喬東良 王誠喜 馮 美 李 紅

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙、煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，其臨床特征性癥狀是慢性和進行性加重的呼吸困難、咳嗽和咳痰，是一種常見的呼吸道疾病，可進一步發(fā)展為肺源性心臟病和呼吸衰竭而危及生命[1]。本病屬于中醫(yī)學(xué)“喘病”“肺脹”范疇，后期多表現(xiàn)為肺腎兩虛，單純使用支氣管吸入劑效果有限[2，3]。鐘曉春[4]研究表明老年慢性阻塞性肺病患者抑郁發(fā)病率較高，年齡、吸煙情況、病情嚴(yán)重程度以及COPD病程是影響COPD患者抑郁發(fā)病情況的獨立危險因素，應(yīng)針對性給予情感支持和心理干預(yù)。研究[5，6]表明臨床護理干預(yù)可顯著改善COPD穩(wěn)定期患者的心理情緒、提高遵醫(yī)行為及降低再次入院率，可顯著改善肺功能及提高臨床療效。冬病夏治丸是衡陽市中醫(yī)醫(yī)院自制純中藥制劑，具有益氣滋陰，補腎利肺的功效，研究[7，8]顯示冬病夏治丸用于肺腎兩虛的COPD患者取得良好療效。因此本研究選用冬病夏治丸聯(lián)合護理干預(yù)治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期證屬肺腎氣陰兩虛型患者120例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取符合COPD穩(wěn)定期診斷標(biāo)準(zhǔn)且符合中醫(yī)肺腎氣陰兩虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)病人120例，按性別、病程、年齡、有無吸煙情況進行配對后按隨機數(shù)字表法進行隨機分組，共4組，每組30例：治療組：護理干預(yù)+冬病夏治丸；A組：口服冬病夏治丸組；B組：噻托溴銨組；C組：護理干預(yù)+噻托溴銨組。藥物的發(fā)放均遵循單肓原則。4組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)(1)符合COPD穩(wěn)定期西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照2013年修訂版慢性阻塞性肺疾病診治指南)[1]。①慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困難、危險因素接觸史；②用支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積(FEV1)/肺活量(FVC)<70%可確定為氣流受限不完全可逆;③胸部X線檢查提示慢性支氣管炎并肺氣腫；④排除支氣管哮喘、支氣管擴張、充血性心力衰竭、肺結(jié)核等其他肺部疾??；⑤患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。符合上述5條即可明確診斷。(2)中醫(yī)辨證分型符合肺腎氣陰兩虛辨證標(biāo)準(zhǔn)(參照慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)[9]。①喘息、氣短，動則加重；②自汗或乏力，動則加重；③易感冒；④腰膝酸軟；⑤耳鳴，頭昏或頭暈；⑥干咳或少痰、咯痰不爽；⑦盜汗；⑧手足心熱；⑨舌質(zhì)淡或紅，舌苔薄少或花剝，脈沉細(xì)或細(xì)弱或細(xì)數(shù)。具備①、②、③中2項加④、⑤中的1項加⑥、⑦、⑧、⑨中的2項，即可診斷。(3)病情嚴(yán)重程度屬于Ⅱ級(中度)，肺功能測定符合50%≤1秒用力呼氣容積(FEVl)占預(yù)計值≤80%。(4)年齡在40～75歲。(5)1個月內(nèi)未參加其他藥物臨床研究。(6)自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)近1個月內(nèi)有肺部感染者；(2)半年內(nèi)使用口服或吸入性糖皮質(zhì)激素者；(3)合并支氣管擴張、肺結(jié)核、特發(fā)性肺纖維化等原發(fā)肺部疾病者；(4)過敏性體質(zhì)或?qū)ρ芯克幬镞^敏者；(5)合并心、腦、肝、腎、消化系統(tǒng)及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；(6)合并精神性疾病患者；(7)妊娠或準(zhǔn)備妊娠及哺乳期婦女；(8)依從性差，言語交談?wù)系K的患者；(9)具有慢性炎癥性疾病、自身免疫性疾病及內(nèi)分泌和代謝性疾病病史者。

1.4 治療方法

1.4.1 藥物治療治療組：口服冬病夏治丸(衡陽市中醫(yī)醫(yī)院自制，批號Z20080837)，主要成份有：人參90 g，黃芪180 g，龜甲120 g，鱉甲90 g，熟地黃135 g，生地黃135 g，淫羊藿135 g，補骨脂135 g，菟絲子135 g，僵蠶90 g，甘草45 g。9 g/次，3次/d，同時進行護理干預(yù)。A組：口服冬病夏治丸，9 g/次，3次/d。B組：吸入噻托溴銨(正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，批號H20060454)，18 ug/次，1次/d。C組：吸入噻托溴銨，同時進行護理干預(yù)。4組均連續(xù)治療1年。

1.4.2 護理干預(yù)(1)指導(dǎo)患者進行肺康復(fù)鍛煉，項目包括：①呼吸訓(xùn)煉：包括縮唇呼吸、腹式呼吸及有效咳嗽，其中縮唇呼吸、腹式呼吸，每日3次左右，10～15 min/次；②運動鍛煉：根據(jù)患者年齡、心肺功能等特點選擇鍛煉方法，包括運動類型、強度、持續(xù)時間、頻率。以中等強度的有氧運動、耐力運動為主，如太極拳、步行、上下樓等，運動開始時先進行10～15 min熱身運動，運動量以患者自覺稍累而無呼吸困難，脈搏控制在170次/min以內(nèi)，運動時間從開始的5～10 min/次逐漸延長至15～30 min/次，循序漸進。老年人易產(chǎn)生疲勞，采用間歇式訓(xùn)練。每周3～5次；③健康教育：包括COPD相關(guān)知識，正確用藥，科學(xué)飲食、營養(yǎng)結(jié)構(gòu)，心理健康認(rèn)知、疏導(dǎo)方法，行為干預(yù)，如吸煙危害、戒煙控?zé)煛?2)增強患者養(yǎng)生防病思想。通過講座、視頻、自制資料等方式給患者灌輸治病要“以養(yǎng)為主，以防為要，以治為輔”的觀念，使患者由被動接受治療轉(zhuǎn)化為同醫(yī)生一起和疾病做斗爭。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)證候積分，每3個月評定1次。改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷(mMRC)評分，每3個月進行一次。COPD急性發(fā)作(AECOPD)次數(shù)，每半年評定一次。焦慮抑郁評分(HAMD、HAMA)，每半年評定一次。肺功能FVC、FEV1/EVC值，每3個月評定一次。6分鐘步行距離測試(6MWD)，根據(jù)2002年美國胸科學(xué)會(ATS)推出的6MWD應(yīng)用指南進行。糖化血紅蛋白、血糖、三大常規(guī)、肝腎功能、凝血常規(guī)、胸部X線等安全性指標(biāo)，研究開始前進行常規(guī)檢查，在開始后選擇前半個月、1個月、3個月復(fù)查，后固定為每3個月復(fù)查一次。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差表示，首先進行正態(tài)性、方差齊性檢驗，滿足正態(tài)性和方差齊性者采用配伍組設(shè)計資料的方差分析、多重比較；不滿足正態(tài)性和方差齊性者則用Friedman M檢驗。

2 結(jié)果

2.1 各組治療前后中醫(yī)證候評分比較治療組治療前后中醫(yī)證候評分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組B治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療前后治療組與對照組A、對照組B、對照組C間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 各組治療前后中醫(yī)證候評分比較 (例，

2.2 各組治療前后mMRC評分變化情況治療組治療前后mMRC評分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組B治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療前后治療組與對照組A、對照組B、對照組C間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 各組mMRC評分變化情況 (例，

2.3 1年內(nèi)COPD急性發(fā)作(AECOPD)次數(shù)治療組中有1例急性加重，加重1次。對照組A中有5例急性加重，其中1例因病情嚴(yán)重而退出研究，4例中有1例加重1次，3例加重2次。對照組B中有6例急性加重，其中2例自覺無效而退出研究，4例中有2例加重1次，1例加重2次，1例加重3次。對照組C中有1例因出差而終止研究，有4例急性加重，其中有3例加重1次，1例加重2次。治療組明顯優(yōu)于其它對照組。

2.4 各組治療前后焦慮、抑郁評分比較治療組治療前后焦慮抑郁評分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組B治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組A、C指標(biāo)改善近于治療組。治療前后治療組、對照組A、對照組C與對照組B間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義P<0.05。見表3。

2.5 各組治療前后肺功能比較治療組前治療后比較FEV1、FVC、FEV1/FVC指標(biāo)均高于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組A治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組B治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組C的FEV1、FVC、FEV1/FVC指標(biāo)改善近于治療組。治療前后治療組與對照組組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 各組治療前后焦慮抑郁評分 (例，

表4 各組治療前后肺功能的比較 (例，

2.6 不良反應(yīng)個別患者表現(xiàn)為服用冬病夏治丸后出現(xiàn)口干、大便干癥狀，個別患者表現(xiàn)為吸入噻托溴銨后出現(xiàn)口干癥狀，經(jīng)飲食調(diào)理后均恢復(fù)正常。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期可歸屬于“喘病”“肺脹”病范疇，臨床證型又以肺腎氣陰兩虛者多見，而我院自制冬病夏治丸剛好切合此病病機，因而選用此藥以固本。慢性阻塞性肺疾病常因反復(fù)發(fā)作，病情逐年加重。長期的反復(fù)加重住院，不但加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也使患者產(chǎn)生焦慮和抑郁心理[10，11]。故COPD的防治重點在于穩(wěn)定期的治療，目前COPD穩(wěn)定期的治療目的主要以減少急性期發(fā)作次數(shù)，減輕癥狀，緩解或阻止病情發(fā)展，改善患者的活動能力，提高生活質(zhì)量及降低病死率為主。單一的治療方法已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者醫(yī)療需求，尋求綜合有效的治療方案是本病未來發(fā)展的必然趨勢。相關(guān)研究表明[12-14]，越早干預(yù)其治療康復(fù)效果就越好，護理干預(yù)有利于減少本病急性加重次數(shù)，可提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

綜上所述，口服冬病夏治丸聯(lián)合護理干預(yù)的方法，通過扶正固本，加強患者自我的管理、鍛煉、預(yù)防等，更能改善患者臨床癥狀，改善焦慮、抑郁，提升肺功能，減少急性加重次數(shù)，從而達(dá)到改善慢阻肺患者預(yù)后的目的。慢性病的治療乃中醫(yī)藥特色之處，這也符合中醫(yī)既病防變，未病先防的理念，是治療COPD穩(wěn)定期的一種有效方法，值得進一步研究推廣。