楊奕 李曉麗

1 病例資料

患者男性，52歲，因“突發(fā)胸痛2 h”入院?；颊呷朐? h前在活動過程中突發(fā)劇烈胸悶、胸痛，伴心悸、大汗淋漓。既往有高血壓病史10年，未服藥，有腦梗死病史5年，吸煙30年，20支/d，無飲酒史。入院查體：生命體征正常，急性面容，心律齊，各瓣膜未聞及雜音，下肢皮膚溫度降低，雙側膝部以下部分痛覺減退，肌張力正常，雙下肢肌力4～5 級，股動脈搏動明顯減弱，足背動脈搏動消失。心電圖示竇性心律，頻發(fā)室性早搏，V1～V6導聯(lián)ST段弓背抬高0.1～0.3 mV。心肌標志物：肌紅蛋白904 ng/mL，超敏肌鈣蛋白 20.14 pg/mL。診斷急性前壁ST段抬高型心肌梗死，予以嗎啡止痛，負荷量替格瑞洛、阿司匹林后行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)。冠狀動脈造影示前降支中段次全閉塞，心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流2級，回旋支中段彌漫性重度狹窄，右冠狀動脈彌漫性中-重度狹窄。于前降支閉塞處行球囊擴張，置入支架1枚。因查體發(fā)現(xiàn)患者雙下肢足背動脈未捫及，行冠狀動脈造影時右股動脈穿刺后造影示髂總動脈重度狹窄，通過困難，遂追問病史。患者1年前出現(xiàn)雙下肢發(fā)涼，行走后出現(xiàn)麻木、乏力、疼痛，休息片刻后緩解，后呈進行性加重，伴有小便費力、尿線變細、性功能障礙。進一步行踝臂指數(shù)(ABI)檢查示右側0.64，左側0.57。胸腹主動脈CT血管造影(CTA)示主動脈弓管壁局部小潰瘍形成，腹腔干起始處輕度狹窄，左腎動脈毛糙伴輕度狹窄，腹主動脈下段及左側髂外動脈管壁增厚，考慮環(huán)形腹壁血栓形成合并部分管腔重度狹窄；雙下肢動脈CTA示雙側髂外動脈血栓形成，右側髂外動脈閉塞，左側髂外動脈重度狹窄，伴雙側側支動脈形成，見圖1。遂行雙下肢血運重建，經(jīng)左肱動脈至腹主動脈造影示腹主動脈遠段重度狹窄，左髂外動脈重度狹窄，右髂總動脈遠段局限性重度狹窄，右髂外動脈起始段閉塞，雙側股動脈通過腹主動脈側支循環(huán)顯影。分別于左右髂外動脈閉塞病變處置入支架1枚，見圖2?；颊哐尾考半p下肢疼痛緩解，雙側股動脈、足背動脈搏動較前明顯。復查ABI示右側0.96，左側0.93。

圖 1 介入治療前腹主動脈及下肢動脈CTA

注： A示介入治療前圖像；B示介入治療后圖像

2 討論

1923年法國醫(yī)生Leriche報道了1例腹主動脈分叉部動脈閉塞的病例，1940年又描述了主動脈分叉處硬化性閉塞引起的下肢缺血綜合征，故此類腹主動脈遠端和髂動脈嚴重狹窄和(或)閉塞導致盆腔和(或)下肢動脈缺血，主要表現(xiàn)為下肢間歇性跛行、陽痿和股動脈搏動消失的臨床綜合征稱為Leriche綜合征，其危險因素主要包括年齡、吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥、肥胖、家族性心臟病史、高同型半胱氨酸等[1-2]。

Leriche綜合征典型的臨床表現(xiàn)為“三聯(lián)征”：雙下肢乏力；間歇性跛行和靜息痛；陽痿或女性會陰壞死，部分患者表現(xiàn)為腓腸肌或臀部肌肉疼痛。其發(fā)病機制可能是動脈粥樣硬化、血栓形成、血管炎等因素導致腹主動脈遠端閉塞，引起盆腔器官和(或)雙下肢缺血。該綜合征早期需與其他引起間歇性跛行的疾病，尤其是椎管狹窄、腰椎間盤突出癥等疾病鑒別。本例患者以急性ST段抬高型心肌梗死為首發(fā)表現(xiàn)，但入院查體時發(fā)現(xiàn)雙下肢足背動脈搏動消失，右股動脈穿刺通過困難，追問患者病史發(fā)現(xiàn)有雙下肢間歇性跛行，且合并性功能阻礙，說明患者不僅存在雙下肢缺血，盆腔會陰部也可能存在血供阻礙，故考慮Leriche綜合征，最終通過CTA及血管造影明確。本例患者較為特殊的是，不僅存在腹主動脈、髂動脈、股動脈硬化閉塞，而且合并嚴重的冠狀動脈硬化及閉塞，臨床上較為少見，可能與患者長期未控制血壓、吸煙、高脂血癥等危險因素相關，但須排除大動脈炎等非特異性炎癥導致的多發(fā)性大動脈狹窄。

合理應用輔助檢查是診斷Leriche綜合征的關鍵。ABI用于外周動脈疾病(PAD)的初步篩查，指南推薦年齡≥50歲、有糖尿病病史、心血管病危險因素的患者應常規(guī)篩查ABI，可早期發(fā)現(xiàn)PAD患者[3]。外周血管彩超及腹部彩超應作為本病的首選檢查，可做出定位定性診斷。CTA和核磁共振血管成像(MRA)等無創(chuàng)檢查可用于選擇手術入路及手術方案，評價患者術后療效[4]。血管造影為有創(chuàng)檢查，是診斷血管疾病的金標準，可判斷血管病變范圍和程度，判斷主動脈分支、遠端閉塞血管及側支循環(huán)情況，指導血管介入治療。

Leriche 綜合征的治療應根據(jù)不同的病變階段、重要臟器的支配動脈是否受累、是否有流入道和流出道而定。根據(jù)大西洋學會共識(TASC)Ⅱ分級，Leriche綜合征屬于D級病變，首選外科手術，主要包括主動脈內(nèi)膜剝脫術、切開取栓及人工血管轉流術，其有效性和安全性在長期隨訪和大量病例中得到充分肯定，是此類疾病的首選治療方法[5]。但外科手術對患者心肺腎功能要求高、患者意愿等多種因素限制了外科手術的應用。隨著血管介入技術及器械的發(fā)展，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術和支架置入術已逐漸成熟。本例患者行支架植入術后取得良好效果，且該術式成功率高，創(chuàng)傷微小，操作簡潔，并發(fā)癥少，是治療Leriche綜合征的有效手段。