羅裕 張奇

復(fù)雜、高危、有介入治療指征患者(CHIP)通常是指伴有不能耐受外科冠狀動(dòng)脈(冠脈)旁路移植術(shù)(CABG)、CABG圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)>5%或已經(jīng)接受過CABG的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)患者[1]，常合并肺或腎功能不全、嚴(yán)重心功能不全等基線高危因素，以及存在慢性完全閉塞病變(CTO)、分叉病變、左主干病變、鈣化迂曲病變、多支血管病變、橋血管病變等復(fù)雜冠脈病變[2-3]。CTO病變是經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)中最為復(fù)雜的病變，其在CHIP中的發(fā)生率也極高[4]。完全血運(yùn)重建有助于改善患者的預(yù)后[5-6]，由于CTO介入治療的高復(fù)雜性和CHIP本身的高風(fēng)險(xiǎn)性，制定詳細(xì)的圍術(shù)期策略極為重要。

1 術(shù)前評(píng)估

對(duì)于CHIP通常不建議在冠脈造影后即刻行PCI，經(jīng)過充分的術(shù)前評(píng)估、器械準(zhǔn)備及策略制定后,行擇期PCI的安全性更高。對(duì)于此類高風(fēng)險(xiǎn)患者，在策略制定期間，需要突出包括心臟外科、麻醉科、超聲科等在內(nèi)的心臟團(tuán)隊(duì)的作用，治療策略應(yīng)綜合多學(xué)科建議[7-8]。

術(shù)前評(píng)估包括：(1)心、肺、腎等各重要臟器功能的評(píng)估。(2)頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等冠脈外其他血管病變的評(píng)估，考慮介入血管、輔助器械的入路。(3)術(shù)前盡量使用藥物控制心力衰竭、高血糖、高血壓、心律失常、感染等危險(xiǎn)因素。(4)存活心肌評(píng)估，在有條件的單位、可行的情況下，通過負(fù)荷試驗(yàn)、心肌同位素檢查等手段，評(píng)估CTO血管所支配心肌的存活性，預(yù)判血運(yùn)重建的獲益[9-10]。(5)仔細(xì)研判冠脈病變，制定介入治療策略以及并發(fā)癥的防治措施。對(duì)于嘗試進(jìn)行介入治療的CTO病變，需要仔細(xì)分析基線造影結(jié)果，尋找閉塞血管與側(cè)支血管之間的路徑及關(guān)系，為可能進(jìn)行的逆向PCI治療做準(zhǔn)備。術(shù)前可行冠脈CT造影檢查，以進(jìn)一步明確CTO病變血管走行、鈣化程度等情況。(6)應(yīng)用積分系統(tǒng)預(yù)估操作難度及預(yù)后，目前常用的包括臨床和病變(CL)積分系統(tǒng)[11]、Ellis積分系統(tǒng)[12]、日本-CTO(J-CTO)評(píng)分系統(tǒng)[13]、PROGRESS-CTO積分系統(tǒng)[14]等；(7)針對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的困難做好預(yù)案。準(zhǔn)備好各種治療器械，如各種CTO專用導(dǎo)絲、微導(dǎo)管、延伸導(dǎo)管、旋磨機(jī)、血管內(nèi)超聲儀等，以及各種搶救藥品。在需要器械輔助的血流動(dòng)力學(xué)支持時(shí)，往往需要多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作。(8)與患者及家屬充分溝通，說明病情嚴(yán)重性、治療的風(fēng)險(xiǎn)及獲益。

2 術(shù)中操作

(1)強(qiáng)調(diào)雙側(cè)造影。常規(guī)CTO介入治療中需要應(yīng)用雙側(cè)造影，對(duì)于CHIP更需要強(qiáng)調(diào)[15]。在CHIP介入治療時(shí)，要注意盡量少用造影劑，根據(jù)基線造影結(jié)果，選用有針對(duì)性的投射體位，適當(dāng)延長(zhǎng)透視或視頻記錄時(shí)間，充分暴露側(cè)支血管通路。

(2)快速轉(zhuǎn)換策略。如初始正向PCI治療成功無望，應(yīng)考慮快速轉(zhuǎn)換逆向策略，特別是存在較好的逆向治療條件時(shí)[16]。

(3)由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行操作，可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少或及時(shí)處理并發(fā)癥，有助于提高成功率，改善患者預(yù)后。主刀術(shù)者應(yīng)當(dāng)熟練掌握各項(xiàng)CTO介入治療技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用[17]，包括正向、逆向、器械輔助下正向撕裂再進(jìn)入(ADR)，以及復(fù)雜情況下的應(yīng)對(duì)技術(shù)，包括各種增加支撐力的方法、旋磨技術(shù)等。

(4)早期應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)支持，對(duì)于基線心功能低下的患者極為重要。較為常用的包括主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵(IABP)、體外膜肺氧合(ECMO)等，后者需要血管外科、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)等多學(xué)科人員合作進(jìn)行[18-19]。

(5)注重監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間(ACT)，建議每30 min重復(fù)測(cè)定ACT，通過調(diào)整普通肝素劑量使其維持在300～350 s。

(6)密切注意血壓、心率及患者癥狀，PCI過程中任何可能對(duì)患者造成額外損害的操作，如過多、過頻繁地注射造影劑、分支未保護(hù)導(dǎo)致閉塞等，都有可能使CHIP患者血流動(dòng)力學(xué)快速惡化甚至循壞崩潰。因此，術(shù)中密切注意患者的血壓、心率及癥狀極為重要，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)用藥物糾正或改變治療思路。

(7)綜合考慮操作風(fēng)險(xiǎn)或獲益。操作CTO病變遇到困難時(shí)，需要綜合考慮操作風(fēng)險(xiǎn)，特別是患者的耐受能力。CHIP患者的基線心功能往往較差，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，預(yù)估手術(shù)不能于短時(shí)間內(nèi)成功或成功希望不大時(shí)，可考慮擇期再次處理[20]。

3 術(shù)后管理

CHIP合并CTO病變患者的PCI術(shù)后管理極為重要，除常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、血液生化、心肌酶、心電圖等檢查外，尤其要注意：(1)監(jiān)測(cè)血壓、液體出入量平衡和心功能指標(biāo)。(2)局部穿刺點(diǎn)并發(fā)癥，尤其是對(duì)于應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)輔助裝置的患者，除了監(jiān)測(cè)機(jī)器本身運(yùn)行狀態(tài)參數(shù)外，還要注意有無穿刺點(diǎn)滲血或血腫等局部并發(fā)癥。(3)在滿足條件的情況下，盡早撤離血流動(dòng)力學(xué)輔助設(shè)備如ECMO等，以避免過長(zhǎng)使用導(dǎo)致的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，此類患者也可以應(yīng)用IABP作為過渡[21]。(4)術(shù)后規(guī)范用藥，尤其是抗血小板藥物要足量應(yīng)用。此類患者往往合并心功能不全、腎功能不全、糖尿病等多種支架內(nèi)血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)因素，PCI通常會(huì)植入多個(gè)支架，若不充分抗血小板聚集，極易發(fā)生支架內(nèi)血栓。一旦發(fā)生支架內(nèi)血栓，對(duì)患者將是致命的。PCI圍術(shù)期甚至可考慮靜脈應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑以在短時(shí)間內(nèi)強(qiáng)化抗血小板治療，長(zhǎng)期抗血小板治療可優(yōu)先選用替格瑞洛等不依賴患者體內(nèi)代謝的藥物。(5)其他支持治療，如連續(xù)腎臟替代療法、有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助[22]等，在病情需要時(shí)應(yīng)盡早使用。

4 CHIP治療團(tuán)隊(duì)

團(tuán)隊(duì)協(xié)作在CHIP治療中極為重要，在術(shù)前納入包括心臟外科、麻醉科、超聲影像科、腎內(nèi)科、血管外科、重癥監(jiān)護(hù)(ICU)等科室共同參與患者的管理和決策制定，對(duì)改善患者預(yù)后具有極為重要的意義。團(tuán)隊(duì)需要對(duì)患者的適應(yīng)證、治療策略、治療時(shí)機(jī)、圍術(shù)期管理等方面做出相關(guān)決定。CHIP治療團(tuán)隊(duì)成員包括但不限于：(1)有經(jīng)驗(yàn)的PCI醫(yī)生，數(shù)項(xiàng)研究已表明由有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生進(jìn)行PCI可以改善患者預(yù)后，對(duì)于CTO病變的介入治療尤其如此[23]。(2)心力衰竭或重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)醫(yī)生，管理圍術(shù)期患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，特別是當(dāng)患者需要額外血流動(dòng)力學(xué)設(shè)備如ECMO輔助時(shí)。有經(jīng)驗(yàn)的治療醫(yī)生和嚴(yán)格的術(shù)后管理對(duì)患者預(yù)后極為重要。(3)腎臟內(nèi)科醫(yī)師，參與管理患者腎功能狀態(tài)，必要時(shí)行持續(xù)性腎臟替代治療等。

5 小結(jié)

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)和人均壽命的延長(zhǎng)，臨床醫(yī)師面臨的CHIP會(huì)越來越多。既往由于技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)等方面的不足，對(duì)這部分患者進(jìn)行血運(yùn)重建治療的比例極低。在最佳藥物治療的基礎(chǔ)上，對(duì)于CHIP行PCI治療有望進(jìn)一步改善其預(yù)后。