒中康復(fù)訓(xùn)練較多在家庭展開，患者能否最大限度地恢復(fù)生活自理能力,取決于出院后的家庭康復(fù)訓(xùn)練效果。腦卒中患者的院外康復(fù)周期長(zhǎng)、康復(fù)要點(diǎn)細(xì)碎繁多、過(guò)程復(fù)雜多變快等問(wèn)題都制約著康復(fù)效果的發(fā)揮，因此亟需一種高效、簡(jiǎn)便、持續(xù)動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確的護(hù)患指導(dǎo)模式來(lái)指導(dǎo)康復(fù)過(guò)程，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度。目前，國(guó)際醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的SBAR指導(dǎo)模式(SBAR Guidance Model)[8]得到了國(guó)內(nèi)外眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可。SBAR是指Situation(現(xiàn)狀)、Background(背景)、Assessment(評(píng)估)、Recommendation(建議)，該理論結(jié)合臨床腦卒中患者的康復(fù)特點(diǎn)改進(jìn)形成基于SBAR理論的動(dòng)態(tài)指導(dǎo)模式，即從患者出院起始，結(jié)合患者當(dāng)下的身體狀況及社區(qū)或衛(wèi)生院檢查數(shù)據(jù)開展持續(xù)、動(dòng)態(tài)、全面的康復(fù)指導(dǎo)與評(píng)價(jià)。鑒此，我院于2017年6月-2018年6月開展了干預(yù)期為4個(gè)月的效果評(píng)價(jià)試驗(yàn)，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將我院2017年6月-2018年6月接診的130例腦卒中康復(fù)期患者作為研究對(duì)象，使用密封的信封進(jìn)行隨機(jī)分組，即在一個(gè)不透光的信封內(nèi)隨機(jī)放置2組分組方案，按入組順序依次拆開信封，按照信封內(nèi)的分配方案確定分組情況。干預(yù)期4個(gè)月。其中66例患者作為對(duì)照組，實(shí)行常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)模式，64例患者作為觀察組，采用SBAR護(hù)理指導(dǎo)模式。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腦卒中臨床表現(xiàn)，且經(jīng)頭部磁共振及多普勒超聲確診者且處于康復(fù)期。(2)聽力及理解力正常。(3)自愿參與且簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸衰竭、惡性腫瘤者。(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者。(3)各種類型的癡呆及精神異常者。(4)帕金森、阿爾茨海默病等影響腦部功能的慢性疾病者。2組患者全程參與，脫落率為0。對(duì)照組中男35例，女31例，年齡40～80歲，平均年齡(59.82±9.35)歲，病程32～60 d，平均(47.21±9.78)d；身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.5～27 ，平均(23.79±3.47)。觀察組中男34例，女30例，年齡39～79歲，平均年齡(61.5±4.1)歲， 病程34～59 d，平均(46.98±8.75)d；BMI 18～28.5，平均(23.82±4.65)。兩組患者各選取為病患提供最多服務(wù)，關(guān)系最密切的主要照顧者1名參與滿意度調(diào)查。對(duì)照組主要照顧者男 24例，平均年齡在(57.83±9.25)歲，女42例，平均年齡(56.82±3.65)歲。觀察組主要照顧者男21例，平均年齡(58.17±9.48)歲，女43例，平均年齡(57.14±3.72)歲。兩組患者的性別、病程、BMI、干預(yù)前Barthel指數(shù)得分、干預(yù)前SS-QOL量表12個(gè)領(lǐng)域得分、主要照顧者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 實(shí)行傳統(tǒng)的責(zé)任護(hù)士給患者及家屬講解出院前健康宣教和康復(fù)指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情、文化程度、心理特點(diǎn)及自理能力等，一對(duì)一的進(jìn)行健康教育，向患者及家屬提供疾病護(hù)理相關(guān)知識(shí)、告知康復(fù)訓(xùn)練的重要性及訓(xùn)練原則、指導(dǎo)其合理飲食、指導(dǎo)正確的肢體康復(fù)訓(xùn)練、講解家庭護(hù)理技巧、自我護(hù)理技巧、預(yù)防疾病再發(fā)等護(hù)理技巧，幫助其盡早開展院外的康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2觀察組 采用基于SBAR理論的動(dòng)態(tài)指導(dǎo)模式，具體如下：(1)在院辦支持下組建了以護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生、康復(fù)師、主管護(hù)師為成員的可持續(xù)?？苹疭BAR指導(dǎo)小組，共同對(duì)患者進(jìn)行院外可持續(xù)周期化的康復(fù)指導(dǎo)。(2)小組成員均需學(xué)習(xí)SBAR相關(guān)知識(shí)、早期康復(fù)護(hù)理的重要性及具體措施，進(jìn)行模擬訓(xùn)練并通過(guò)考核。(3)結(jié)合腦卒中的專科特點(diǎn)，小組成員通過(guò)多次討論確定了符合我科特點(diǎn)的基于SBAR理論的動(dòng)態(tài)指導(dǎo)模式。(4)小組成員每2周對(duì)院外康復(fù)患者進(jìn)行一次可持續(xù)?？苹疭BAR家訪指導(dǎo)訓(xùn)練，具體方法為在原S(陽(yáng)性體征及主訴)、B(現(xiàn)病史及既往史)、A(評(píng)判)、R(康復(fù)建議)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了新增改良方案：S-小組成員在指導(dǎo)患者院外康復(fù)時(shí)要結(jié)合患者2周內(nèi)的康復(fù)門診實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及相關(guān)檢查記錄，明晰患者最新的身體機(jī)能；B-結(jié)合2周以來(lái)患者采用的康復(fù)方法并觀察康復(fù)效果、執(zhí)行依從性等；A-小組成員使用測(cè)量工具對(duì)患者當(dāng)下的自理能力，肢體功能做出具體分級(jí)判斷，對(duì)上一輪康復(fù)的依從性做出評(píng)價(jià)；R-綜合患者上述信息改進(jìn)康復(fù)護(hù)理服務(wù)計(jì)劃，調(diào)整康復(fù)方法及強(qiáng)度，給予配套的心理輔導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、康復(fù)知識(shí)等。根據(jù)執(zhí)行度情況，要求家屬協(xié)助和監(jiān)督康復(fù)訓(xùn)練，并積極與小組成員匯報(bào)討論。(5)結(jié)合患者康復(fù)護(hù)理計(jì)劃的調(diào)整情況，為社區(qū)康復(fù)門診提供相應(yīng)的技術(shù)指導(dǎo)與信息更新。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1日常生活能力 采用Barthel指數(shù)量表[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表是目前使用最廣泛的日常生活能力的測(cè)量量表之一，包含10項(xiàng)日常生活動(dòng)作, 每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不同, 量表總分100分, 得分越高, 自理能力越好。

1.3.2生存質(zhì)量 采用腦卒中專門化生存質(zhì)量量表(SS-QOL)[11]進(jìn)行評(píng)價(jià),SS-QOL量表包括精力、語(yǔ)言、情緒、社會(huì)角色、視力等12個(gè)領(lǐng)域49項(xiàng)，每項(xiàng)均采取Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分0～245分, 分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。

1.3.3滿意度 采用我院自制的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分表，分別從態(tài)度、能力、技術(shù)、責(zé)任心、指導(dǎo)等5個(gè)方面對(duì)護(hù)士的工作進(jìn)行評(píng)分，滿分100分，100～85分為非常滿意，84～60分為滿意，60分以下為不滿意。滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。量表邀請(qǐng)我院資深護(hù)理專家進(jìn)行評(píng)價(jià)，信度(Cronbach′s α)為0.91；效度為0.82。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)4個(gè)月后2組患者日常生活能力比較 見表1。

表1 干預(yù)4個(gè)月后2組患者日常生活能力比較 分

2.2干預(yù)4個(gè)月后兩組患者生存質(zhì)量比較 12個(gè)領(lǐng)域中，視力、家庭角色、上肢功能、語(yǔ)言、情緒、社會(huì)角色、自理能力、活動(dòng)能力、工作/勞動(dòng)等9個(gè)領(lǐng)域，觀察組患者得分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

組別例數(shù)視力家庭角色上肢功能個(gè)性情緒精力活動(dòng)能力思維勞動(dòng)社會(huì)角色自理能力語(yǔ)言對(duì)照組6668.07±9.1457.58±11.0661.44±9.4164.59±11.0168.46±11.2164.98±10.7868.17±10.4865.92±9.4561.53±9.0564.63±10.3162.51±13.4766.89±11.43觀察組6478.32±8.9579.07±10.469.36±10.1266.48±10.2783.36±12.4169.97±9.8273.37±10.5868.47±9.2670.25±8.4974.83±9.8372.46±14.2378.48±11.79t1.9988.7183.7561.0575.7051.6682.6361.6134.4295.0163.0726.436P0.0410.0090.0420.0580.0150.0510.0420.0510.0220.0260.0370.012

2.3兩組患者及主要照顧者的滿意度比較 見表3。

表3 兩組患者及照顧者滿意度比較

3 討論

腦卒中發(fā)病率的逐年增高已成為威脅人類健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題[13]?；颊叩脑缙诳祻?fù)訓(xùn)練可防治各種功能障礙，增強(qiáng)自理能力[14]。因患者的康復(fù)期較長(zhǎng),使患者在長(zhǎng)期家庭康復(fù)中缺乏專業(yè)的訓(xùn)練指導(dǎo)[15]。鑒于卒中病情緊急且發(fā)展迅速，要求護(hù)理人員必須及時(shí)、準(zhǔn)確、全面對(duì)患者進(jìn)行有效指導(dǎo)[16]。有研究[17]顯示,護(hù)士對(duì)腦卒中患者出院時(shí)進(jìn)行健康指導(dǎo),患者和家屬僅能記住60%左右，僅靠出院前的 “一次性”健康教育無(wú)法持續(xù)適應(yīng)整個(gè)康復(fù)過(guò)程。故實(shí)施院外持續(xù)動(dòng)態(tài)化康復(fù)指導(dǎo), 將患者的康復(fù)訓(xùn)練納入動(dòng)態(tài)控制模式內(nèi), 進(jìn)而有效避免不當(dāng)?shù)挠?xùn)練方法成為必然。

3.1SBAR理論的動(dòng)態(tài)指導(dǎo)模式可提高患者日常生活能力，對(duì)卒中患者康復(fù)期的肢體功能恢復(fù)具有促進(jìn)作用 表1顯示，經(jīng)4個(gè)月的干預(yù)，觀察組患者的Barthel指數(shù)得分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明該指導(dǎo)方法較傳統(tǒng)的“一次性”出院健康宣教對(duì)改善患者肢體功能狀態(tài)更有效果。有研究[16]顯示，患者的康復(fù)鍛煉依從性隨時(shí)間呈橫“S”樣動(dòng)態(tài)變化，在依從性下降期間，適時(shí)給予再次康復(fù)指導(dǎo)，有利于依從性保持較高水平，能夠促進(jìn)患者康復(fù)。另有研究[17]顯示，在患病第 6～22周，患者康復(fù)效果不明顯，導(dǎo)致患者的依從性緩慢下降，適時(shí)給與再次的康復(fù)指導(dǎo)至關(guān)重要。因此對(duì)卒中患者院外康復(fù)指導(dǎo)不應(yīng)一步到位，而是根據(jù)患者的變化而調(diào)整指導(dǎo)內(nèi)容，改進(jìn)康復(fù)計(jì)劃。

3.2SBAR理論的動(dòng)態(tài)指導(dǎo)模式可改善患者生活質(zhì)量 表2顯示，干預(yù)4個(gè)月后，觀察組患者的視力、家庭角色、上肢功能等9個(gè)領(lǐng)域得分均高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明基于SBAR理論的動(dòng)態(tài)指導(dǎo)模式對(duì)患者生活質(zhì)量的提升具有重要意義。給予患者動(dòng)態(tài)的康復(fù)指導(dǎo)及配套的心理治療可幫助患者更好適應(yīng)患病后的生活，增強(qiáng)康復(fù)信心。相關(guān)研究[17]顯示，不同強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者的生活質(zhì)量及肢體康復(fù)改善有一定的促進(jìn)作用。

3.3SBAR理論的動(dòng)態(tài)指導(dǎo)模式可提高滿意度 表3顯示，觀察組患者的滿意度為95.3%，其照顧者的滿意度為78.1%，較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明患者及家屬更傾向于基于SBAR理論的動(dòng)態(tài)指導(dǎo)模式。隨著患者院外康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，使其照顧者出現(xiàn)照顧疲憊感，若醫(yī)護(hù)人員不能及時(shí)識(shí)別需求，可能會(huì)導(dǎo)致患者減少甚至終止鍛煉。因此及時(shí)識(shí)別患者及家屬的需求，給與訓(xùn)練指導(dǎo)，可以提升患者滿意度及護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)腦卒中患者實(shí)施動(dòng)態(tài)SBAR指導(dǎo)模式可提高患者的日常生活能力，改善肢體功能及患者的生活質(zhì)量，并可提高患者及家屬的護(hù)理滿意度，有助于緩解護(hù)患矛盾，提升護(hù)理質(zhì)量，具有一定推廣意義。