雷志強(qiáng) 曾 平 羅 鈞

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，南寧市 530001，電子郵箱：741864030@qq.com；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仙葫院區(qū)骨二科，南寧市 530023)

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是骨科常見的難治性疾病，如果未能得到及時、正確的治療，大多數(shù)患者股骨頭可能發(fā)生塌陷或塌陷逐漸加重，并可能在1～5年內(nèi)進(jìn)展為骨關(guān)節(jié)炎[1]。選擇既能保留股骨頭、延緩關(guān)節(jié)置換手術(shù)時機(jī)，又不會對關(guān)節(jié)置換造成不利影響的保髖治療方案，是骨科醫(yī)生不斷探索的目標(biāo)[2]。目前，髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)(surgical hip dislocation，SHD)在保髖領(lǐng)域被逐漸推廣[3]。采用SHD可使髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)及軟組織得到充分暴露，在保證股骨頭血供充足前提下，使股骨頭和髖臼之間形成一個寬達(dá)9.5 cm～11 cm的間隙，可在術(shù)中360°觀察ONFH狀態(tài)，并直觀判定壞死部位、范圍、程度等，更能在直視下徹底清除壞死骨，充分植骨，恢復(fù)股骨頭球形結(jié)構(gòu)。臨床研究表明，SHD治療ONFH具有獨特的優(yōu)勢，安全有效、術(shù)后并發(fā)癥少[4-5]。本文就SHD在ONFH中的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 SHD概述

SHD在國內(nèi)外保髖領(lǐng)域得到廣泛認(rèn)可，是一種確切有效的保髖術(shù)式，已被廣泛運用于股髖撞擊綜合征、外傷性股骨頭及髖臼骨折、Legg-Calve-Perthes病等[6-8]。SHD對于ONFH的保髖治療在國外報道較少，而國內(nèi)已將該技術(shù)作為治療ONFH的常規(guī)保髖手段，特別對于股骨頭塌陷的ONFH具有較好的臨床療效。

1.1 SHD對股骨頭血供的影響 股骨頭血供主要來自內(nèi)圓韌帶動脈、旋股內(nèi)動脈(medial femoral circum flex artery，MFCA)、旋股外動脈，其中以股動脈發(fā)出的MFCA為主要來源[9]。Sevitt等[10]研究發(fā)現(xiàn)，圓韌帶動脈通常只對股骨頭中心凹周圍供血，對股骨頭血運影響較小；Trueta等[9]研究表明，旋股外側(cè)動脈對股骨頭的供血很少，甚至不供血；Gautier等[11]研究發(fā)現(xiàn)，MFCA深支是股骨頭負(fù)重部位的主要血管支，占股骨頭血供70%以上，MFCA 經(jīng)閉孔外肌與短收肌之間到達(dá)后關(guān)節(jié)囊，沿轉(zhuǎn)子間脊走行延續(xù)為MFCA深支，在梨狀肌肌腱的遠(yuǎn)端，行走于股骨頸后上方，在滑膜鞘的下方分為2～4 支終末血管支供應(yīng)股骨頭外上方和內(nèi)下方的血運。Kalhor等[12]在Gautier研究基礎(chǔ)上進(jìn)行尸體解剖，發(fā)現(xiàn)股動脈發(fā)出的MFCA深支從股方肌和閉孔外肌之間進(jìn)入股骨頭。采用SHD進(jìn)行大轉(zhuǎn)子截骨，髖關(guān)節(jié)外旋肌群完整性得以保存，在髖關(guān)節(jié)前脫位時，MFCA被完整地閉孔外肌保護(hù)，為ONFH的保髖治療提供了良好的血供基礎(chǔ)，保護(hù)MFCA深支也是SHD的技術(shù)核心。

1.2 SHD操作要點及注意事項 患者需采取側(cè)臥位，選擇Kocher-Langenbeck切口[13]，切開皮下組織，經(jīng)臀大肌與闊筋膜張肌間隙進(jìn)入，暴露臀中肌，將股骨輕度內(nèi)旋，確定臀中肌附著于大轉(zhuǎn)子上的止點。沿臀中肌止點前緣至股外側(cè)肌后緣作一斜行截骨，厚度約為1.5 cm，用拉鉤牽開并保護(hù)截骨塊，注意保護(hù)MFCA深支。將股骨輕度屈曲外旋，沿臀小肌與梨狀肌間隙進(jìn)入，注意勿切斷梨狀肌，暴露髖關(guān)節(jié)囊。股骨進(jìn)一步屈曲并外旋，沿股骨頸長軸的前外側(cè)縱行切開關(guān)節(jié)囊，然后將股骨頸長軸切口向后延伸至髖臼緣，再沿髖臼緣向后急轉(zhuǎn)彎，“Z”形切開關(guān)節(jié)囊，注意保護(hù)股骨頭軟骨及盂唇。極度屈髖屈膝，將股骨外旋，剪斷圓韌帶，完成脫位。髖關(guān)節(jié)前脫位后將小腿放置在無菌袋中。

2 SHD治療ONFH

目前針對ONFH的保髖治療，已有多種成熟的保髖術(shù)式，包括髓芯減壓植骨術(shù)、游離血管腓骨植入術(shù)、多孔坦棒植入術(shù)、股骨近端旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)等[14-17]，在股骨頭塌陷前上述術(shù)式均可取得較好的臨床療效，但對于股骨頭塌陷后，采用上述的保髖術(shù)式對清除死骨、充分植骨、糾正股骨頭塌陷的操作空間有限，難以達(dá)到理想的臨床療效。Lieberman等[18]研究發(fā)現(xiàn)，上述保髖術(shù)式治療股骨頭塌陷后的ONFH患者手術(shù)失敗率達(dá)39.8%～49%。

2.1 SHD治療股骨頭塌陷前ONFH 鄧翔天等[19]對43例(43髖)國際骨循環(huán)研究會分期Ⅱa期～Ⅱc期的ONFH患者采用SHD治療，術(shù)后均給予患肢皮膚牽引及下肢靜脈泵治療，平均隨訪21.8個月，髖關(guān)節(jié)Harris評分從術(shù)前(48.35±5.52)分增加至術(shù)后(84.25±9.58)分，總體優(yōu)良率為88.37%，無一例患者出現(xiàn)感染、大轉(zhuǎn)子截骨處不愈合、大轉(zhuǎn)子滑囊炎等并發(fā)癥及股骨頭塌陷加重，所有患者均獲得較滿意的臨床療效。葉赟等[20]回顧性分析5例(5髖)采用SHD治療的國際骨循環(huán)研究會分期Ⅱb期～Ⅱc期ONFH患者的臨床資料，所有患者術(shù)后2周均服用抗凝藥聯(lián)合氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓，平均隨訪20.8個月，髖關(guān)節(jié)Harris評分從術(shù)前(49.80±2.13)分增加至術(shù)后(88.00±2.17)分，1例(1髖)患者術(shù)后13個月病情惡化，需行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。上述文獻(xiàn)均提示SHD能夠有效防止ONFH股骨頭塌陷，延緩病情進(jìn)展，是治療股骨頭塌陷前ONFH的有效保髖手段。

2.2 SHD治療股骨頭塌陷后ONFH Yao等[21]的研究顯示，采用SHD治療6例(8髖)國際骨循環(huán)研究會分期 Ⅲa期～Ⅲb期ONFH患者，術(shù)后均采用皮膚牽引，平均隨訪36.6個月，髖關(guān)節(jié)Harris評分從術(shù)前(54.52±8.16)分增加至術(shù)后(80.53±7.62)分，末次隨訪時僅1例患者需行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。張健等[22]回顧性分析18例(23髖)Ficat分期Ⅰ期～Ⅲ期(股骨頭塌陷<2 mm)患者行SHD聯(lián)合死骨刮除手術(shù)，術(shù)后皮膚牽引4～6周，平均隨訪16.8個月，髖關(guān)節(jié)Harris評分從術(shù)前(46.32±9.10)分增加至末次隨訪時(82.5±6.86)分，總體優(yōu)良率為94.5%，1例(1髖)患者術(shù)后18個月股骨頭塌陷>2 mm，1例(1髖)患者術(shù)后7 d出現(xiàn)術(shù)周紅腫，1例(1髖)患者術(shù)后患肢大腿前方出現(xiàn)麻木并發(fā)癥。莊至坤等[23]對行中藥聯(lián)合髖關(guān)節(jié)外科脫位入路打壓植骨支撐術(shù)治療的22例(22髖)國際骨循環(huán)研究會分期 Ⅲ期(股骨頭塌陷<4 mm)ONFH患者進(jìn)行回顧性分析，平均隨訪11.8個月，髖關(guān)節(jié)Harris評分從術(shù)前(70.3±4.6)分增加至末次隨訪時的(91.06±6.3)分，術(shù)后1例患者出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷，1例患者股骨頭塌陷>4 mm。孫海忠等[24]比較SHD與髓芯減壓植骨支撐術(shù)治療國際骨循環(huán)研究會分期Ⅲ期ONFH患者，結(jié)果顯示，SHD組國際骨循環(huán)研究會分期Ⅲa期12髖中2髖失敗，Ⅲb期16髖中3髖失敗，生存率為82.1%；髓芯減壓植骨支撐術(shù)組國際骨循環(huán)研究會分期Ⅲa期17髖中3髖失敗，Ⅲb期24髖中16髖失敗，生存率為53.7%。由上可知，對于股骨頭輕度塌陷的國際骨循環(huán)研究會分期Ⅲa期ONFH患者，采用SHD與髓芯減壓植骨支撐術(shù)治療均可取得較好的臨床療效，而對于國際骨循環(huán)研究會分期Ⅲb期患者，SHD療效明顯優(yōu)于髓芯減壓植骨支撐術(shù)。SHD已經(jīng)成為股骨頭塌陷后的ONFH不可替代的保髖術(shù)式，是一種有效的保髖手術(shù)方法[23]。

3 SHD的并發(fā)癥

雖然SHD手術(shù)創(chuàng)傷較大，具有大轉(zhuǎn)子截骨不愈合、大轉(zhuǎn)子滑囊炎、異位骨化、感染、深靜脈血栓、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，但發(fā)生概率較低[25]。Sink等[4]對SHD并發(fā)癥使用Dindo-Clavien分級法[26]，結(jié)果顯示，334髖中有34髖出現(xiàn)一個或多個并發(fā)癥，總體并發(fā)癥發(fā)生率為10%，其中Ⅰ級18髖(5.4%)、Ⅱ級6髖(1.8%)、Ⅲ級9髖(2.7%)、Ⅳ級1髖(0.3%)，證明SHD并發(fā)癥發(fā)生率較低，大多數(shù)為對患者預(yù)后影響不大的異位骨化。臧俊亭等[27]回顧性分析SHD并發(fā)癥，平均隨訪13個月，71例(71髖)患者中Dindo-Clavien分級Ⅰ級9髖(12.7%)，分別為大轉(zhuǎn)子延遲愈合2髖(2.8%)、異位骨化6髖(8.4%)、感染1髖(1.4%)，這與Sink等[4]報道的結(jié)果相似。

4 結(jié) 語

盡管國外關(guān)于SHD應(yīng)用于ONFH的報道較少，但國內(nèi)學(xué)者已經(jīng)將SHD作為治療ONFH的常規(guī)保髖手段。該術(shù)式最大的優(yōu)點是手術(shù)視野清晰、操作空間大、并發(fā)癥低，能完整的保留MFCA深支，使股骨頭血供不受影響；尤其是對于中晚期ONFH患者，SHD能讓手術(shù)醫(yī)師更直觀地糾正股骨頭塌陷，重建股骨頭內(nèi)生物力學(xué)穩(wěn)定性，延緩人工關(guān)節(jié)置換時間。SHD作為ONFH的保髖新術(shù)式，大多數(shù)研究報道的病例數(shù)較少，近期療效確切，但遠(yuǎn)期療效有待觀察。隨著保髖理念的不斷深入，以及保髖術(shù)式的不斷改進(jìn)，SHD在ONFH中的應(yīng)用前景廣闊，可使ONFH的保髖水平繼續(xù)提升。