高婕 王欣 孫麗媛 王舒朗

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

甲狀腺癌的增長呈潮涌式趨勢[1]，2012年國內(nèi)新發(fā)病例數(shù)占全球15.6%[2]。首次診斷為癌癥，激活了患者內(nèi)心的脆弱感和死亡意識，對其造成了震撼性的打擊[3]。甲狀腺癌由于其解剖位置及內(nèi)分泌功能的特殊原因，加之手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)以及術(shù)后長期服藥等問題，患者往往承受著巨大的心理壓力。研究[4]顯示，其負(fù)性情緒的發(fā)生率為15%～50%。負(fù)性情緒作為一種不良的心理應(yīng)激源，可影響患者的生活質(zhì)量甚至醫(yī)療決策，阻礙患者的治療及康復(fù)[5]。自我效能可影響個體對壓力及應(yīng)激事件的態(tài)度，對患者自我效能進(jìn)行干預(yù)能提高個體積極應(yīng)對各種壓力及應(yīng)激事件的信心[6]。國外有學(xué)者[7]提出創(chuàng)傷后轉(zhuǎn)化模型認(rèn)為個體經(jīng)歷癌癥等創(chuàng)傷性事件除了產(chǎn)生消極影響外，也會帶來正向的積極改變，這種改變稱為益處發(fā)現(xiàn)。這種改變幫助患者尋求和挖掘自身力量，樂觀地看待疾病，從中發(fā)現(xiàn)積極意義，幫助患者走出疾病的陰影，重新樹立面對創(chuàng)傷的信心。表達(dá)性寫作，又稱為書面情感表露或書寫表達(dá)，是一種操作簡便、成本低廉的新型心理干預(yù)方法，于1986年由Pennebaker和Beal研發(fā)[8]，指在一定時間內(nèi)按規(guī)定的指導(dǎo)語書寫表達(dá)個人內(nèi)心最深處的情感和想法的寫作[9]，并已證實可改善癌癥患者的相關(guān)癥狀，促進(jìn)其身心健康[10]。目前國外研究較為成熟[10-12]，國內(nèi)研究相對較少，僅在乳腺癌和婦科腫瘤患者中有所報道[13]，因此，本研究借鑒國外表達(dá)性寫作的干預(yù)經(jīng)驗，旨在評價其對首次診斷為甲狀腺癌患者負(fù)性情緒、自我效能感及益處發(fā)現(xiàn)中的應(yīng)用效果，為國內(nèi)甲狀腺癌患者的心理干預(yù)提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣的方法，選取2018年9-12月我院收治的甲狀腺癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次病理診斷為甲狀腺癌需住院行手術(shù)治療的患者。(2)年齡≥18歲。(3)入院時初篩存在輕度及以上焦慮者。(4)同意參與本研究，文化程度小學(xué)以上具有閱讀并理解研究所需量表及書寫能力者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重軀體疾病者。(2)有精神病史或認(rèn)知障礙者。(3)曾接受過心理治療者。根據(jù)樣本量的計算公式N1=N2= 2[(tα/2+tβ/2)S/δ]2及20%的樣本流失率，初步確定本研究的樣本量為92例。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分配為干預(yù)組和對照組，各46例。其中干預(yù)組有1例術(shù)后因發(fā)熱不愿繼續(xù)參與本研究，對照組有2例中途拒絕繼續(xù)完成，失訪率為3.3%。最終干預(yù)組和對照組分別為45例和44例，平均年齡分別為(35.22±5.35)歲和(37.20±5.96)歲，兩組年齡經(jīng)t檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.653，P=0.102)。其他一般人口學(xué)資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般人口學(xué)資料比較 例

1.2方法

1.2.1對照組 給予甲狀腺癌圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理內(nèi)容，包括介紹入院、手術(shù)及出院健康教育并給予心理安慰和支持。

1.2.2干預(yù)組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用表達(dá)性寫作進(jìn)行心理干預(yù)。首先，成立干預(yù)小組，由護(hù)士長任組長，組員由1名2級心理咨詢師、1名研究生及2名主管護(hù)師組成。國外一篇系統(tǒng)綜述提示修改傳統(tǒng)的表達(dá)性寫作模式有助于增強(qiáng)其益處作用[14]，基于“Pennebaker模式”中表達(dá)性寫作的書寫主題[15]并結(jié)合首次診斷為甲狀腺癌患者的臨床實際情況，制定書寫主題及提示語內(nèi)容。有研究[16]表明，表達(dá)性寫作通過患者自我情緒暴露、情緒喚醒、解除情感抑制、自我調(diào)控及認(rèn)知重構(gòu)等途徑改善其身心狀況。為引導(dǎo)患者充分表達(dá)負(fù)性情緒并重新構(gòu)架認(rèn)知，故將本研究書寫主題定為情緒發(fā)現(xiàn)-情感宣泄-解除情感抑制-認(rèn)知評價-美好暢想。研究者向患者發(fā)放筆和預(yù)先設(shè)計好的書信紙，每頁紙上附有指導(dǎo)語和提示語內(nèi)容(見表2)，實施前向患者講解表達(dá)性寫作的作用、方法和注意事項，并保證內(nèi)容保密以取得患者信任。指導(dǎo)患者按照提示語內(nèi)容寫下感受。寫作時為利于思考，可自行選擇書寫時間，每次連續(xù)書寫15～20 min。地點是安靜的會議室。書寫時無須考慮語序及標(biāo)點符號，但要保證書寫的連續(xù)性，盡量不要隨意停止。有研究[17]指出，患者連續(xù)書寫3～4 d，每天寫作15～20 min可達(dá)到改善身心狀況的效果。甚至國外一篇Meta分析[18]顯示，一次書寫過程就可對患者的自我情緒產(chǎn)生變化。根據(jù)甲狀腺癌圍手術(shù)期不同時期心理特點，本研究將書寫時間定為入院當(dāng)天、入院后2～3 d、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1～2 d，出院前1 d，共書寫5次。干預(yù)組成員定時會與患者確認(rèn)書寫情況并告知下一次的書寫時間。

表2 表達(dá)性寫作提示信息

1.3評價指標(biāo)

1.3.1焦慮 采用由Zung編制焦慮自評量表(Self-rating anxiety scale,SAS)[19]，用于評估有焦慮癥狀個體的主觀感受，共20個條目，采用Likert 4級評分法。其中有5個條目需反向計分?？偡值恼Ｉ舷逓?0分，換算為標(biāo)準(zhǔn)總分為50分。按照中國常模結(jié)果，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮，該量表內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α系數(shù)為0.759[20]。

1.3.2自我效能感 采用一般自我效能感量表(General self-efficacy scale,GSES)，該量表由德國臨床和心理專家Schwarzer等在1981年編制，中文版于2001年由王才康等[21]進(jìn)行翻譯修訂，用于測評個體的應(yīng)對能力以及面對新鮮事物時的總體自信心[22]，具有較高信效度，其內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.846[23]。該量表共10個條目，采用Likert 4級評分法，“完全正確”記4分，“多數(shù)正確”記3分，“有點正確” 記2分，“完全不正確”記1分?？偡譃樗袟l目求和之后的平均分，得分越高表明自我效能感越強(qiáng)。

1.3.3益處發(fā)現(xiàn) 采用由Antoni等[24]于2001年為乳腺癌患者編制益處發(fā)現(xiàn)量表(Benefit finding scale，BFS)，現(xiàn)已被用作多種癌癥人群。中文版于2004年由胡曄[25]翻譯，具有較高信效度，其內(nèi)容效度指數(shù)為 0.812，Cronbach′s α系數(shù)為 0.911。該量表共19個條目，采用 Likert 4級評分法，1～4分表示從完全沒有到非常多，總分為各條目得分之和，為19～76分，得分越高表示益處發(fā)現(xiàn)水平越高。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后兩組患者焦慮水平比較 見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者焦慮水平比較 分

2.2干預(yù)前后兩組患者自我效能感的比較 見表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者自我效能感的比較 分

兩組患者自我效能感與國內(nèi)中間分比較：目前國內(nèi)自我效能感尚無常模，有研究[26]報道大學(xué)生自我效能感的中間分為2.5分。本研究中對照組干預(yù)前后其自我效能感得分均低于國內(nèi)中間分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為-5.409，-5.357)，P均<0.001)。干預(yù)組實施干預(yù)前其自我效能感得分低于國內(nèi)中間分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.866,P=0.006)，干預(yù)組干預(yù)后其自我效能感得分高于國內(nèi)中間分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=17.825,P<0.001)。2.3干預(yù)前后兩組患者益處發(fā)現(xiàn)水平的比較 見表5。

表5 干預(yù)前后兩組患者益處發(fā)現(xiàn)水平的比較 分

3 討論

3.1表達(dá)性寫作可改善首次診斷為甲狀腺癌患者的的焦慮情緒 有研究[27]顯示，首次診斷的癌癥患者在最初的1年內(nèi)普遍存在焦慮抑郁心理癥狀群。而甲狀腺癌患者由于甲狀腺激素水平波動，更易產(chǎn)生焦慮等不良心理[28]，情緒的大幅度波動會對其治療效果和術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不利影響。本研究結(jié)果顯示干預(yù)前兩組患者基線水平的焦慮得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。實施表達(dá)性寫作后，干預(yù)組患者焦慮評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-8.155，P<0.001)，說明表達(dá)性寫作可改善首次診斷為甲狀腺癌患者的焦慮情況，這與趙立輝等[11]研究結(jié)果一致。DiMenichi等[29]證實通過對患者近期焦慮等負(fù)面事件的書寫可以改善其心理狀況，認(rèn)為與患者釋放消極事件所產(chǎn)生的壓力有關(guān)。Holmes等[30]證實事件詳盡的描述可產(chǎn)生更加生動的形象，導(dǎo)致患者情緒最大程度地喚醒，最終降低其焦慮感。多數(shù)患者性格含蓄不愿隨意透漏自己的內(nèi)心情感，而書寫表達(dá)過程正好給這部分患者提供一種釋放情緒的方式。本研究中的“情緒發(fā)現(xiàn)”與“情感宣泄”兩個書寫主題，旨將患者內(nèi)心深處對于癌癥診斷與治療的想法與感受表達(dá)釋放出來，從而有效緩解其壓抑的情緒狀態(tài)，減輕焦慮促進(jìn)身心健康。

3.2表達(dá)性寫作可改善首次診斷為甲狀腺癌患者的自我效能感水平 自我效能感是人們對自身有能力完成某種特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的自信[31]。有研究[32]顯示，部分甲狀腺癌患者對疾病缺乏正確認(rèn)知, 加之手術(shù)影響, 致使其自我效能感下降，既不利于積極配合治療,又影響患者康復(fù)。目前，國內(nèi)自我效能感尚無常模，李鳳華等[33]報道大學(xué)生自我效能感總分為(2.53±0.52)分，與佟月華[34]研究結(jié)果類似。許婧睿[26]報道大學(xué)生自我效能感的中間分為2.5分。本研究中干預(yù)組實施干預(yù)前及對照組干預(yù)前后其自我效能感得分均低于國內(nèi)中間分，干預(yù)組干預(yù)后高于國內(nèi)中間分，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。本研究結(jié)果顯示實施表達(dá)性寫作后，干預(yù)組患者自我效能感評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=14.931，P<0.001)，說明表達(dá)性寫作可改善首次診斷為甲狀腺癌患者的自我效能感水平。本研究中第4次“認(rèn)知評價”主題，通過詢問“患者是如何克服痛苦以及手術(shù)帶來的不適癥狀？”等問題，部分研究對象表達(dá)“坦然面對手術(shù)，術(shù)后嗓子痛喝水不適應(yīng)真的非常難受，我對自己打氣，我都沒想到自己能堅持下來?！薄拔矣X得這是一個非常有價值的方式，通過回憶這段住院的過程和感覺，它也幫助我認(rèn)識到我在患病之旅中走了過來，我做到了。我的策略就是對自己說你行的！”在書寫過程中推動患者不斷回憶與思考，幫助患者挖掘其解決問題的能力，增強(qiáng)患者應(yīng)對疾病的信心。有研究[35]表明，自我效能感與焦慮等負(fù)性情緒呈負(fù)相關(guān)，提升患者自我效能感水平，有助于減輕其焦慮等負(fù)性情緒的影響，調(diào)動參與治療的積極性，促進(jìn)患者康復(fù)。

3.3表達(dá)性寫作可提高首次診斷為甲狀腺癌患者的益處發(fā)現(xiàn)水平 益處發(fā)現(xiàn)是指個體從應(yīng)激事件中發(fā)現(xiàn)益處的過程[36]。癌癥是嚴(yán)重影響人類健康的危險因素，其作為重大的創(chuàng)傷性應(yīng)激源，給患者造成嚴(yán)重身心壓力。益處發(fā)現(xiàn)的宗旨是指導(dǎo)患者從癌癥這類創(chuàng)傷性事件中發(fā)現(xiàn)積極意義，從而增加樂觀等積極情緒改善身心狀態(tài)[24]。針對頭頸部癌癥患者益處發(fā)現(xiàn)的國外研究[37]顯示，治療前(59.79±7.59)分和治療6個月后(58.13±8.22)分，呈現(xiàn)中高水平。本研究結(jié)果中干預(yù)前后患者的益處發(fā)現(xiàn)水平均低于國外研究，考慮與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，疾病越輕患者的益處發(fā)現(xiàn)水平相對越低[24]。因此，提高甲狀腺癌患者的益處發(fā)現(xiàn)水平成為護(hù)理人員關(guān)注的重點。本研究結(jié)果顯示，實施表達(dá)性寫作后，干預(yù)組患者益處發(fā)現(xiàn)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，說明表達(dá)性寫作可改善首次診斷為甲狀腺癌患者的益處發(fā)現(xiàn)水平，這與劉少華等[13]研究結(jié)果一致。本研究第4次“認(rèn)知評價”和第5次“美好暢想”主題，通過詢問患者“通過此次手術(shù)經(jīng)歷您有沒有新的想法，嘗試寫出對您的積極影響是什么？以及回想此次住院期間，您經(jīng)歷過的快樂的事是什么？”旨在患者面臨癌癥、手術(shù)刺激等負(fù)面信息和身心痛苦時，指引其去探索應(yīng)激事件中的積極影響，從新梳理自己的人生規(guī)劃與方向。部分患者指出“我以前脾氣暴躁，通過這次生病我意識到了我要改變自己的脾氣，學(xué)會調(diào)整心態(tài)，面對生活要陽光，愛護(hù)家人，珍惜相識有緣的人。”“沒有參與這個活動，我可能永遠(yuǎn)也不會去想生病還能帶給我積極的影響，第一次寫時我寫了很多，有一種小時候?qū)懭沼浀母杏X，就在我完成這段經(jīng)歷后我發(fā)現(xiàn)我的感受恢復(fù)過來了，以后我要把寫日記的習(xí)慣恢復(fù)起來，未來加油！”研究[38-38]表明，提高患者益處發(fā)現(xiàn)可以調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌變化，改善患者的身心狀態(tài)，改善生活質(zhì)量。目前，國內(nèi)對于癌患者益處發(fā)現(xiàn)的研究處于起步階段，需要結(jié)合中國文化背景進(jìn)行針對性研究，從而為我國癌癥患者心理護(hù)理提供新思路。

綜上所述，中國人大多數(shù)情感含蓄，不愿告知他人自己內(nèi)心的真實情感，采用表達(dá)性寫作的心理干預(yù)方式可幫助患者用文字的形式無障礙地宣泄自己的情感，在剖析問題的同時，也逐漸重新構(gòu)建思維及心理結(jié)構(gòu)，從而主動進(jìn)行心理調(diào)節(jié)。本研究證實表達(dá)性寫作通過書寫披露和表達(dá)與個人的感受和想法可改善首次診斷為甲狀腺癌患者的負(fù)性情緒，提高自我效能感和益處發(fā)現(xiàn)水平，作為腫瘤患者心理干預(yù)方法的一種新穎形式，值得在臨床中推廣使用。未來也可嘗試網(wǎng)絡(luò)的便捷性，結(jié)合中國國情與時代特點，進(jìn)行更深一步的研究。