張以昆

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仙葫院區(qū)，廣西 南寧 530200）

射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭（heart failurewith preserved ejection fraction，HFpEF）又稱舒張性心力衰竭，是心臟射血分?jǐn)?shù)正?；蚪咏?，伴典型心力衰竭癥狀和（或）體征，并存在心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能改變的一種臨床綜合征。HFpEF發(fā)病率約占心力衰竭患者的50%，且隨伴年齡增長(zhǎng)不斷增加，其預(yù)后與射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭無(wú)明顯差異［1］。近年來(lái)，中醫(yī)藥對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭的認(rèn)識(shí)逐漸深入，并在治療上取得良好的效果。現(xiàn)本文從射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭中醫(yī)病因病機(jī)、證候分型、治法方藥等方面進(jìn)行綜述。

1 病因病機(jī)研究

在古代中醫(yī)文獻(xiàn)中，雖然無(wú)心力衰竭病名，但關(guān)于心力衰竭癥狀的描述有詳細(xì)記載，見(jiàn)于“心脹”“水病”“心痹”“心咳”等疾病之中，如《靈樞·脹論》曰：“心脹者，煩心短氣，臥不安”；《靈樞·水脹》：“水起始也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大”；《素問(wèn)·痹論》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”等。本病根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“心悸”“水腫”“喘證”“痰飲”“胸痹”等范疇。目前，中醫(yī)對(duì)心力衰竭形成了較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為本病的主要病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，病位涉及心、腎、肺、脾諸臟，病理因素多為痰飲、水停、瘀血等。陳嬋等［2］研究表明HFpEF患者在發(fā)病初期、中期階段，多與心、氣、瘀密切相關(guān)，出現(xiàn)心氣不足、氣虛血瘀等證；在病程終末期，與心、脾、腎、血、水、痰、陽(yáng)更為密切，出現(xiàn)因虛致瘀、氣損及陽(yáng)、水濕不利、痰濕內(nèi)阻等證。佟雪等［3］認(rèn)為，心力衰竭病機(jī)主要是以虛為本，如心陽(yáng)虛衰，必定會(huì)使血?dú)膺\(yùn)行障礙，久之造成血脈瘀堵，再加之“血不利則為水”而出現(xiàn)水飲內(nèi)停諸癥，其病機(jī)主要是陽(yáng)虛水泛、氣虛血瘀以及水血同病，其中最主要是陽(yáng)虛水泛。劉晶等［4］結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，HFpEF患者在氣虛血瘀基礎(chǔ)上，多兼有氣滯、血熱，虛中夾滯、瘀而化熱可能是HFpEF的重要病機(jī)特點(diǎn)。李鶴等［5］認(rèn)為本病病機(jī)多因宗氣不足，不能主心脈，司呼吸，氣虛下陷所致；在宗氣虛基礎(chǔ)上，伴瘀血、痰濁、水濕互阻。劉莉教授認(rèn)為HFpEF的發(fā)生由血瘀與水飲病理產(chǎn)物相互作用引起，夜間喘促、咳嗽、咳痰常為HFpEF患者的首要臨床表現(xiàn)［6］。陸曙教授從氣血角度出發(fā)，認(rèn)為舒張性心衰發(fā)病隱匿，病初以心氣虛弱、宗氣不足為主導(dǎo)，瘀血漸生，隨病程進(jìn)展，氣虛日久可傷陽(yáng)氣，瘀血日久，可兼他邪，形成本虛標(biāo)實(shí)之證［7］。張艷教授提出HFpEF的中醫(yī)病因病機(jī)當(dāng)屬腎陽(yáng)不足為本，痰濕內(nèi)阻為標(biāo)，涉及心脾兩臟；心、脾、腎三臟陽(yáng)氣不充，患者可見(jiàn)喘息、胸悶或痛、心悸、面肢浮腫、畏寒肢冷等癥狀；痰濕內(nèi)阻，可加重患者胸悶喘息之感；心、脾、腎三臟中，腎陽(yáng)不足程度最重，次之為脾，再次之為心［8］。

2 中醫(yī)證候研究

目前，對(duì)于舒張性心力衰竭辨證分型的研究比較少，也沒(méi)有統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其中醫(yī)證候的認(rèn)識(shí)基本趨于認(rèn)為屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以氣虛為主，常兼有陰虛、陽(yáng)虛；標(biāo)實(shí)以血瘀為主，常兼痰、飲等。李達(dá)［9］認(rèn)為HFpEF的中醫(yī)證候特征為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以陰虛為主，常兼氣虛、陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)以血瘀、痰飲、熱蘊(yùn)為主。趙志強(qiáng)等［10］認(rèn)為HFpEF患者陰虛是其本質(zhì)特性，貫穿疾病的全過(guò)程，HFpEF中醫(yī)證候要素出現(xiàn)頻次依次為：氣虛＞血瘀＞陰虛＞陽(yáng)虛＞痰濁＞水飲，虛性證候要素出現(xiàn)頻次：氣虛＞陰虛＞陽(yáng)虛，實(shí)性證候要素出現(xiàn)頻次：血瘀＞痰濁＞水飲；而且不同地區(qū)HFpEF患者中醫(yī)證候要素分布存在一定差異，南方地區(qū)以氣虛、陰虛、水飲多見(jiàn)，北方地區(qū)以陽(yáng)虛多見(jiàn)，提示臨床辨證論治時(shí)應(yīng)當(dāng)因人、因病、因地制宜。

3 中醫(yī)治法方藥研究

辨證論治是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，辨證是論治的基礎(chǔ)，論治是對(duì)辨證正確與否的檢驗(yàn)。目前，大多數(shù)醫(yī)家都是根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)，在應(yīng)用西藥的基礎(chǔ)上辨證論治、立法處方治療本病。

3.1 益氣活血利水法 益氣活血利水法是治療心力衰竭最常用的方法。周淑平等［11］將HFpEF患者72例分為觀察組36例與對(duì)照組36例，對(duì)照組給予西藥治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用以益氣活血利水為治法的中藥配方顆粒（黃芪，葶藶子，車前子，丹參，紅景天，香加皮，茯苓），療程均為2周。結(jié)果觀察組中醫(yī)證候、心功能及6 min步行試驗(yàn)的療效均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。陳麗萍等［12］將100例氣虛血瘀水停證HFpEF患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組50例和對(duì)照組50例，對(duì)照組給予西醫(yī)規(guī)范化治療，試驗(yàn)組在西醫(yī)規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上加用心康方（葶藶子，黃芪，杏仁，陳皮，茯苓，三棱等），4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程后，試驗(yàn)組總有效率為91.49%，對(duì)照組為79.17%，兩組中醫(yī)證候評(píng)分和明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表（MLHFQ）評(píng)分均改善，但試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。趙文婷等［13］觀察新建中復(fù)脈湯對(duì)舒張性心力衰竭患者的臨床療效，將60例HFpEF患者分成對(duì)照組和治療組各30例，對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組聯(lián)合使用新建中復(fù)脈湯（黃芪，白芍，炙甘草，桂枝，丹參，白檀香，砂仁，葶藶子，澤瀉），治療4周后，總有效率治療組為90.0%，對(duì)照組為80%，兩組治療后臨床癥狀及左室舒張功能參數(shù)均有明顯改善，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。楊雪卿等［14］將60例心力衰竭患者隨機(jī)分為治療組30例和對(duì)照組30例，對(duì)照組按西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上合用心衰合劑方（黃芪，葶藶子，桑白皮，防己，車前子，赤芍，水紅花子，雞內(nèi)金）加減治療，療程均為2周，治療后治療組總有效率為46.67%，對(duì)照組為36.67%，且治療組MLHFQ評(píng)分和6 min步行距離均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。佟雪等［15］將80例舒張性性心力衰竭患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組40例給予常規(guī)西藥治療，治療組40例在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上應(yīng)用桂甘利水湯（桂枝，炙甘草，葶藶子，茯苓，黃芪，當(dāng)歸）治療，30天為1個(gè)療程，2個(gè)療程后治療組總有效率為97.5%，對(duì)照組總有效率為82.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組生活質(zhì)量評(píng)分亦明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。王洪春等［16］探討通脈保心湯治療舒張性心力衰竭的臨床療效，將210例舒張性心力衰竭患者隨機(jī)分為兩組各105例，對(duì)照組予基礎(chǔ)治療及依那普利治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予通脈保心湯（黃芪，丹參，益母草，茯苓，紅參，紅花，葶藶子，蘇木，桂枝，白術(shù)，麥冬）口服，治療3個(gè)月后，治療組總有效率為93.3%，對(duì)照組總有效率為82.9%，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），且治療組血漿BNP濃度、中醫(yī)癥狀評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、6 min步行試驗(yàn)等指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。杜小杰等［17］將氣虛血瘀型舒張性心力衰竭患者120例隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各60例，對(duì)照組在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用安慰劑，治療組在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用益氣化瘀沖劑（黃芪，紅參，川芎，水紅花子，桂枝，澤蘭，炙甘草），療程為8周，結(jié)果治療組在心功能療效及中醫(yī)證候療效、心臟彩超E/A檢測(cè)、6 min步行試驗(yàn)等指標(biāo)與對(duì)照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組。王富成［18］將100例舒張性心力衰竭患者分為兩組各50例，對(duì)照組采取常規(guī)西藥治療，觀察組在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上聯(lián)合益心湯（黃芪，車前子，黨參，桂枝，茯苓，桑白皮，丹參，葶藶子，澤蘭）治療。結(jié)果治療兩周后觀察組總有效率為90.0%，對(duì)照組總有效率為62.2%，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組T3、T4水平、LVEF以及心功能分級(jí)等指標(biāo)變化顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。劉晶等［19］通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)益氣活血法聯(lián)合西藥常規(guī)治療射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭的臨床療效及安全性，經(jīng)篩選納入22篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)，經(jīng)M eta分析結(jié)果表明益氣活血藥聯(lián)合西藥治療可改善射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭患者的病情，為臨床治療射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭提供了新思路。

3.2 益氣溫陽(yáng)利水法 益氣溫陽(yáng)利水法是治療HFpEF的常用方法，主要用于以水腫為主要表現(xiàn)的階段。那日、曹云等［20-21］觀察益氣溫陽(yáng)為主的中藥治療舒張性心力衰竭的臨床療效，將舒張性心力衰竭患者分為兩組進(jìn)行比較，對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，治療組加用益氣溫陽(yáng)為主的中藥（黃芪，黨參，山茱萸，五味子，麥冬，川芎，桔梗，枳殼，赤芍）加減治療，14天為1個(gè)療程，2個(gè)療程后兩組患者心功能分級(jí)、中醫(yī)臨床療效、心功能指標(biāo)、腦鈉肽、6分鐘步行試驗(yàn)、生活質(zhì)量評(píng)分等指標(biāo)比較，治療組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。劉培中等［22］將120例老年舒張性心力衰竭患者隨機(jī)分為治療組60例和對(duì)照組60例，對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，治療組采用中藥免煎顆粒劑真武湯加味（淡附子，生姜，茯苓，白術(shù)，白芍，桂枝，葶藶子，紅景天，太子參，黃芪）聯(lián)合常規(guī)西藥治療，治療4周后，治療組6 min步行試驗(yàn)、紐約心功能分級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。高彩等［23］將98例慢性心力衰竭患者分為芪藶強(qiáng)心組和對(duì)照組各49例，對(duì)照組予以西藥常規(guī)治療，芪藶強(qiáng)心組予以西藥常規(guī)治療配合芪藶強(qiáng)心膠囊（黃芪，人參，附子，丹參，葶藶子，澤瀉，玉竹，桂枝，紅花，香加皮，陳皮）治療，治療3個(gè)月后，芪藶強(qiáng)心組6 min步行距離高于對(duì)照組，MLHFQ評(píng)分、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 益氣養(yǎng)陰活血法 益氣養(yǎng)陰活血法主要用于HFpEF早期氣陰兩虛夾瘀證者。田國(guó)芳等［24］將60例射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予美托洛爾緩釋片、卡托普利、氫氯噻嗪片口服，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予保心安膠囊（西洋參，三七，琥珀粉）口服，治療30天后觀察臨床療效。結(jié)果總有效率治療組為93.3%，對(duì)照組為76.6%，且治療組6 min步行距離均明顯增加，血漿NT-proBNP水平均明顯降低，均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。李輝［25］將80例射血分?jǐn)?shù)保留慢性心衰患者隨機(jī)分為對(duì)照組40例和治療組40例，對(duì)照組予常規(guī)西藥治療，治療組予常規(guī)西藥加參附強(qiáng)心湯（三七粉，制附片，五味子，麥冬，赤芍，玉竹，葶藶子，車前子，黨參）治療，療程2周，治療后治療組總有效率為97.5%，對(duì)照組總有效率為82.5%，治療組優(yōu)于對(duì)照組；治療后兩組心悸、氣短、喘憋、肝腫大及下肢水腫評(píng)分均降低，且治療組低于對(duì)照組（P＜0.05）。鄭泳［26］觀察復(fù)心湯治療冠心病舒張性心力衰竭患者的療效，選取102例冠心病舒張性心力衰竭患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各51例，對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合復(fù)心湯（黃芪，人參，肉桂，川芎，丹參，熟地黃，當(dāng)歸，炙甘草）治療，治療4周。結(jié)果治療組總有效率為92.16%，對(duì)照組總有效率為72.55%，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組治療后NT-proBNP、左室舒張功能指標(biāo)均明顯改善（P＜0.05），觀察組改善程度更為明顯（P＜0.05）。張華濤等［27］將92例心房顫動(dòng)伴射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組46例予常規(guī)抗心力衰竭治療，治療組46例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用夏橘化瘀膠囊（太子參，茯苓，半夏，枳實(shí)，石菖蒲，橘紅，郁金，炙旋覆花，降香，丹參，當(dāng)歸，麥冬，五味子，酸棗仁，遠(yuǎn)志）。治療8周后，治療組總有效率為91.3%，對(duì)照組總有效率為80.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療后NT-proBNP均降低，左室射血分?jǐn)?shù)均升高，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。趙志強(qiáng)等［28］評(píng)價(jià)養(yǎng)陰舒心方治療射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭的有效性及安全性，將60例HFpEF患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，治療組在西藥規(guī)范治療的基礎(chǔ)上加用養(yǎng)陰舒心方（麥冬，山茱萸，黃精，黃連，丹參，鱉甲，地龍，清半夏），對(duì)照組采用西藥規(guī)范治療，兩組療程均為14天。結(jié)果治療后兩組患者中醫(yī)癥狀積分均較治療前下降（P＜0.05或P＜0.01），治療組MLHFQ評(píng)分較治療前顯著下降（P＜0.05），治療組均較對(duì)照組明顯改善（P＜0.05）。陳鋒等［29］將舒張性心力衰竭患者共63例隨機(jī)分為治療組30例與對(duì)照組33例，兩組患者均采用西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療，治療組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用舒心飲（黃芪，人參，麥冬，生地黃，熟地黃，五味子，丹參，葛根，枸杞子）治療，結(jié)果治療組治療總有效率為94.4%，對(duì)照組總有效率為77.8%，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.4 益氣化痰瘀法 尹嘉等［30］將72例痰瘀互結(jié)型射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭患者隨機(jī)分為治療組36例和對(duì)照組36例，兩組均予常規(guī)西藥治療，治療組加用降濁通絡(luò)顆粒（紅參，丹參，三七，川芎，紅花，瓜蔞，澤瀉，山楂，茵陳，玄參，白茅根，天花粉，石膏，決明子），對(duì)照組加用降濁通絡(luò)顆粒安慰劑，治療8周后，治療組心功能療效總有效率為83.33%、中醫(yī)證候療效為88.89%，對(duì)照組分別為66.67%、72.22%，治療組心功能療效、中醫(yī)證候療效總有效率均高于對(duì)照組（P＜0.05）；治療組氣喘、倦怠乏力、肢體困重、心悸等癥狀評(píng)分及平板運(yùn)動(dòng)各項(xiàng)指標(biāo)、6分鐘步行距離、生存質(zhì)量評(píng)分、血漿NT-proBNP水平改善均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。王青祥等［31］將145例HFpEF患者隨機(jī)分為治療組72例，對(duì)照組73例，對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用養(yǎng)心活血通脈膏（人參，黃精，紅景天，絞股藍(lán)，三七，丹參，川芎，山楂，雞血藤，赤芍，金櫻子，葛根，甘草，姜黃，蒲黃），療程為8周。結(jié)果治療組心力衰竭療效、中醫(yī)證候療效分別為91.7%、91.7%，對(duì)照組分別為79.5%、50.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 問(wèn)題與展望

現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)HFpEF的研究已經(jīng)比較深入，在理論和實(shí)踐方面都取得了一定的成果，且已經(jīng)從分子生物學(xué)水平上闡明中醫(yī)藥治療的作用機(jī)制。但是目前仍存在一些問(wèn)題：①中醫(yī)對(duì)HFpEF的病因病機(jī)、辨證分型尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床辨證施治的隨意性大；②臨床研究大多是小樣本，缺乏大樣本、多中心研究，缺乏嚴(yán)格的雙盲對(duì)照；③局限于短期療效評(píng)價(jià)，缺乏統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。今后我們應(yīng)該立足于中醫(yī)理論，加深對(duì)HFpEF病因病機(jī)和證候變化規(guī)律的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步完善診治思路和方法，加強(qiáng)規(guī)范化研究，規(guī)范臨床辨證論治用藥，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。