楊 瀅

隨著現(xiàn)代信息化的迅猛發(fā)展，國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼實(shí)施電子處方，患者在醫(yī)院就醫(yī)流程得到了相應(yīng)改變，即臨床醫(yī)師開具處方后，處方信息自動(dòng)進(jìn)入劃價(jià)處，患者拿著診療卡去劃價(jià)處扣費(fèi)，然后可以拿著診療卡去藥房取藥。在這一模式下，臨床藥師進(jìn)行事后處方點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)用藥不合理處方。根據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，在全球有約30%的死亡患者是因不合理用藥引起的，而在我國，每年約有250萬住院患者的死亡與藥物不良反應(yīng)有關(guān)[1]。處方前置審核能夠?qū)栴}處方的干預(yù)實(shí)現(xiàn)前移，從源頭上降低不合理處方的發(fā)生率，最大限度保證患者的用藥安全。本文對(duì)處方前置審核系統(tǒng)以及藥師工作站的應(yīng)用流程進(jìn)行介紹，并對(duì)處方前置審核模式的實(shí)踐效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 處方前置審核系統(tǒng)簡(jiǎn)介

1.1 處方前置審核系統(tǒng)整體架構(gòu)處方前置審核系統(tǒng)是指將“用藥合理性實(shí)時(shí)審核功能”置于臨床醫(yī)師工作站與臨床藥師工作站之間，在臨床醫(yī)師開具處方前，在“臨床合理用藥專業(yè)知識(shí)庫”以及“用藥合理性審核引擎”的基礎(chǔ)上，審核系統(tǒng)對(duì)處方用藥進(jìn)行快速、實(shí)時(shí)的事前審核，并以審核處方問題設(shè)置的嚴(yán)重程度為依據(jù)，提供臨床醫(yī)師以及審方藥師快速、實(shí)時(shí)的警示信息。臨床藥師對(duì)系統(tǒng)審核出現(xiàn)的問題處方進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，可在線與臨床醫(yī)師進(jìn)行實(shí)時(shí)溝通，在藥師與醫(yī)師尚未協(xié)商一致之前，醫(yī)師不能將處方提交至劃價(jià)系統(tǒng)，處方前置審核系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)問題處方實(shí)施“第一時(shí)間干預(yù)”，能夠從源頭上降低不合理用藥的發(fā)生率[2]。臨床合理用藥專業(yè)知識(shí)庫對(duì)臨床醫(yī)師處方合理性的審核，是處方前置審核系統(tǒng)的依據(jù)，系統(tǒng)審核質(zhì)量的高低與合理用藥專業(yè)知識(shí)庫的內(nèi)容有關(guān)。但是，有些醫(yī)院在評(píng)價(jià)處方是否合理方面有其獨(dú)特的標(biāo)準(zhǔn)，這與審核標(biāo)準(zhǔn)不完全相同，在實(shí)際審方工作中，有可能會(huì)出現(xiàn)“假陽性”或者“假陰性”現(xiàn)象，“假陽性”即實(shí)際用藥合理但是系統(tǒng)審核出問題；“假陰性”即實(shí)際用藥不合理但是系統(tǒng)沒有審核出來。為了避免這種現(xiàn)象的出現(xiàn)，有醫(yī)院開發(fā)出可以實(shí)現(xiàn)自主維護(hù)的處方審核系統(tǒng)，并對(duì)有沖突的審核實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)協(xié)調(diào)，降低審核的假陽性或者假陰性的發(fā)生率，提高合理用藥審核的精細(xì)度[3]。

1.2 處方前置審核系統(tǒng)的工作流程由于醫(yī)院門診患者較多，臨床醫(yī)師工作量很大，患者看病時(shí)間有限，這就要求審核系統(tǒng)的工作時(shí)間必須在相對(duì)短的時(shí)間內(nèi)，既不影響臨床醫(yī)師的正常診療時(shí)間，又能有效降低不合理用藥。故目前處方前置審核的規(guī)則為三級(jí)警示級(jí)別設(shè)置[4]，采用剛性攔截與柔性干預(yù)結(jié)合的審核模式。臨床醫(yī)師在門急診開具處方后，立即進(jìn)入處方前置審核系統(tǒng)進(jìn)行審核，審核系統(tǒng)會(huì)依據(jù)數(shù)據(jù)庫內(nèi)的規(guī)則在200 s內(nèi)對(duì)處方以及醫(yī)囑等20多項(xiàng)的內(nèi)容進(jìn)行自動(dòng)審核；如果處方合理，醫(yī)師工作站可以將處方傳送至劃價(jià)處，患者可持診療卡去劃價(jià)處繳費(fèi)，然后去藥房取藥；如果審核系統(tǒng)審核處方為不合理的，審核系統(tǒng)會(huì)將處方傳送至審方藥師，審方藥師對(duì)處方進(jìn)行人工審核，審方藥師可以與臨床醫(yī)師進(jìn)行線上溝通，并在15 s內(nèi)完成，超過時(shí)間，處方將會(huì)自動(dòng)傳送至劃價(jià)處。審核系統(tǒng)設(shè)置有快捷回復(fù)這一選項(xiàng)，可根據(jù)用藥指南、用藥說明書等進(jìn)行直接勾選。對(duì)于經(jīng)由人工復(fù)核后尚未通過的處方，臨床醫(yī)師可以對(duì)處方進(jìn)行修改，或者醫(yī)師會(huì)將處方強(qiáng)制傳送至劃價(jià)系統(tǒng)，強(qiáng)制生成的處方會(huì)被審核系統(tǒng)記錄，事后可以進(jìn)入處方點(diǎn)評(píng)環(huán)節(jié)[5]。

1.3 處方審核藥師的資質(zhì)與培訓(xùn)處方審核藥師為初級(jí)以上職稱的調(diào)劑藥師以及臨床藥師，調(diào)劑藥師應(yīng)具備調(diào)劑工作經(jīng)驗(yàn)或處方點(diǎn)評(píng)工作3年以上；實(shí)施處方前置審核系統(tǒng)前，應(yīng)對(duì)處方審核藥師進(jìn)行培訓(xùn)，應(yīng)參考醫(yī)院相關(guān)科室用藥情況以及相關(guān)用藥指南與臨床治療原則，對(duì)處方進(jìn)行審核時(shí)，應(yīng)將不合理用藥的原因進(jìn)行匯總分析，并依據(jù)匯總分析內(nèi)容進(jìn)行集中培訓(xùn)。與此同時(shí)，組織科室內(nèi)青年藥師進(jìn)行集中培訓(xùn)，臨床藥師點(diǎn)評(píng)小組對(duì)電子處方開展事后點(diǎn)評(píng)，以期培養(yǎng)審核藥師的隊(duì)伍，提高合理用藥審核總體實(shí)力[6]。

2 處方前置審核系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)

2.1 縮短患者的領(lǐng)藥時(shí)間傳統(tǒng)審方模式下，臨床醫(yī)師開具處方后直接進(jìn)入劃價(jià)處，患者繳費(fèi)后直接去藥房取藥，窗口藥師對(duì)處方進(jìn)行審核，如果發(fā)現(xiàn)處方存在不合理用藥的現(xiàn)象，患者需要多次往返于醫(yī)師診室、劃價(jià)處、藥房之間，患者領(lǐng)藥程序繁瑣，時(shí)間較長(zhǎng)；處方前置審核模式下，患者只需要經(jīng)過繳費(fèi)與領(lǐng)藥2個(gè)環(huán)節(jié)就可以取得處方開具的藥品，縮短了患者的領(lǐng)藥時(shí)間。

2.2 對(duì)不合理用藥的處方修改流程進(jìn)行簡(jiǎn)化處方前置審核系統(tǒng)是借助于信息系統(tǒng)支持的合理用藥軟件與藥師審核模式相結(jié)合完成處方前置審核，信息系統(tǒng)對(duì)臨床醫(yī)師開具的藥物以及醫(yī)囑進(jìn)行篩選與審核，經(jīng)系統(tǒng)審核合理的處方才可進(jìn)入劃價(jià)處，對(duì)于疑似不合理的處方，則傳送至審方藥師進(jìn)行再次審核，審方藥師與醫(yī)師在線溝通，協(xié)商一致后才可進(jìn)入劃價(jià)處，對(duì)于不合理用藥的處方以及醫(yī)囑的修改由臨床醫(yī)師與審方藥師在線溝通或電話溝通來實(shí)現(xiàn)，不需患者參與，提高了患者的就診舒適度[7]。

2.3 合理用藥系統(tǒng)的不斷更新合理用藥軟件的運(yùn)行需要信息化數(shù)據(jù)的支持，根據(jù)合理用藥指南以及專家共識(shí)，合理用藥軟件可以實(shí)現(xiàn)藥品信息數(shù)據(jù)的定期更新；合理用藥軟件的使用者還可以根據(jù)醫(yī)院具體情況實(shí)現(xiàn)個(gè)體化配置，比如超說明書用藥的基本信息、臨床試驗(yàn)用藥的基本信息以及經(jīng)過臨床醫(yī)師論證后判定為合理用藥的基本信息等[8]。且隨著使用時(shí)間的推移，合理用藥軟件會(huì)得到不斷的更新與完善，最終會(huì)與使用者的用藥習(xí)慣實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一[9]。

2.4 用藥不適宜處方得到有效降低目前，國內(nèi)醫(yī)院在實(shí)施處方前置審核系統(tǒng)的過程中，構(gòu)成不合理處方的主要因素為處方藥物用法用量不合理、臨床診斷不全、無適應(yīng)證用藥等，而傳統(tǒng)處方審核模式下，構(gòu)成不合理處方的主要因素是用藥不適宜處方，如臨床醫(yī)師沒有按照抗菌藥物管理規(guī)定開具處方、遴選藥品不適宜或者臨床醫(yī)師開具特殊管理藥品時(shí)沒有執(zhí)行國家相關(guān)規(guī)定等[10]。醫(yī)院實(shí)施處方前置審核系統(tǒng)，系統(tǒng)可借助合理用藥軟件對(duì)用藥不適宜處方進(jìn)行事前干預(yù)與警示，與此同時(shí)，合理用藥軟件可以將藥品說明書以及合理配伍等用藥信息提供給臨床醫(yī)師，供醫(yī)師進(jìn)行查詢。實(shí)施處方前置審核系統(tǒng)后，不合理處方中用藥不適宜處方得到有效降低[11]。

2.5 對(duì)審核藥師的專業(yè)素質(zhì)要求增高在處方前置審核模式，醫(yī)院藥學(xué)部需要增設(shè)審核藥師崗位，審核藥師需要依據(jù)專業(yè)素質(zhì)、醫(yī)院相關(guān)政策、臨床用藥指南、藥品說明書等信息判斷處方的合理性[12，13]。審核藥師需要具備專業(yè)能力強(qiáng)、善于學(xué)習(xí)、應(yīng)變能力強(qiáng)的綜合素質(zhì)。

3 處方前置審核系統(tǒng)的應(yīng)用效果

王娟等[2]通過收集2017年6月—12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院應(yīng)用處方前置審核系統(tǒng)進(jìn)行門急診處方點(diǎn)評(píng)的資料，與2016年6月—12月未使用該系統(tǒng)進(jìn)行門急診處方點(diǎn)評(píng)的資料進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)該院應(yīng)用處方前置審核系統(tǒng)后，處方合格率得到有效提高，通過處方前置審核系統(tǒng)自動(dòng)攔截后，未出現(xiàn)用藥劑量、用藥頻率以及用藥時(shí)間錯(cuò)誤等用藥問題；且醫(yī)院實(shí)行處方前置審核后，醫(yī)師滿意度得到有效提高。李新芳等[4]通過收集伊犁哈薩克自治州友誼醫(yī)院門診藥房實(shí)施處方前置審核后的運(yùn)行樣本，與未實(shí)施這一審核模式相比，對(duì)不合理處方進(jìn)行了有效干預(yù)，有效避免了用藥不合理的問題。李鑫等[14]通過回顧性分析對(duì)第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院于2017年6月—8月實(shí)施處方前置審核系統(tǒng)后的應(yīng)用效果進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)處方前置審核系統(tǒng)能夠規(guī)范臨床醫(yī)師的處方行為，提高處方的質(zhì)量，保證患者的用藥安全,處方前置審核系統(tǒng)還可以有效提高處方的合格率。處方前置審核系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了藥師工作模式的轉(zhuǎn)變，有效將用藥風(fēng)險(xiǎn)攔截在處方形成之前，規(guī)范醫(yī)師的處方行為，提高合理用藥的水平。處方前置審核系統(tǒng)為審方藥師提供了完整的醫(yī)藥信息數(shù)據(jù)庫，包含藥品說明書、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、醫(yī)藥相關(guān)法律法規(guī)等[15]。

4 小結(jié)

由于處方前置審核系統(tǒng)是由編程設(shè)計(jì)所得，程序具有機(jī)械性，可能出現(xiàn)一些系統(tǒng)漏洞與不合理性；還由于系統(tǒng)不能實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)師診斷簡(jiǎn)稱、英文縮寫的匹配，需要審方藥師進(jìn)行復(fù)審；另外，還由于審核藥師專業(yè)素質(zhì)有限以及主觀判斷差異，會(huì)嚴(yán)重影響處方審核的工作效率；還由于合理用藥信息數(shù)據(jù)不夠全面或者信息更新不及時(shí)，會(huì)出現(xiàn)假陰性或者假陽性不合理處方。目前，處方前置審核處于發(fā)展初期階段，我們只有做到正確認(rèn)識(shí)其缺點(diǎn)與不足，才可以推動(dòng)處方前置審核的發(fā)展，保障合理用藥水平。