董雁雁，孫謝璐，王鵬飛，徐茂晟，鄒春鵬

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 超聲影像科，浙江 溫州 325027）

小腿肌間靜脈叢擴(kuò)張因管腔內(nèi)血流滯緩，與靜脈內(nèi)血栓形成有關(guān)，血栓可向上蔓延形成更嚴(yán)重的深靜脈血栓[1-2]，因而是肺栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。目前小腿肌間靜脈叢擴(kuò)張的病因研究多集中于靜脈瓣膜功能及靜脈血液回流情況，對(duì)小腿肌肉因素的研究還較少。聲輻射力脈沖成像（acoustic radiation force impulse，ARFI）中的聲觸診組織量化（virtual touch tissues quantification，VTQ）是用于定量評(píng)估組織彈性的顯像技術(shù)[3-5]，現(xiàn)已被初步應(yīng)用于健康人群的小腿肌肉性質(zhì)分析[6-7]。 本研究應(yīng)用ARFI-VTQ技術(shù)評(píng)估存在小腿后側(cè)肌群肌間靜脈叢擴(kuò)張患者和不存在小腿后側(cè)肌群肌間靜脈叢擴(kuò)張者之間的彈性差異并探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2017年10月至2018年6月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院行雙下肢靜脈超聲檢查的受檢者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡50～80歲，無深靜脈血栓病史；無下肢外傷、手術(shù)史；無系統(tǒng)性、代謝性、內(nèi)分泌等病史，包括但不限于高血壓、心力衰竭、糖尿病、肥胖、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能低下等。排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢深靜脈瓣功能不全患者，即囑患者深吸氣后屏氣，觀察到股靜脈瓣存在反流且反流時(shí)間＞1 s。

選擇存在小腿后側(cè)肌群肌間靜脈叢擴(kuò)張者為病例組，不存在小腿后側(cè)肌群肌間靜脈叢擴(kuò)張者為對(duì)照組。小腿肌間靜脈叢擴(kuò)張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)：目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)或指南，本研究按照小腿腓腸肌和（或）比目魚?。╯oleus，SOL）肌間靜脈叢局限性擴(kuò)張內(nèi)徑≥5.00 mm，管腔內(nèi)呈自發(fā)顯影現(xiàn)象，橫切探頭加壓管腔可被壓閉[8-9]。病例組按肌間靜脈叢擴(kuò)張累及范圍分為：病例組1腓腸肌內(nèi)側(cè)頭（medial gastrocnemius，MG）和SOL均存在肌間靜脈叢擴(kuò)張；病例組2 僅存在SOL肌間靜脈叢擴(kuò)張。病例組患者共48例，66條小腿，其中病例組1患者24例，33條小腿，年齡59～74歲；病例組2患者24例，33條小腿，年齡50～78歲。對(duì)照組共26例，52條小腿，年齡50～77歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受檢者均簽署知情同意書。

1.2 方法 使用Siemens Acuson S2000超聲診斷儀，9L4線陣探頭，頻率7～9 MHz，配備VTQ功能。受檢者充分暴露雙側(cè)下肢，俯臥于檢查床上，雙腿自然伸直，腳懸于床外。指導(dǎo)患者擺放體位，踝關(guān)節(jié)自然位（使踝關(guān)節(jié)呈自然放松狀態(tài)）、最大跖屈位（使腳背與小腿前緣呈一條直線狀態(tài)）和最大背屈位（使腳背與小腿前緣呈垂直狀態(tài)）。①常規(guī)超聲檢查，在踝關(guān)節(jié)自然位測(cè)量小腿腓腸肌肌間靜脈叢和SOL肌間靜脈叢最寬處內(nèi)徑（見圖1A）。②切換至VTQ模式，分別在踝關(guān)節(jié)自然位、最大跖屈位、最大背屈位3個(gè)體位下，對(duì)MG、腓腸肌外側(cè)頭（lateral gastrocnemius，LG）、SOL行剪切波彈性檢測(cè)，獲取剪切波速度（shear wave velocity，SWV），見圖1B。測(cè)量時(shí)手法輕柔，勿加壓，使探頭盡可能平行于肌肉長(zhǎng)軸，切面清晰顯示肌纖維走行，選取肌肉中段最厚處縱切測(cè)量，測(cè)量框距離骨表面和較厚筋膜至少5 mm以上。檢查由同一位有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師操作完成，每次測(cè)量重復(fù)6次取平均值。每位受檢者同時(shí)記錄其性別、年齡、BMI。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布的以表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。計(jì)量資料的重測(cè)信度用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）表示。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 病例組1、病例組2及對(duì)照組間，性別、年齡、BMI、小腿側(cè)別的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 病例組1、病例組2與對(duì)照組一般資料比較

2.2 同一體位下不同組間對(duì)應(yīng)肌肉的SWV比較 在踝關(guān)節(jié)自然位，病例組1 MG的SWV分別高于病例組2和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；病例組2與對(duì)照組MG的SWV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；病例組1 SOL的SWV高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；病例組1與病例組2、病例組2與對(duì)照組SOL的SWV比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；3組間LG的SWV比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。在踝關(guān)節(jié)最大跖屈位，3組間對(duì)應(yīng)肌肉的SWV比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在踝關(guān)節(jié)最大背屈位，病例組2 MG的SWV高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；病例組1與病例組2、病例組1與對(duì)照組MG的SWV比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組間SOL以及LG的SWV比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 同一體位下不同組間對(duì)應(yīng)肌肉SWV的比較（m/s）

2.3 不同組間對(duì)應(yīng)肌肉隨體位變換SWV變化幅度的比較 當(dāng)踝關(guān)節(jié)從自然位變換至最大跖屈位，病例組2 MG的SWV變化幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余組間MG的SWV變化幅度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組間SOL的SWV變化幅度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；病例組2 LG的SWV變化幅度大于病例組1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余組間LG的SWV變化幅度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

當(dāng)踝關(guān)節(jié)從自然位變換至最大背屈位，病例組2 MG的SWV變化幅度大于病例組1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余組間MG的SWV變化幅度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；病例組1 SOL的SWV變化幅度小于病例組2和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），病例組2與對(duì)照組間SOL的SWV變化幅度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組間LG的SWV變化幅度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 不同組間對(duì)應(yīng)肌肉隨體位變換SWV變化幅度的比較（m/s）

2.4 SWV重測(cè)信度分析結(jié)果 MG、LG在3 種體位下的SWV重復(fù)測(cè)量ICC均大于0.75，重測(cè)信度良好。SOL在3種體位下的SWV重復(fù)測(cè)量ICC處于0.45～0.75之間，重測(cè)信度較好（見表4）。

表4 SWV重測(cè)信度分析結(jié)果

3 討論

本研究通過超聲技術(shù)對(duì)小腿后側(cè)肌群的肌肉組織彈性進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，探討肌肉功能變化與肌肉彈性間的聯(lián)系，有助于從影像學(xué)角度客觀評(píng)價(jià)肌肉組織的物理特性。本研究結(jié)果顯示，在踝關(guān)節(jié)自然位，病例組1 MG的SWV分別高于病例組2和對(duì)照組。病例組1 MG肌肉組織的SWV增高說明硬度增大，彈性下降，其原因可能與病例組1的MG存在肌間靜脈叢擴(kuò)張有關(guān)。由于小腿肌間靜脈叢血流的流動(dòng)動(dòng)力大部分來自于肌肉的擠壓[10-11]，當(dāng)肌肉擠壓功能減低或消失時(shí)，血液流動(dòng)愈加緩慢、瘀滯，可導(dǎo)致肌間靜脈叢管腔增寬，同時(shí)引起擴(kuò)張靜脈周圍的肌肉組織出現(xiàn)水腫征象，組織水腫變硬，彈性下降，因此表現(xiàn)為存在肌間靜脈叢擴(kuò)張者肌肉泵功能減低，肌肉彈性下降。而病例組2與對(duì)照組MG的SWV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)橹淮嬖赟OL肌間靜脈叢擴(kuò)張者，MG彈性并未發(fā)生明顯變化。病例組1 SOL的SWV高于對(duì)照組；病例組1與病例組2、病例組2與對(duì)照組SOL的SWV比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然研究結(jié)果顯示3組的SOL的SWV指標(biāo)依次減低，但只有病例組1與對(duì)照組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能是因?yàn)?，存在肌間靜脈擴(kuò)張者表現(xiàn)有小腿后側(cè)肌群彈性減低這種趨勢(shì)，但病例組1的MG和SOL均存在肌間靜脈叢擴(kuò)張，肌肉泵功能下降顯著，因此表現(xiàn)出的彈性減低趨勢(shì)更為明顯。而病例組2僅存在SOL肌間靜脈叢擴(kuò)張，肌肉泵功能雖有下降，但程度較低。3組間LG的SWV比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果符合3組的LG均不存在肌間靜脈叢擴(kuò)張的情況。

在踝關(guān)節(jié)最大跖屈位，病例組1、病例組2和對(duì)照組間對(duì)應(yīng)肌肉的SWV比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在踝關(guān)節(jié)最大背屈位，除病例組2 MG的SWV高于對(duì)照組，其余組間對(duì)應(yīng)肌肉的SWV的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最大跖屈位、最大背屈位和自然位在病例組與對(duì)照組間的差異結(jié)果不一致，可能是因?yàn)樽畲篚徘?、最大背屈狀態(tài)小腿后側(cè)肌群主動(dòng)或被動(dòng)收縮，受肌肉收縮影響發(fā)生了肌肉彈性變化[7，12]。本研究對(duì)此深入分析，比較了不同組間肌肉彈性隨體位變換的變化幅度差異。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果中并未發(fā)現(xiàn)明顯的規(guī)律性，不同小組不同肌肉受體位變化的影響程度不一致。造成這種結(jié)果的原因，可能與腓腸肌和SOL的位置、解剖結(jié)構(gòu)、功能狀態(tài)等多種因素有關(guān)。在解剖結(jié)構(gòu)方面，腓腸肌和SOL的起止點(diǎn)不同，在肌肉內(nèi)筋膜和血管分布上也不同，且腓腸肌為雙羽狀肌，SOL為單羽狀肌，肌纖維走行的差異可導(dǎo)致肌肉收縮的各向異性[6，8]。在功能狀態(tài)上，SOL是典型的力量型肌，是維持姿勢(shì)平衡的主要肌，只有當(dāng)運(yùn)動(dòng)需要更多的力量和速度時(shí)，才有腓腸肌的參與。此外，不同小組各肌肉的功能狀態(tài)也不同。以上多種因素的共同作用，可能造成了體位變換后病例組與對(duì)照組間的差異不明顯，具體變化機(jī)制還有待深入研究。由于踝關(guān)節(jié)體位變換時(shí)，小腿三頭肌肌肉彈性隨之發(fā)生變化比較大且具體變化機(jī)制尚不明了，因此在檢測(cè)病變小腿三頭肌的彈性參數(shù)時(shí)，推薦采用踝關(guān)節(jié)自然位。

本研究中3塊肌肉在3種體位下獲得的SWV的重測(cè)信度均較好，且MG和LG的SWV的重測(cè)信度更佳，這可能是由于腓腸肌的位置較為表淺、形態(tài)規(guī)整且測(cè)量目標(biāo)大，而SOL的測(cè)量位置相對(duì)更深，故每次的測(cè)量結(jié)果存在一定的波動(dòng)。因此在做SOL的SWV檢測(cè)時(shí)，推薦測(cè)量6次以上，使獲得結(jié)果更為穩(wěn)定和準(zhǔn)確。

本研究的局限性在于對(duì)進(jìn)行肌肉SWV檢查的超聲醫(yī)師要求較高，需要超聲操作者的手法熟練、準(zhǔn)確，因此如果推廣，還需要一定的培訓(xùn)。另外，本研究樣本量較小，有待進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量，以便于探討其更多具有規(guī)律性的變化。

綜上所述，ARFI-VTQ技術(shù)可用于定量評(píng)估肌間靜脈叢擴(kuò)張的小腿后側(cè)肌群的彈性變化特征，這有助于臨床進(jìn)一步認(rèn)識(shí)小腿肌間靜脈叢擴(kuò)張與肌肉組織彈性變化之間的內(nèi)在聯(lián)系，為相關(guān)疾病的診治提供一種客觀影像學(xué)依據(jù)。