李朗，畢衛(wèi)云，楊桂濤

空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 臨床技能培訓(xùn)中心，陜西 西安 710032

引言

利用模型開展臨床技能培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的一種，以其對(duì)病人干擾較少、培訓(xùn)方便、操作可重復(fù)、訓(xùn)練多樣化等優(yōu)勢，已成為臨床技能培訓(xùn)的常用教學(xué)方法，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在幫助學(xué)生掌握基本操作、規(guī)范等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，并能夠彌補(bǔ)缺少教學(xué)病種、缺少診療操作例數(shù)等諸多不足，從而以較低成本全面提高醫(yī)學(xué)生的臨床診斷能力和各項(xiàng)操作技能，培訓(xùn)敏捷、正確的臨床思維，保障臨床培訓(xùn)的效果和質(zhì)量[1]。

為保證模擬培訓(xùn)的順利開展，虛擬模型維護(hù)就顯得尤為重要臨床技能培訓(xùn)采用模擬教學(xué)的方式[2]，提倡利用各種手段創(chuàng)造出模擬醫(yī)療環(huán)境、模擬患者、臨床技能訓(xùn)練室、模擬手術(shù)室、模擬ICU 乃至模擬醫(yī)院等軟硬件條件，最大程度提高醫(yī)學(xué)生的臨床工作能力和診療水平，培養(yǎng)正確而迅捷的臨床思維習(xí)慣，減少醫(yī)療差錯(cuò)和事故在臨床工作中的發(fā)生[3]。醫(yī)師的診治學(xué)習(xí)在發(fā)生變化的同時(shí)，也由于模型種類多、數(shù)量大，定期及時(shí)高效的維護(hù)以延緩模型使用壽命[4]，成為培訓(xùn)工作正常開展的前提，也是培訓(xùn)工作幕后重要的組成部分。我中心根據(jù)多年培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)建立了符合自身發(fā)展需求的模型設(shè)備保養(yǎng)維護(hù)的方法，為臨床醫(yī)師進(jìn)入臨床進(jìn)行實(shí)際操作做好了充分的準(zhǔn)備。

1 模型的分類與特點(diǎn)

根據(jù)教學(xué)及培訓(xùn)功能可主要分為以下幾種類型：

（1）局部功能訓(xùn)練模型。局部功能訓(xùn)練模型多用于內(nèi)、外科臨床操作技能培訓(xùn)，面向全院規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、低年資主治及住院醫(yī)師和本科生技能競賽訓(xùn)練等[3]。該類模型主要由橡膠、硅膠等材料組成，操作直觀、便捷。主要包括動(dòng)靜脈穿刺、胸腔穿刺、腹部穿刺、腰椎穿刺、切開縫合打結(jié)模型、血管打結(jié)模型等。

（2）計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練模型。計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練模型，主要指通過局部的機(jī)械裝置與計(jì)算機(jī)系統(tǒng)發(fā)生互動(dòng)關(guān)系或僅使用計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行仿真操作，并不能模擬出真實(shí)病人的生理或病理反應(yīng)，適用于臨床思維能力的培養(yǎng)及聽觸診等物理診斷訓(xùn)練。

（3）虛擬現(xiàn)實(shí)和觸覺感知系統(tǒng)。此系統(tǒng)集先進(jìn)的計(jì)算機(jī)軟件技術(shù)、虛擬觸覺感知技術(shù)、力反饋技術(shù)[4]及人的行為學(xué)研究于一體，創(chuàng)造出一個(gè)完全互動(dòng)的虛擬的病人環(huán)境和病情，操作者可在電腦屏幕上看到人體內(nèi)部的解剖結(jié)構(gòu)，聽到患者反應(yīng)的聲音，真實(shí)感受到自己在醫(yī)療操作中的各種觸覺信息[5]。該系統(tǒng)包括虛擬內(nèi)窺鏡（纖維支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等）、虛擬腹腔鏡、虛擬關(guān)節(jié)鏡、虛擬宮腔鏡、虛擬達(dá)芬奇機(jī)器人等。

（4）生理驅(qū)動(dòng)型模擬系統(tǒng)。生理驅(qū)動(dòng)型模擬系統(tǒng)為臨床技能培訓(xùn)中心屬于較高端的模擬系統(tǒng)，外形仿真度高，包含有呼吸、心跳、脈搏、血氧飽和度、出汗、出血等體征，并可根據(jù)模擬病人對(duì)藥物的反應(yīng)做出生理變化。貫通人體生理功能性、軟件操作便攜性及知識(shí)體系性于一體。該系統(tǒng)包括SimMan3G 模擬人、Gaumard 創(chuàng)傷模擬人等。

2 模型故障原因分析

從人為因素分析，由于每年針對(duì)不同人群開展培訓(xùn)，人數(shù)眾多，模型使用頻率高，造成模型損耗嚴(yán)重。針對(duì)不同人群我中心每年開展培訓(xùn)人數(shù)達(dá)6000 人次以上，模型使用負(fù)荷較大，其次是人為造成操作故障，主要與經(jīng)驗(yàn)不足、操作不當(dāng)有關(guān)。從客觀因素分析，我中心的模型設(shè)備主要集合了局部功能訓(xùn)練模型、計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練模型、生理驅(qū)動(dòng)型模擬系統(tǒng)、虛擬現(xiàn)實(shí)和觸覺感知系統(tǒng)等，特別是硅膠模型和虛擬模型對(duì)季節(jié)要求較高，不但需要合適的溫度，而且對(duì)濕度、潔凈度等要求較高[5]。由于季節(jié)原因，模型的損耗也不盡相同，比如每年春季，溫度、濕度較適宜，模型由于氣候原因，損耗較小，但是夏季溫度較高，模型，尤其硅膠類容易氧化，秋季濕度較高，容易造成模型接觸不良等。

下面以2017 年臨床技能培訓(xùn)中心模型發(fā)生故障統(tǒng)計(jì)為例，無論是從人為因素還是客觀因素，故障發(fā)生次數(shù)總體狀況以圖標(biāo)展現(xiàn)，共發(fā)生故障133 次（圖1）。

圖1 2017年模型故障統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

2.1 人為因素

（1）使用人群及頻率，以2017 年為例，見表1。

（2）操作故障。由于培訓(xùn)人群層次不齊，對(duì)模型操作流程不熟練，特別是低年資醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，造成模型故障尤為突出。對(duì)于虛擬模型設(shè)備來講，軟件故障已經(jīng)成為其致命性故障)。有時(shí)候?qū)浖到y(tǒng)不熟悉，會(huì)造成大量數(shù)據(jù)文件發(fā)生沖突而導(dǎo)致設(shè)備反應(yīng)遲鈍或死機(jī)[7]。

2.2 客觀因素

（1）季節(jié)因素。下面就典型的夏、秋季節(jié)，對(duì)模型損耗作詳細(xì)分析（表2～3）。

表1 模型使用人群及頻率

表2 夏季故障檢修匯總

表3 秋季故障檢修匯總

（2）自然損耗。我中心大多數(shù)模型自購買以來使用年數(shù)較長，平均都是使用五年以上的，隨著時(shí)間變化，模型自然老化，尤其是皮膚氧化，造成模型無法使用；另一方面，現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備多是電子產(chǎn)品，較容易發(fā)生電路故障[7]。電腦主板老化、主板電池消耗等因素，將直接導(dǎo)致機(jī)器設(shè)備不能正常使用，甚至報(bào)廢。如果沒有及時(shí)更新，極容易引起設(shè)備發(fā)生故障。

3 模型設(shè)備故障解決方案

3.1 預(yù)防措施

（1）定期維護(hù)。① 在正常運(yùn)行的基礎(chǔ)上定期檢修，軟硬件沖突造成的故障一般進(jìn)行斷電重啟就可恢復(fù)正常，但有時(shí)候也會(huì)造成失連，就需要逐步測試出問題的部件；② 對(duì)大型尖端精密培訓(xùn)模型設(shè)備須隨時(shí)檢查狀態(tài)是否正常，該類設(shè)備較易遇到無法解決的更換配件或軟硬件不兼容的問題，就需要聯(lián)系廠家解決，并及時(shí)更換配件或升級(jí)軟件，要做到室內(nèi)通風(fēng)并保證設(shè)備定期通電加熱避免潮濕空氣在設(shè)備內(nèi)腔凝結(jié)，確保儀器設(shè)備不因潮濕而導(dǎo)置絕緣短路現(xiàn)象的發(fā)生[8]；③ 電子元件在吸附灰塵同時(shí)會(huì)吸附水份和有害腐蝕氣體，造成設(shè)備生銹、腐蝕、散熱性能降低，并且有可能因絕緣強(qiáng)度降低而發(fā)生短路漏電現(xiàn)象，因此應(yīng)注意環(huán)境衛(wèi)生，防止灰塵著落[9]；④ 在使用之前要對(duì)模型模塊進(jìn)行整體檢查，出現(xiàn)皮膚老化、血液滲出等及時(shí)處理，出現(xiàn)電路設(shè)備障礙等問題，及時(shí)聯(lián)系廠家維修。

（2）大型貴重虛擬培訓(xùn)設(shè)備專人負(fù)責(zé)制。對(duì)我中心的大型貴重虛擬培訓(xùn)設(shè)備實(shí)施專人負(fù)責(zé)制，對(duì)負(fù)責(zé)人進(jìn)行詳細(xì)的維護(hù)保養(yǎng)培訓(xùn)，將相關(guān)操作流程圖懸掛于對(duì)應(yīng)訓(xùn)練室墻壁，提醒操作人員按照流程操作，并將各訓(xùn)練室模型設(shè)備說明書統(tǒng)一保存，以備隨時(shí)查閱。

3.2 主觀因素造成的故障解決方案

（1）開展模型設(shè)備規(guī)范使用培訓(xùn)學(xué)習(xí)。每次課前，我中心教員在課前接受專業(yè)、系統(tǒng)的模型設(shè)備學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，確保對(duì)儀器設(shè)備的運(yùn)行與操作原理能熟練掌握[10]，正確使用的基礎(chǔ)上再次對(duì)學(xué)員使用模型進(jìn)行規(guī)范化的流程講解及操作注意事項(xiàng)指導(dǎo)[11]。

（2）保養(yǎng)制度。① 每次維護(hù)，分類做好維修電子記錄，運(yùn)用Excel 表格統(tǒng)計(jì)記錄維護(hù)內(nèi)容。另外，制訂了操作人員準(zhǔn)入制度，避免因無關(guān)人員的錯(cuò)誤操作對(duì)培訓(xùn)設(shè)備造成意外損壞[12]；② 做好調(diào)查問卷的分析總結(jié)工作，每次培訓(xùn)班，發(fā)放調(diào)查表，對(duì)于課程組織過程中，模型準(zhǔn)備、耗材準(zhǔn)備、操作流程演示、注意事項(xiàng)公告等項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)調(diào)查，做出適時(shí)調(diào)整和改進(jìn)[13]。

3.3 客觀因素造成的故障解決方案

（1）季節(jié)因素應(yīng)對(duì)措施[14]。在條件允許的情況下，將模型設(shè)備保持干燥，減少由于季節(jié)引起的濕度溫度變化導(dǎo)致的計(jì)算機(jī)硬件故障增多及老化加速。采取定期預(yù)防性檢查措施，及時(shí)升級(jí)病毒庫和軟件，更新模塊；對(duì)因受空氣濕度、環(huán)境等多因素影響造成的電子元器件損壞，需要及時(shí)更換配件等；冬季把模型擺放于能照到陽光的訓(xùn)練室，夏天則相反，避免陽光照射，盡量減少塑膠模型模塊因?yàn)橄募径緶囟鹊淖兓瘜?dǎo)致的模塊硬化老化加速。對(duì)于該類模型采取使用中維護(hù)，主要包括更換皮膚、補(bǔ)充模擬血液、更換模塊；對(duì)機(jī)械類易損壞模型，定期進(jìn)行潤滑，檢查是否有雜物落入；對(duì)老化模型，及時(shí)更換配件。

（2）自然老化應(yīng)對(duì)措施。現(xiàn)在模擬培訓(xùn)高端設(shè)備大多數(shù)集合了計(jì)算機(jī)技術(shù)、信息技術(shù)等，合適的溫度、濕度、清潔度都有較高的要求，隨著時(shí)間推移，模型出現(xiàn)模擬皮膚氧化、硬件設(shè)施老化，根據(jù)這個(gè)現(xiàn)象，應(yīng)提前做好預(yù)防性維修和應(yīng)急維修準(zhǔn)備，機(jī)械設(shè)施要使用潤滑劑，模擬皮膚要使用保養(yǎng)油，避免直接用水擦拭模擬培訓(xùn)設(shè)備，計(jì)算機(jī)硬件設(shè)備要經(jīng)常除塵，及時(shí)更換主板電池，備份硬盤數(shù)據(jù)防止數(shù)據(jù)丟失。

4 小結(jié)

醫(yī)學(xué)模型設(shè)備為模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)的充分實(shí)施奠定了基礎(chǔ)，為臨床醫(yī)師提供了高水平的學(xué)習(xí)平臺(tái)，使模擬教學(xué)在理論教學(xué)和臨床實(shí)踐間架起了一座橋梁，為臨床培訓(xùn)提供了廣闊的空間，并將成為未來醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)發(fā)展的主流。在醫(yī)療技術(shù)日新月異的進(jìn)步與全面發(fā)展中，不斷采用醫(yī)療科研的方式攻克醫(yī)學(xué)難題，同時(shí)在減少醫(yī)療糾紛、提高醫(yī)療技術(shù)水平的基礎(chǔ)上，引進(jìn)高端醫(yī)療培訓(xùn)設(shè)備，發(fā)揮其強(qiáng)大的功能性，有效利用資源優(yōu)勢尤為重要[15]。

醫(yī)學(xué)模型設(shè)備出現(xiàn)故障，在降低使用壽命的同時(shí)，嚴(yán)重影響了培訓(xùn)質(zhì)量和培訓(xùn)效果，為臨床醫(yī)師提升技能造成不同程度的影響。為了保證模型設(shè)備的使用性能和使用效率，培訓(xùn)中心必須嚴(yán)格制定較為完善的工作制度并落實(shí)到位，做好設(shè)備的安全管理工作，盡量發(fā)揮出其最大效益[16]。

模型維護(hù)是一項(xiàng)龐雜嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鳎瑢?duì)于主觀因素造成的故障，應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，建立完善使用制度，避免人為因素造成的影響；對(duì)于客觀因素如季節(jié)變化引起的故障，應(yīng)注重模型的預(yù)防性保養(yǎng)。醫(yī)學(xué)模型設(shè)備是現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與醫(yī)療技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物[17]，在要求操作人員以及工程人員熟練掌握基本技能的同時(shí)，又要有一定的維護(hù)保養(yǎng)技能，因此建立一支過硬的虛擬模型設(shè)備管理維修隊(duì)伍，建立維修保養(yǎng)制度，選擇好的設(shè)備工作環(huán)境，培訓(xùn)相關(guān)的技術(shù)人員，正確及時(shí)地處理設(shè)備故障，延長設(shè)備的使用壽命，最大限度地發(fā)揮醫(yī)療設(shè)備的效能，保障醫(yī)療工作的有序開展，是保證培訓(xùn)設(shè)備正常運(yùn)行的必要條件[18]。