邵燕 田乃亮 沈怡 蔡文娟 周耀中 王言哲 季雪峰 盧斐

室間隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)的一種少見并發(fā)癥，但死亡率較高[1]。據(jù)報(bào)道，僅采用內(nèi)科保守治療的AMI合并VSR患者24 h內(nèi)、1周和2個(gè)月的死亡率分別為24%、46%和67%～82%，1年存活率為5%～7%[2]。因此，有必要分析AMI 合并VSR患者的臨床特點(diǎn)及影響預(yù)后的相關(guān)因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

通過醫(yī)療信息檢索系統(tǒng)篩選出2008年11月至2019 年11月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院且診斷為AMI合并VSR的患者44例。所有患者均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)典型胸痛持續(xù)30 min以上；(2)相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 >1 mm；(3)心肌酶升高大于正常值的2倍。VSR診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)體格檢查在胸骨左緣中下部位聽見新出現(xiàn)的響亮的全收縮期雜音；(2)多普勒超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)室間隔回聲連續(xù)性中斷，存在左向右分流。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理標(biāo)準(zhǔn)，所有患者或其家屬均簽署了知情同意書。

1.2 方法

根據(jù)30 d預(yù)后狀況將患者分為存活組(n=15)和死亡組(n=29)，對2組患者的臨床特點(diǎn)及短期預(yù)后影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以個(gè)數(shù)(百分比)表示，兩組間比較采用Pearson′s 卡方檢驗(yàn)或Fisher′s精確概率檢驗(yàn)。對單因素分析后發(fā)現(xiàn)的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，應(yīng)用多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)增加30 d死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素及降低30 d死亡率的有效治療方法。雙側(cè)檢驗(yàn)值P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床情況

總計(jì)入選44例AMI合并VSR患者，其中男性15例(34.1%)，女性29例(65.9%)；年齡54～87歲，平均年齡(70.5±1.3)歲；前壁AMI 37例(84.1%)，下壁AMI 5例(11.4%)；合并高血壓30例(68.2%)，合并糖尿病20例(45.5%)，合并低密度脂蛋白膽固醇高(LDL-C)10例(22.7%)，合并慢性腎功能不全2例(4.5%)；有吸煙史15例(34.1%)，有腦梗死病史4例(9.1%)，有心絞痛病史2例(4.5%)；Killip 心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級者30例(68.2%)；AMI后7 d內(nèi)出現(xiàn)VSR者37例(84.1%)， 合并室壁瘤21例(47.7%)，發(fā)生多臟器功能衰竭26例(59.1%)。

2.2 心臟超聲特點(diǎn)

心臟超聲檢查在入院后5 d內(nèi)進(jìn)行，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)平均為(43.0±1.8)%，肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)平均為(54.3±1.4)mmHg，超聲下室間隔穿孔直徑平均為(10.2±4.4)mm，心尖部或前間隔近心尖段穿孔36例(81.8%)，左向右分流的平均流速為(3.9±0.6)cm/s，合并室壁瘤21例(47.7%)。

2.3 冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)

17例患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查，其中12例(70.6%)病變血管為左冠狀動(dòng)脈前降支(LAD)，5例(29.4%)為右冠狀動(dòng)脈(RCA)；單支血管病變4例(23.5%)，雙支血管病變8例(47.1%)，三支血管病變5例(29.4%)；病變血管完全閉塞13例(76.5%)，非完全閉塞4例(23.5%)。17例均未見側(cè)支循環(huán)形成。

2.4 臨床治療

所有AMI合并VSR患者常規(guī)給予抗凝、抗血小板治療，在此基礎(chǔ)上加用血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物及利尿劑。其中36例(81.8%)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且無禁忌證者早期給予主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)治療，17例(38.6%)接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)，16例(36.4%)行經(jīng)皮室間隔缺損封堵術(shù)，3例(6.8%)行外科室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)；1例(2.3%)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)。發(fā)現(xiàn)VSR至介入封堵或外科修補(bǔ)手術(shù)時(shí)間為8～38 d，平均(17.8±8.8)d。

2.5 存活組與死亡組臨床資料比較

與存活組患者相比，死亡組患者年齡較大，LVEF較低，合并室壁瘤的比例較低，行PCI患者較少，接受介入封堵及外科手術(shù)者較少，但肺動(dòng)脈收縮壓較高，VSR穿孔直徑較大(P<0.05)。兩組在合并癥發(fā)生率、VSR穿孔處左向右分流速度、IABP使用率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表1)。AMI合并VSR患者30 d死亡率65.9%(29/44)，其中1例死亡原因?yàn)槭议g隔封堵術(shù)中心臟破裂，其余均死于心源性休克、多臟器功能衰竭。行介入封堵或外科修補(bǔ)術(shù)的患者共19例，30 d死亡率為31.6%(6/19)，而保守治療的患者共25例，30 d死亡率為92.0%(23/25)。

表1 兩組AMI合并VSR預(yù)后臨床資料比較

AMI合并VSR患者30 d內(nèi)死亡相關(guān)因素的logistic回歸分析結(jié)果表明，年齡是AMI合并VSR患者30 d內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；PCI、介入封堵、外科修補(bǔ)術(shù)是降低30 d內(nèi)死亡率的獨(dú)立保護(hù)因素(見表2)。

表2 AMI合并VSR患者30 d內(nèi)死亡相關(guān)因素logistic回歸分析

2.6 遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果

對15例30 d存活患者進(jìn)一步隨訪(隨訪時(shí)間3個(gè)月～7年)，4例患者在60 d內(nèi)死亡，其中2例未行介入封堵或外科修補(bǔ)術(shù)，2例于VSR發(fā)生后第15 d行介入封堵術(shù)，60 d內(nèi)死于心源性休克；1例因惡性腫瘤于半年后死亡；1例因腦卒中于3.5年后死亡；9例仍存活，距發(fā)病3個(gè)月～7年。60 d存活患者均接受了介入封堵術(shù)或外科修補(bǔ)術(shù)，并且經(jīng)早期或擇期PCI或擇期CABG完成病變血管血運(yùn)重建。

3 討論

VSR多發(fā)生于AMI后的第1周。發(fā)生VSR 的危險(xiǎn)因素包括女性、高齡、既往無心絞痛及心肌梗死、梗死相關(guān)血管完全閉塞、缺乏良好的側(cè)支循環(huán)、前壁心肌梗死等[3]。左前降支血管供血范圍為前壁心肌、心尖部及室間隔前大部分心肌，因此前壁AMI后并發(fā)VSR易發(fā)生在心尖部及前間隔近心尖部。既往心肌缺血可使心肌產(chǎn)生缺血預(yù)適應(yīng)，形成側(cè)支循環(huán)，對新發(fā)缺血心肌組織起到一定的保護(hù)作用，從而降低VSR的發(fā)生率。本研究中女性明顯多于男性，可能與女性患者的雌激素水平、細(xì)胞外基質(zhì)成分、炎性反應(yīng)等有關(guān)[4]。存活組患者合并室壁瘤居多，室壁瘤形成可減少跨 VSR 壓力差，可起到壓力緩沖作用，從而改善早期預(yù)后[5]。

AMI并發(fā)VSR后，由于左右心室壓力差，突發(fā)左向右分流，絕大部分患者會(huì)出現(xiàn)心力衰竭甚至心源性休克。藥物治療不能減少左向右分流，患者病情發(fā)展迅速，多數(shù)患者因心源性休克死亡，左室輔助裝置已成為治療手段之一。目前國內(nèi)主要應(yīng)用IABP來減輕心臟后負(fù)荷，增加心輸出量，維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，IABP被推薦作為常規(guī)治療措施[6]。據(jù)報(bào)道，如僅用藥物保守治療，AMI并發(fā)VSR的院內(nèi)死亡率高達(dá)90%[7]。本研究36例患者均在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的初期使用IABP，但仍有92.0%(23/25)的保守治療患者于30 d內(nèi)死亡，相比之下手術(shù)(介入封堵和外科修補(bǔ))患者的30d內(nèi)死亡率明顯降低。

多普勒超聲心動(dòng)圖在AMI合并VSR的診斷中有極為重要的臨床價(jià)值。尤世杰[8]等通過超聲心動(dòng)圖初步評估此類患者預(yù)后，提出LVEF降低(≤40%)，左、右心室舒張末期內(nèi)徑增大，穿孔偏向后間隔中基段，PASP≥50 mmHg，則預(yù)示患者易發(fā)生心源性休克或死亡。本研究中死亡組患者的LVEF明顯低于存活組，PASP較存活組顯著升高，可能是左向右分流影響心功能，心源性休克或死亡的發(fā)生主要取決于左心室和右心室的收縮功能[9]。

既往研究證實(shí)，早期再灌注治療可降低AMI合并VSR的發(fā)生率[10]。本研究中急診再灌注治療患者與未行急診再灌注治療患者的30 d存活率分別為50%(5/10)和29.4%(10/34)。急診再灌注治療成功患者與其他(未成功者、未行急診再灌注治療者)患者的存活率分別為62.5%(5/8)和27.8%(10/36)。筆者認(rèn)為，早期再灌注治療雖然可使VSR發(fā)生時(shí)間提前，但是早期再血管化，尤其是直接PCI可減少心肌壞死，保護(hù)心功能，可有效防止大面積穿孔，為隨后外科修補(bǔ)手術(shù)及介入封堵爭取更好時(shí)機(jī)，但應(yīng)注意早期發(fā)現(xiàn)VSR。

外科修補(bǔ)手術(shù)是公認(rèn)的治療AMI合并VSR的有效方法之一，但AMI 早期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，且穿孔部位周圍心肌尚未形成瘢痕組織，縫合難度大，修補(bǔ)術(shù)后易出現(xiàn)殘余漏，影響冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和室壁瘤切除術(shù)的手術(shù)效果。因此，AMI早期行修補(bǔ)VSR 外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)極高。Cerin 等[11]研究報(bào)道 AMI 后>3 周行手術(shù)治療的死亡率<30%，而<3周時(shí)手術(shù)死亡率為 50%，故目前國內(nèi)將外科手術(shù)時(shí)間盡量延遲至AMI后4～6周。美國心臟病學(xué)院/美國心臟學(xué)會(huì)(ACC/AHA)對AMI后VSR的治療建議是：除非患者不愿接受手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌證，否則應(yīng)對VSR患者進(jìn)行急診手術(shù)[12]。特別是在并發(fā)較大穿孔時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，外科急診手術(shù)是唯一有效的治療方法。本研究3例VSR患者行外科修補(bǔ)術(shù)后均存活，穿孔至手術(shù)時(shí)間為8～28 d，其中1例為下壁AMI合并后間隔中上段穿孔，直徑達(dá)25 mm，患者在IABP及藥物支持治療下仍不能保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，于發(fā)病第8天行室間隔修補(bǔ)聯(lián)合CABG，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院，隨訪至3個(gè)月仍存活。

介入室間隔封堵術(shù)已成為AMI并發(fā)VSR的有效治療方案之一。Thiele等[13]對29例患者于VSR發(fā)生后平均1～3 d進(jìn)行VSR封堵術(shù)，封堵成功率較高(86.0%)，但30 d死亡率達(dá)65.0%。張端珍等[14]對37例AMI并發(fā)VSR患者3周后實(shí)施介入封堵，手術(shù)成功率80%，隨訪3.5年死亡率10.7%。VSR介入封堵的時(shí)機(jī)也同樣取決于血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，2～3周后的延遲手術(shù)可明顯提高存活率。介入封堵創(chuàng)傷小，但應(yīng)用也受到穿孔直徑、穿孔部位的限制，術(shù)后可能發(fā)生封堵處栓塞、殘余漏、左心室破裂和惡性心律失常等并發(fā)癥[15]。本研究中16例介入封堵患者從VSR至封堵術(shù)的時(shí)間平均18.4 d，30 d存活達(dá)62.5%(10/16)；其中9例行延遲PCI，30 d存活7例。

總之，單純藥物治療不宜作為AMI合并VSR的獨(dú)立治療手段，需聯(lián)合IABP等左心室輔助裝置作為支持，主要采取心臟介入或手術(shù)治療以提高生存率。