劉美玲 林艷 殷彩欣 楊愷欣

(廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心護(hù)理部，廣東 廣州 510623)

循證護(hù)理(Evidence-based nursing,EBN)是指護(hù)士慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)，結(jié)合護(hù)士的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和意愿，三者結(jié)合，制訂出適合患者實(shí)際情況的護(hù)理計(jì)劃，提供相應(yīng)的護(hù)理措施[1]。循證護(hù)理能提高臨床診療護(hù)理工作質(zhì)量和衛(wèi)生資源配置的有效性，促進(jìn)護(hù)理科研成果的推廣及應(yīng)用，是護(hù)士核心能力之一。循證素質(zhì)直接影響到循證護(hù)理的實(shí)施和效果[2]，包括循證知識(shí)、循證態(tài)度、循證行為，為循證護(hù)理的核心素質(zhì)，是一種綜合能力的體現(xiàn)，也是培養(yǎng)循證思維的基礎(chǔ)[3]。目前，循證護(hù)理已經(jīng)得到各高校和臨床教育的重視，本科畢業(yè)生作為推動(dòng)我國(guó)護(hù)理工作的主力軍，其循證素質(zhì)既是對(duì)學(xué)校教育和臨床實(shí)踐教育的一種檢驗(yàn)，又將對(duì)即將開(kāi)始的臨床循證實(shí)踐能力乃至整個(gè)護(hù)理職業(yè)生涯有著深遠(yuǎn)影響。既往的研究[4-7]絕大多數(shù)是針對(duì)臨床護(hù)士和在校學(xué)生，鮮有針對(duì)本科畢業(yè)生循證素質(zhì)的研究報(bào)道。本研究旨在了解我院本科畢業(yè)生的循證素質(zhì)及影響因素，為學(xué)校、臨床實(shí)習(xí)及醫(yī)院教育培訓(xùn)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用整群抽樣的方法調(diào)查我院2017年7月全體新入職的應(yīng)屆本科畢業(yè)生共196人，分別來(lái)自12所不同的院校，其中，男性5人(2.6%)，女性191人(97.4%)；家庭所在地：125人(63.8%)來(lái)自農(nóng)村，71人(36.2%)來(lái)自城鎮(zhèn)。學(xué)制：五年制13人(6.6%)，四年制183人(93.4%)；83人(42.3%)高中為文科，110人(56.1%)為理科，3人(1.5%)高中無(wú)文理分科。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法。調(diào)查內(nèi)容包括兩個(gè)部分：第1部分為調(diào)查對(duì)象一般資料，包括：性別、家庭所在地、學(xué)制、高中分科、寫(xiě)作興趣、寫(xiě)作能力、閱讀專業(yè)文獻(xiàn)頻率、專業(yè)態(tài)度、循證教育。第2部分為循證實(shí)踐問(wèn)卷(Evidence based practice questionnaire，EBPQ)。循證實(shí)踐問(wèn)卷是由Upton等[8]于2006年編制，楊如美[9]翻譯修訂并檢驗(yàn)后適用于中國(guó)大陸地區(qū)護(hù)士，其總問(wèn)卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.94 ，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.79～0.90，具有良好的信度和效度。該量表用于評(píng)價(jià)護(hù)理人員應(yīng)用和實(shí)施循證實(shí)踐的情況，包括循證態(tài)度、知識(shí)技能以及實(shí)踐行為3個(gè)維度共24個(gè)條目。每個(gè)條目均采用Likert評(píng)分法(1～7分)，用條目均分表示循證實(shí)踐知識(shí)、態(tài)度、實(shí)踐行為水平，條目均分越高，表示被試者具有更為積極的態(tài)度，有更高的知識(shí)和實(shí)踐水平。循證態(tài)度維度由4個(gè)條目組成、知識(shí)維度由14個(gè)條目組成，實(shí)踐行為維度由6個(gè)條目組成。本研究中該量表用于新畢業(yè)護(hù)士的的Cronbach′s α系數(shù)為0.926，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.845～0.958。

1.2.2調(diào)查方法 利用問(wèn)卷星，研究者將問(wèn)卷制作成電子問(wèn)卷，問(wèn)卷?xiàng)l碼通過(guò)必答選項(xiàng)確保問(wèn)卷的完成率。在新畢業(yè)護(hù)士入職培訓(xùn)時(shí)，研究者向新畢業(yè)護(hù)士介紹本研究的目的和重要性，以取得她們的配合與合作。現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行定向電子問(wèn)卷調(diào)查，并以IP地址為識(shí)別完成回收。共向196名新畢業(yè)入職護(hù)士發(fā)出電子調(diào)查問(wèn)卷，收回196份，回收率100%。其中有效問(wèn)卷196份，有效率100%。

2 結(jié)果

2.1本科護(hù)理畢業(yè)生循證知識(shí)、態(tài)度和實(shí)踐行為各條目得分排序 見(jiàn)表1。新入職護(hù)士循證護(hù)理知識(shí)、態(tài)度和實(shí)踐的現(xiàn)狀總得分為(4.82±1.32)分：得分由高到低依次是：循證態(tài)度(5.69±1.01)分、循證實(shí)踐(4.61±1.39)分、循證知識(shí)(4.60±0.99)分。

2.2本科護(hù)理畢業(yè)生一般情況及其對(duì)循證知識(shí)、態(tài)度、實(shí)踐的影響 單因素分析結(jié)果顯示：影響循證知識(shí)的因素為文獻(xiàn)閱讀頻率、寫(xiě)作興趣、循證教育；影響循證態(tài)度的因素為文獻(xiàn)閱讀頻率和寫(xiě)作興趣；影響循證實(shí)踐的因素為文獻(xiàn)閱讀頻率與寫(xiě)作是否獲獎(jiǎng)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

條目得分維度循證實(shí)踐是專業(yè)實(shí)踐的基礎(chǔ) 6.05±1.62循證態(tài)度堅(jiān)持新證據(jù)改進(jìn)護(hù)理實(shí)踐5.89±1.08循證態(tài)度歡迎護(hù)理實(shí)踐提出疑問(wèn)5.77±1.15循證態(tài)度與同事分享新的想法和信息的能力5.07±1.41循證知識(shí)新科研證據(jù)很重要,擠時(shí)間獲取證據(jù)指導(dǎo)實(shí)踐5.04±1.45循證態(tài)度將護(hù)理問(wèn)題轉(zhuǎn)換成明確、具體可回答的問(wèn)題5.01±1.54循證實(shí)踐根據(jù)提出的護(hù)理問(wèn)題查詢相關(guān)的研究證據(jù)4.84±1.6循證實(shí)踐發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)踐中的分歧和不足的能力4.82±1.17循證知識(shí)持續(xù)考察和評(píng)估自己的實(shí)踐技能4.80±1.15循證知識(shí)將證據(jù)運(yùn)用到個(gè)案護(hù)理中的能力4.72±1.2循證知識(shí)將最佳研究證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行有效整合4.67±1.62循證知識(shí)檢索信息和證據(jù)的能力4.65±1.25循證知識(shí) 條目得分維度確定證據(jù)實(shí)用性的能力4.64±1.23循證知識(shí)確定證據(jù)有效性的能力4.62±1.18循證知識(shí)將現(xiàn)有證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行緊密結(jié)合4.61±1.16循證實(shí)踐評(píng)價(jià)自己實(shí)踐活動(dòng)的能力4.61±1.39循證知識(shí)意識(shí)到主要臨床問(wèn)題的類型與來(lái)源4.56±1.15循證知識(shí)電腦應(yīng)用技能4.56±1.09循證知識(shí)與同事分享您循證的成果4.47±1.65循證實(shí)踐將實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題轉(zhuǎn)化為研究問(wèn)題4.40±1.18循證知識(shí)對(duì)證據(jù)/文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)的能力4.37±1.15循證知識(shí)評(píng)價(jià)您的循證實(shí)踐效果4.35±1.51循證實(shí)踐對(duì)所查閱的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)價(jià)4.34±1.61循證實(shí)踐科研能力4.01±1.23循證知識(shí)

項(xiàng)目例數(shù)循證知識(shí)得分F/tP循證態(tài)度得分F/tP循證實(shí)踐得分F/tP性別0.0940.7600.1750.6762.5740.110 男54.47±0.675.50±0.473.63±0.95 女1914.61±1.005.69±1.024.64±0.39家庭所在地 0.1510.6980.0210.8802.1450.145 農(nóng)村 1254.62±1.025.69±1.064.72±1.42 城市(鎮(zhèn))714.48±1.315.67±0.904.42±1.31寫(xiě)作興趣9.0080.00314.4360.0003.4370.065 有964.81±1.035.96±1.014.80±1.47 無(wú)1004.40±0.915.43±0.944.43±1.28寫(xiě)作是否獲獎(jiǎng)8.1360.0051.5510.2158.0470.005 有385.01±1.125.87±1.675.18±1.41 無(wú)1594.50±0.945.64±0.964.48±1.35閱讀學(xué)術(shù)文獻(xiàn)12.463△0.000△4.797△0.0034.9570.002 從不123.81±0.744.65±1.053.88±1.21 偶爾1094.42±0.945.66±0.854.56±1.33 有時(shí)614.83±0.955.85±1.114.58±1.51 經(jīng)常145.70±0.676.11±1.105.81±0.62循證教育4.5310.0350.9970.5290.7250.396 無(wú)1554.52±0.995.66±1.024.57±1.39 有414.89±0.965.77±0.964.78±1.40

注：△為F值。

2.3本科護(hù)理畢業(yè)生循證態(tài)度、實(shí)踐和知識(shí)的影響因素 將單因素分析中有意義的因素進(jìn)行變量賦值：寫(xiě)作興趣(1=無(wú)，2=有)、寫(xiě)作獲獎(jiǎng)情況( 1=無(wú)，2=有)、文獻(xiàn)閱讀頻率：(文獻(xiàn)閱讀頻率1=從不/偶爾，2=有時(shí)/經(jīng)常)、循證護(hù)理培訓(xùn)(1=無(wú)，2=有)，以各因素為自變量，以循證知識(shí)、態(tài)度、信念為因變量，做線性回歸分析，采用逐步向后法進(jìn)行線性回歸分析，本科護(hù)理畢業(yè)生循證知識(shí)態(tài)度實(shí)踐的影響因素結(jié)果，見(jiàn)表3。多因素回歸分析結(jié)果顯示：文獻(xiàn)閱讀頻率對(duì)循證知識(shí)、態(tài)度、能力影響顯著；寫(xiě)作興趣與循證態(tài)度、知識(shí)影響顯著；寫(xiě)作獲獎(jiǎng)對(duì)循證實(shí)踐影響顯著(P<0.05)；循證護(hù)理教育對(duì)循證知識(shí)、態(tài)度、實(shí)踐無(wú)顯著影響。

表3 本科護(hù)理畢業(yè)生循證知識(shí)、態(tài)度、實(shí)踐影響因素線性回歸分析(n=196)

續(xù)表3 本科護(hù)理畢業(yè)生循證知識(shí)、態(tài)度、實(shí)踐影響因素線性回歸分析(n=196)

3 討論

3.1本科護(hù)理畢業(yè)生循證態(tài)度積極、循證知識(shí)和實(shí)踐有待加強(qiáng) 本研究結(jié)果顯示，與國(guó)內(nèi)研究[4-6]對(duì)臨床護(hù)士相比，我國(guó)本科護(hù)理畢業(yè)生的循證態(tài)度、知識(shí)、實(shí)踐得分均明顯高于上述研究。一方面，可能與近年越來(lái)越多的大學(xué)開(kāi)設(shè)了循證護(hù)理教育課程，本研究中21%的本科護(hù)士接受過(guò)循證護(hù)理教育，故循證素質(zhì)得分較高。另一方面,作為新畢業(yè)護(hù)士，可供參考的臨床經(jīng)驗(yàn)少，所以具備更積極的態(tài)度，通過(guò)循證實(shí)踐來(lái)指導(dǎo)臨床工作。傅亮等[7]對(duì)護(hù)理碩士研究生的調(diào)查顯示，護(hù)理碩士研究生循證護(hù)理態(tài)度積極，循證護(hù)理實(shí)踐較少，與本研究結(jié)果一致。說(shuō)明學(xué)校循證教育有利于提高循證知識(shí)，但是在循證實(shí)踐方面，絕大部分還是依賴于醫(yī)院臨床的循證實(shí)踐。與國(guó)外相關(guān)研究[8,10-11]相比，本研究中本科護(hù)理畢業(yè)生的循證護(hù)理態(tài)度更為積極，但循證護(hù)理實(shí)踐和知識(shí)仍有差距。原因可能是國(guó)外循證護(hù)理發(fā)展較早，上個(gè)世紀(jì)90年代末就開(kāi)始將循證護(hù)理教育作為大學(xué)教育和臨床護(hù)士培訓(xùn)的重點(diǎn)，經(jīng)過(guò)近20年的努力，已將循證護(hù)理作為臨床護(hù)士勝任力的核心內(nèi)容有關(guān)。美國(guó)要求護(hù)理管理者和護(hù)理教育者必須為護(hù)士提供循證護(hù)理的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，并且要促進(jìn)循證護(hù)理實(shí)踐文化環(huán)境的建設(shè)，以達(dá)到在2020年時(shí)90% 的臨床決策要基于研究證據(jù)的目標(biāo)[12]。

3.2科研能力、證據(jù)分析評(píng)價(jià)、實(shí)踐問(wèn)題轉(zhuǎn)化的能力是本科護(hù)理畢業(yè)生最需要加強(qiáng)的能力 本研究中，循證知識(shí)得分最低的前3個(gè)條目是：科研能力、對(duì)證據(jù)進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)的能力、實(shí)踐問(wèn)題轉(zhuǎn)化為研究問(wèn)題，與國(guó)內(nèi)的閻玲等[8]、國(guó)外的Brown等[1]和Rojjanasrira等[13]研究結(jié)果一致。循證實(shí)踐得分最低的前3項(xiàng)是：文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)循證實(shí)踐效果、分享循證的成果。循證護(hù)理知識(shí)和實(shí)踐的不足，可能與循證護(hù)理教育的不足有關(guān)，本研究中79%的研究者沒(méi)有接受過(guò)循證護(hù)理教育。劉曉華等[14]的研究顯示，護(hù)士工作量大，沒(méi)有時(shí)間進(jìn)行循證是影響循證護(hù)理知識(shí)和實(shí)踐的主要因素。Jackson N等[15]指出，需要對(duì)畢業(yè)生進(jìn)行更多的循證護(hù)理教育來(lái)使他們開(kāi)展基于循證的專業(yè)實(shí)踐。上述研究結(jié)果提示，今后循證護(hù)理教育培訓(xùn)干預(yù)的重點(diǎn)要放在循證護(hù)理實(shí)踐得分比較低的項(xiàng)目上，如循證護(hù)理的基本步驟和相關(guān)知識(shí)，諸如如何評(píng)價(jià)證據(jù)、評(píng)價(jià)實(shí)踐效果，確定臨床問(wèn)題以及將臨床問(wèn)題結(jié)構(gòu)化等。在證據(jù)的易獲得性方面，要求護(hù)理管理者提高數(shù)據(jù)的可及性，以方便護(hù)士通過(guò)如手機(jī)等便捷方式查閱證據(jù)，加大客觀支持力度以達(dá)到改善護(hù)士沒(méi)有足夠的時(shí)間查閱文獻(xiàn)的缺陷。

3.3專業(yè)文獻(xiàn)的閱讀有助于提高循證知識(shí)、態(tài)度、實(shí)踐 本研究發(fā)現(xiàn)，在大學(xué)教育階段閱讀，習(xí)慣對(duì)循證知識(shí)、態(tài)度、實(shí)踐影響顯著。閱讀能力是人類教育發(fā)展的核心能力之一，良好的文獻(xiàn)閱讀能力對(duì)于臨床循證、科研思維的培養(yǎng)有重要意義?？蒲泻脱C思維的培養(yǎng)，有賴于對(duì)已有知識(shí)的深入了解和未達(dá)領(lǐng)域的敏銳發(fā)現(xiàn)，而做到這兩點(diǎn)需要其對(duì)權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊的持久關(guān)注和檢索；文獻(xiàn)閱讀不足是限制我國(guó)護(hù)士科研素質(zhì)的主要因素[16-18]。一方面，證據(jù)是循證護(hù)理的核心，專業(yè)文獻(xiàn)閱讀是循證實(shí)踐的必要和核心步驟，是循證實(shí)踐的過(guò)程表現(xiàn)。另一方面，專業(yè)文獻(xiàn)的閱讀可以開(kāi)拓眼界、增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，是知識(shí)觸發(fā)性循證實(shí)踐問(wèn)題的來(lái)源。故在本科護(hù)士學(xué)校和臨床教育中，均要重視閱讀習(xí)慣和能力的培養(yǎng)。

3.4寫(xiě)作的興趣和能力(是否獲獎(jiǎng))有利于發(fā)展循證素質(zhì) 本研究還顯示，寫(xiě)作的興趣對(duì)循證知識(shí)和態(tài)度影響顯著，寫(xiě)作的能力對(duì)循證實(shí)踐的影響顯著。寫(xiě)作能力也是人類的重要能力，文字的組織能力，科研寫(xiě)作的鍛煉與循證素質(zhì)的要求有相互促進(jìn)作用。循證思維與醫(yī)學(xué)論文寫(xiě)作相輔相成[18-21]，在循證中學(xué)習(xí)寫(xiě)作，在寫(xiě)作中發(fā)展循證。

3.5本科護(hù)理畢業(yè)生循證教育現(xiàn)狀亟待改善 本研究顯示，僅21%的護(hù)理本科畢業(yè)生接受過(guò)非系統(tǒng)的循證護(hù)理相關(guān)教育，單因素分析顯示循證護(hù)理教育有利于提高循證知識(shí)，但是在多因素分析中，循證教育對(duì)循證素質(zhì)無(wú)顯著影響，與傅亮等[12]研究結(jié)果一致?？赡芘c單一的培訓(xùn)課程對(duì)改善循證實(shí)踐效果作用不明顯有關(guān)，學(xué)習(xí)形式、循證護(hù)理培訓(xùn)、循證實(shí)踐經(jīng)歷是影響大專以上實(shí)習(xí)生循證知信行整體水平的主要因素。周鳳英等[20-21]以微課視頻、教學(xué)課件、教學(xué)內(nèi)容筆記、主題討論、閱讀材料及小組作業(yè)作為教學(xué)和考核方式，以復(fù)旦大學(xué)elearning系統(tǒng)作為網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，聯(lián)合專題研討為主的翻轉(zhuǎn)課堂對(duì)八校博士生開(kāi)設(shè)《高級(jí)循證護(hù)理》課程，該課程顯著增加學(xué)生循證知識(shí)，但是對(duì)實(shí)踐影響效果不顯著。護(hù)士注冊(cè)前，需要更多更有效的循證護(hù)理教育來(lái)發(fā)展臨床循證實(shí)踐已經(jīng)被大量研究證實(shí)[22-24]。學(xué)校在循證護(hù)理教育的優(yōu)勢(shì)在于科研理論基礎(chǔ)好；臨床的優(yōu)勢(shì)在于實(shí)踐問(wèn)題來(lái)源廣泛、題材素材豐富，如果兩者結(jié)合，實(shí)施優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，將有助于提高本科護(hù)士的循證素質(zhì)。對(duì)于本科護(hù)生的培養(yǎng)，在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，進(jìn)一步通過(guò)學(xué)校-醫(yī)院一體化的循證護(hù)理培訓(xùn)來(lái)發(fā)展鞏固循證知識(shí)、實(shí)踐，有望改善護(hù)理本科畢業(yè)生的循證素質(zhì)；對(duì)于新入職的本科護(hù)士，醫(yī)院應(yīng)將循證護(hù)理培訓(xùn)作為核心能力進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。