吳方，王雅琦，高潔，黃立群，李明，王克芳

睡眠障礙在老年人中普遍存在[1]，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人睡眠障礙發(fā)生率高達(dá)45.5%[2]。研究顯示，睡眠障礙會(huì)降低日常生活活動(dòng)能力(Activity of Daily Living，ADL)[3]。ADL是衡量老年人健康狀況的重要指標(biāo)之一，是評(píng)價(jià)老年人獨(dú)立生活能力及綜合健康狀況的重要指標(biāo)[4-5]。目前針對(duì)ADL變化的研究大多是對(duì)老年人總體自理能力隨時(shí)間變化的概括，忽視了老年人的群體異質(zhì)性[6]，不同老年人的ADL軌跡有可能千差萬(wàn)別[7]。本研究旨在探討?zhàn)B老機(jī)構(gòu)老年人ADL變化的異質(zhì)性軌跡，并分析睡眠質(zhì)量對(duì)ADL軌跡的預(yù)測(cè)作用，為制定提高ADL的干預(yù)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用便利抽樣法，2016年5月選擇濟(jì)南市歷下區(qū)、市中區(qū)、槐蔭區(qū)、天橋區(qū)、歷城區(qū)正常運(yùn)營(yíng)的26家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①≥60歲；②入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)≥1個(gè)月；③知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①昏迷、言語(yǔ)交流障礙；②嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(Mini-mental State Examination，MMSE)[8]≤9分。剔除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪過程中死亡者。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般資料調(diào)查表。自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、退休前職業(yè)、入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)間。②MMSE。共30個(gè)條目，滿分30分，包括定向力(10分)、即刻記憶(3分)、注意力和計(jì)算力(5分)、回憶能力(3分)、語(yǔ)言能力(9分)，評(píng)分越高則認(rèn)知功能越好[8]。③阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale，AIS)[9]。主要測(cè)定近1個(gè)月內(nèi)的睡眠質(zhì)量及失眠情況，共8個(gè)條目，單條目得分0～3分，總分0～24分，<4分表示無(wú)睡眠障礙，4～6分表示可疑失眠，>6分代表失眠。該量表有良好的信效度和診斷效能，是認(rèn)可度較高的失眠評(píng)估工具。④Barthel指數(shù)評(píng)定表(Barthel Index，BI)。是最常用于評(píng)估ADL的量表，對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地走、上下樓梯10個(gè)領(lǐng)域測(cè)量，根據(jù)是否需要幫助及依賴程度將每個(gè)項(xiàng)目評(píng)0，5，10，15分，總分0～100分，總分越高表示越獨(dú)立。

1.2.2資料收集方法 在機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和老年人知情同意的情況下，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員(6名碩士研究生)對(duì)老年人進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查?；€(T0)時(shí)調(diào)查一般資料，MMSE、睡眠質(zhì)量及ADL，每6個(gè)月追蹤老年人ADL變化1次。共調(diào)查3次。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Mplus7.0和SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用潛類別增長(zhǎng)分析(Latent Class Growth Analysis，LCGA)模型擬合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人ADL的潛在類別軌跡，擬合指標(biāo)選用AIC、BIC、Entropy熵值、Bootstrapped似然比檢驗(yàn)值(Bootstrapped-Likelihood Ratio Test，BLRT)、類別概率，AIC、BIC值越小，模型擬合越好，Entropy熵值越接近1則分類越精確，BLRT值小于0.05說明將模型分為n類顯著優(yōu)于n-1類。確定軌跡模型后，計(jì)算研究對(duì)象進(jìn)入每條軌跡的后驗(yàn)概率，根據(jù)最大的后驗(yàn)概率將研究對(duì)象分配到軌跡中，本研究規(guī)定后驗(yàn)概率>0.7。對(duì)ADL的變化趨勢(shì)采用廣義估計(jì)方程分析。采用多因素Logistic回歸分析基線睡眠質(zhì)量對(duì)ADL異質(zhì)性軌跡的預(yù)測(cè)作用；通過期望值最大化插補(bǔ)/刪除處理失訪引起的缺失，進(jìn)而作進(jìn)一步的敏感性分析。本研究對(duì)有缺失值的250人進(jìn)行期望值最大化插補(bǔ)，以及對(duì)完成3次調(diào)查的203人分別進(jìn)行ADL評(píng)分軌跡的敏感性分析，結(jié)果均與本研究的主要分析結(jié)果一致，回歸分析顯示預(yù)測(cè)因素也相似。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1調(diào)查對(duì)象一般資料 基線(T0)共有效調(diào)查296人，2016年11月(T1)完成第1次隨訪244人，2017年5月(T2)完成第2次隨訪209人；至少完成2次調(diào)查250人，完成3次調(diào)查203人，因住院、回家、轉(zhuǎn)其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等原因失訪93人。本文對(duì)至少完成2次調(diào)查者進(jìn)行分析。男101人，女149人；年齡60～99(77.45±9.05)歲。文化程度：文盲63人，小學(xué)81人，初中43人，高中45人，大專以上18人。婚姻狀態(tài)：已婚同住19人，已婚不同住30人，未婚/離婚/喪偶201人；退休前職業(yè)：專業(yè)技術(shù)人員51人，一般職員131人，自由職業(yè)68人。入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)長(zhǎng)：<1年(最短1個(gè)月)72人，1～3年94人，>3年(最長(zhǎng)16年)84人。基線(T0)調(diào)查時(shí)MMSE得分10～30(21.21±5.26)分；睡眠情況：無(wú)睡眠障礙137人，可疑睡眠障礙39人，有睡眠障礙74人。

2.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人ADL的變化情況 T0、T1、T2調(diào)查ADL得分分別為78.62±25.90、74.31±27.78、74.11±27.81。采用廣義估計(jì)方程比較3個(gè)時(shí)間點(diǎn)ADL評(píng)分，Waldχ2=2 242.882，P=0.000。以完成≥2次調(diào)查的250人進(jìn)行ADL得分異質(zhì)性軌跡分析，LCGA模型擬合結(jié)果見表1。根據(jù)擬合結(jié)果，在擬合的4個(gè)類別中僅5.9%老年人被歸為1個(gè)類別，且有5%的老年人被分配進(jìn)入相應(yīng)軌跡的后驗(yàn)概率<0.7;因此認(rèn)為將ADL評(píng)分的異質(zhì)性軌跡分為3個(gè)類別最合適，根據(jù)其變化規(guī)律特征，分別命名為高維持、中下降和低維持。其中高維持153人(61.2%)，中下降48人(19.2%)，低維持49人(19.6%)。見圖1。

圖1 ADL異質(zhì)性軌跡

2.2睡眠質(zhì)量對(duì)ADL軌跡的預(yù)測(cè)作用 以ADL軌跡為因變量，在控制年齡、性別、文化程度、婚姻狀態(tài)、職業(yè)、入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)長(zhǎng)、MMSE后采用多因素Logistic回歸分析睡眠質(zhì)量對(duì)ADL的預(yù)測(cè)，性別、文化程度、婚姻狀態(tài)、職業(yè)、入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)長(zhǎng)未進(jìn)入回歸方程，進(jìn)入方程的變量見表2。

3 討論

3.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人ADL異質(zhì)性軌跡分析 本研究表明，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人不同時(shí)點(diǎn)ADL評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，基線得分最高，在1年內(nèi)ADL評(píng)分呈下降趨勢(shì)。這種變化可能是由于年齡的增長(zhǎng)、認(rèn)知功能的衰退等多種因素綜合作用的結(jié)果。以往的研究也發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的ADL會(huì)隨時(shí)間下降[10-12]。因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)老年人進(jìn)行更充分的照護(hù)，增加適當(dāng)?shù)闹С中?、康?fù)性護(hù)理和提高活動(dòng)參與度來(lái)減緩其ADL總體水平的下降。

表2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人ADL異質(zhì)性軌跡的預(yù)測(cè)因子

注：ADL軌跡參照種類為高維持；年齡以≥85歲為參照；MMSE以無(wú)認(rèn)知功能障礙為參照；睡眠障礙以無(wú)為參照。

隨著養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人生理、心理的不斷衰老以及各種疾病的不斷發(fā)生，其ADL狀況不容樂觀。本研究采用LCGA擬合老年人ADL的變化軌跡，能夠更精確地反映ADL現(xiàn)狀。本研究擬合的3條軌跡，根據(jù)特征分別命名為高維持、中下降和低維持。在高維持軌跡中，ADL在基線時(shí)處于較高水平，且隨時(shí)間呈輕微下降的趨勢(shì)；在中下降軌跡中，ADL在基線時(shí)處于中等水平，并且隨時(shí)間呈明顯下降的趨勢(shì)；在低維持軌跡中，ADL一直維持在較低水平。處于高維持軌跡的老年人占61.2%，說明養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人在隨訪1年內(nèi)ADL可以維持在較高的水平，生活基本能夠自理的老年人不會(huì)因入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而喪失生活自理能力。與以往非養(yǎng)老機(jī)構(gòu)研究中的ADL軌跡相比[11]，本研究多了低維持這一軌跡，說明與其他養(yǎng)老模式相比，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老能使ADL低水平的老年人受到一定的關(guān)注，并獲得相對(duì)專業(yè)的照護(hù)、醫(yī)療保健等，使其ADL水平不再下降。而處于中下降軌跡的老年人可能因?yàn)槠銩DL處于需要幫助的水平，但又高于低維持軌跡的老年人，因此受到的關(guān)注度相對(duì)較低，導(dǎo)致下降軌跡較為明顯，與以往的研究一致[13-14]。提示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在重點(diǎn)關(guān)注ADL狀態(tài)差的老年人同時(shí)，也不能忽視ADL狀態(tài)中等的老年人。

3.2睡眠質(zhì)量及其他因素對(duì)老年人ADL變化軌跡的預(yù)測(cè)作用

3.2.1睡眠質(zhì)量 在控制一般人口學(xué)資料的前提下，基線時(shí)的睡眠質(zhì)量對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的ADL軌跡有預(yù)測(cè)作用。表2顯示，相對(duì)于高維持的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人，有睡眠障礙者相較于無(wú)睡眠障礙者更有可能出現(xiàn)低維持或中下降的趨勢(shì)；相對(duì)于高維持的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人，有可疑睡眠障礙者相較于無(wú)睡眠障礙者更有可能出現(xiàn)低維持的趨勢(shì)(P<0.05，P<0.01)。說明有睡眠障礙者的ADL差于無(wú)睡眠障礙者，與以往研究結(jié)果一致[15]，即睡眠質(zhì)量與ADL呈正相關(guān)。出現(xiàn)這種結(jié)果可能是由于睡眠不足會(huì)使老年人日間疲憊感加重，身體不適感加重；睡眠不足導(dǎo)致次日精神差、精力下降，會(huì)使老年人白天臥床時(shí)間增加；進(jìn)而使活動(dòng)受限，日常生活活動(dòng)減少。日常生活活動(dòng)減少導(dǎo)致老年人軀體功能進(jìn)一步下降，由此形成惡性循環(huán)[16]。以往也有研究報(bào)道，睡眠質(zhì)量與ADL呈負(fù)相關(guān)[17]，需要引起重視。本研究也發(fā)現(xiàn)，與高維持ADL軌跡相比，有可疑睡眠障礙的老年人較少可能出現(xiàn)在“中下降”中，但結(jié)果是不顯著的(P>0.05)。未來(lái)可以進(jìn)一步探討有可疑睡眠障礙對(duì)ADL的預(yù)測(cè)情況。提示在關(guān)注養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人ADL的同時(shí)，也要重視睡眠質(zhì)量；對(duì)于睡眠障礙者，需要制定提高睡眠質(zhì)量的干預(yù)策略，減少老年人日間臥床時(shí)間，降低疲憊感，減少ADL受限。

3.2.2其他因素 本研究顯示，相對(duì)于年齡≥85歲的老年人，60～74的老年人ADL軌跡越有可能為“低維持”。造成這個(gè)結(jié)果可能的原因是，年輕老年人由于自身疾病和殘疾使其ADL依賴較為嚴(yán)重而選擇入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，而高齡老年人更可能是由于喪偶等其他原因而入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)[18]。另外，中度認(rèn)知功能障礙的老年人越有可能出現(xiàn)“低維持”趨勢(shì)。研究表明，老年人的ADL與認(rèn)知功能呈負(fù)相關(guān)[19]；認(rèn)知功能下降可能會(huì)導(dǎo)致老年人ADL能力下降，加重復(fù)雜生活能力衰退[20]。由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人接觸外界的機(jī)會(huì)較少，信息刺激減少會(huì)加重認(rèn)知功能損害，因此有必要通過宣傳、教育等途徑鼓勵(lì)老年人多參加有益的活動(dòng)，增加與外界的接觸和聯(lián)系，盡可能使其維持良好的認(rèn)知功能，以保持良好的ADL能力。

4 小結(jié)

本研究表明睡眠質(zhì)量可以預(yù)測(cè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的ADL軌跡；睡眠質(zhì)量越差，ADL越可能下降或維持在低水平。年齡、認(rèn)知功能也是影響ADL軌跡變化的因素。本研究樣本僅來(lái)自于濟(jì)南市的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，研究存在地域性，且隨訪時(shí)間較短，未來(lái)研究可延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步觀察。今后研究應(yīng)在綜合考慮年齡、認(rèn)知功能等因素的基礎(chǔ)上，制定可行的干預(yù)措施以提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的睡眠質(zhì)量，從而提高其ADL能力。