中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射技術(shù)分會(huì)傳染病影像技術(shù)專業(yè)委員會(huì)結(jié)核學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)影像專業(yè)委員會(huì)

引言

胸部CT 掃描是臨床上檢查胸部疾病的主要手段之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的CT 設(shè)備供應(yīng)商有很多，不同廠家所生產(chǎn)的CT 設(shè)備在成像技術(shù)、成像參數(shù)及圖像后處理技術(shù)方面也不盡相同；同時(shí)，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員也存在臨床技能、診斷水平良莠不齊的情況。對于胸部CT掃描而言，雖然設(shè)備廠家均提供了參考性的操作指南，但是實(shí)際檢查中由于各種具體問題，會(huì)出現(xiàn)很多操作不規(guī)范的地方，即便是同一型號(hào)的CT 設(shè)備，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間也存在掃描差異。在胸部CT 掃描方面，尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的CT 掃描、圖像后處理和質(zhì)量控制的方案[1]，尤其體現(xiàn)在社會(huì)各界更為關(guān)注CT檢查的輻射劑量和輻射安全問題。因此，在如何規(guī)范操作完成胸部CT 掃描、降低輻射劑量方面,亟需達(dá)成專家共識(shí)[2-4]?；谏鲜龆喾N原因，在多年來迅速積累了一定的使用經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)后，有必要推出胸部CT 掃描臨床應(yīng)用專家共識(shí)。

1 方案與臨床-放射學(xué)檢查適應(yīng)癥

胸部CT 的指征可以是臨床病癥，也可以是基于先前的影像學(xué)檢查的異常，如胸部X 線攝影（CXR）、透視、MRI 或腹部CT。臨床實(shí)際中，患者往往通過普通X 線攝影檢查來完成初篩，從而有助于更合理的CT 檢查。然而，在一些特定情況下，即使胸部X 線檢查正常，也會(huì)進(jìn)行CT 檢查，例如不明原因發(fā)熱（Puo）等[5]。

常規(guī)而言，胸部CT 協(xié)議可以分為平掃CT（NCCT）和增強(qiáng)CT（CECT）兩種，基于此可進(jìn)一步細(xì)分。根據(jù)臨床-放射學(xué)適應(yīng)癥選擇CT 方案詳情，見表1。

目前，推薦病人在吸氣末的情況下以容積方式進(jìn)行胸部CT 掃描。在進(jìn)行COPD 病人肺功能CT 定量評估掃描時(shí)，可以使用吸氣和呼氣的組合[6]。在臨床需求情況下，可使用靜脈注射（IV）對比，例如評估不明原因發(fā)熱（Puo）或急性感染，以避免對縱隔淋巴結(jié)或并發(fā)癥等關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)評估不足。

2 胸部CT技術(shù)對操作人員的要求及掃描技術(shù)操作規(guī)范

2.1 放射醫(yī)務(wù)人員要求

放射技師需要具備CT 上崗證，診斷醫(yī)師需要具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，護(hù)士需要具備護(hù)士執(zhí)業(yè)證和上崗證。所有操作人員每年需要完成大于25 學(xué)分的繼續(xù)教育培訓(xùn)。

表1 根據(jù)臨床—放射學(xué)情況選擇胸部CT方案

2.2 掃描前的準(zhǔn)備

體位：仰臥位，頭先進(jìn)，兩臂上舉抱頭，身體置于床面正中[8]。掃描范圍為從肺尖開始到肺底，懷疑肋骨外傷掃描范圍至肋骨結(jié)束。掃描前要求病人除去掃描范圍的金屬物品，告知病人在檢查的過程中須保持相應(yīng)的體位不動(dòng)，直至完成檢查；同時(shí)進(jìn)行吸氣-屏氣-呼氣等訓(xùn)練，以有助于保證圖像質(zhì)量，避免因憋不住氣出現(xiàn)的魚鱗樣偽影。掃描定位基線：外定位線X 軸水平線平行于肩峰連線；外定位線Z 軸線重疊正中矢狀面；外定位線的冠狀線置于腋中線水平。肥胖患者以掃描野內(nèi)最大前后徑中點(diǎn)為準(zhǔn)，防止皮膚表面圖像丟失，皮膚和胸壁病變漏診。

2.3 掃描參數(shù)

胸部掃描參數(shù)的優(yōu)化包括：管電壓、管電流量、螺距、自動(dòng)管電流調(diào)節(jié)技術(shù)等（見表2[2,9-10]）。

（1）管電壓：一般設(shè)置120 kV，對于小體型患者可設(shè)置為100 kV，對于大體型患者可設(shè)置為140 kV。胸部解剖結(jié)構(gòu)比較豐富，一定要有穿透力，低電壓掃描會(huì)使掃描野噪聲增多，難以確認(rèn)肺內(nèi)是否為滲出性病變。

（2）管電流量：自動(dòng)管電流量正常體型設(shè)置范圍133～144 mAs，對于小體型患者可設(shè)置為100～133 mAs，大體型患者可設(shè)置為144～216 mAs。管電流的增加可以消除噪聲，提高密度分辨力，從而減少或避免部分圖像偽影。近幾年低劑量胸部掃描忽略了這一定律，盲目的降低管電流，導(dǎo)致背景噪聲嚴(yán)重，影響了診斷質(zhì)量。建議結(jié)合使用迭代算法以改善圖像質(zhì)量[11]。

（3）螺距：推薦設(shè)置為1，若無特殊要求不建議大于1，以避免丟失小病灶或圖像細(xì)節(jié)。

（4）自動(dòng)管電流調(diào)節(jié)技術(shù)：關(guān)于X 線管電流自動(dòng)控制技術(shù)（Automatic Tube current Modulation，ATCM）通過個(gè)體化調(diào)制管電流的輸出，達(dá)到劑量優(yōu)化的目的。各廠家設(shè)計(jì)不同的指標(biāo)來控制管電流的輸出，擁有各自的專利技術(shù)。

表2 64排胸部CT技術(shù)參數(shù)設(shè)置

2.4 顯示野

顯示野建議選擇固定數(shù)值（33～35 cm），以提高肺炎、肺結(jié)核、肺癌等病人復(fù)查診斷的精確度。遇到肥胖病人，可以統(tǒng)一設(shè)置40～45 cm 的重建，保證圖像的信息不丟失。

2.5 胸部增強(qiáng)CT掃描

如需對病灶進(jìn)行進(jìn)一步辨別，需要行胸部增強(qiáng)CT 掃描。對于需要做增強(qiáng)檢查的病人，須在檢查前與病人簽署CT 增強(qiáng)檢查知情同意書[12]。在檢查前告知患者需進(jìn)行必要的呼吸配合，一般而言需要兩次吸氣屏氣，每次屏氣時(shí)間5 s 左右。

2.6 注射部位

胸部增強(qiáng)CT 掃描對比劑的注射部位推薦選擇右臂的肘正中靜脈[13-16]，從正常解剖而言，右臂的鎖骨下靜脈直接匯入上腔靜脈以完成回心血流，路線較短且通暢，而左側(cè)的鎖骨下靜脈迂曲且部分纖細(xì)，跨過主動(dòng)脈弓之后才匯入上腔靜脈，路程較長且曲度較大，阻力也相應(yīng)更大一些，在高速注射對比劑的情況下，容易由于壓力太大導(dǎo)致對比劑沖入淺表的靜脈網(wǎng)中，致使淺表靜脈對比劑殘留現(xiàn)象的發(fā)生。

2.7 對比劑用量

常規(guī)增強(qiáng)掃描：對比劑濃度要求300～350 mgI/mL[17]，用量一般60.0～90.0 mL，對比劑劑量根據(jù)患者的體重（kg）乘以1.2～2 mL/kg 計(jì)算[8]，注射流率3.0 mL/s，血管條件不好的和護(hù)士溝通酌情降低流率，掃描范圍和掃描參數(shù)同常規(guī)平掃[8]。

2.8 掃描方法

掃描方法常規(guī)分為兩種：經(jīng)驗(yàn)時(shí)間延遲法和對比劑智能跟蹤技術(shù)。

（1）經(jīng)驗(yàn)時(shí)間延遲法：動(dòng)脈期延遲25～35 s 掃描、延遲期延遲60～70 s 掃描，如有特殊情況酌情處理。

（2）對比劑智能跟蹤技術(shù)：確定跟蹤層面為氣管隆突層面；跟蹤點(diǎn)定位于降主動(dòng)脈。注射對比劑延遲8～10 s開始跟蹤；觸發(fā)閾值設(shè)定為120～200 HU，注射造影劑后60～70 s 行延遲期掃描。

3 重建數(shù)據(jù)及重建算法

胸部平掃原始掃描往往使用肺窗重建，目的是觀察方便能最佳顯示支氣管和肺間質(zhì)病變。重建層厚5 mm，重建層間距5 mm。肺窗：窗寬1200～1500 HU[8,18]，窗位-400～-600 HU[8,18-19]，縱隔窗：窗寬350～450 HU，窗位40～60 HU[8,18]。圖像重建通常采用標(biāo)準(zhǔn)算法（縱隔窗）和肺算法（肺窗）；觀察解剖、病變細(xì)節(jié)，重建層厚可≤1 mm；建議采用骨算法重建，骨算法的圖像邊緣勾畫銳利，最適合肺窗的顯示。對疑有骨質(zhì)病變者，應(yīng)獲取骨窗窗寬：1000～2000 HU,窗位：300～500 HU[19]圖像。所有重建圖像上傳工作站。

4 CT圖像的后處理成像方法

利用CT 圖像后處理成像方法，可準(zhǔn)確評估胸部各個(gè)生理結(jié)構(gòu)或病理結(jié)構(gòu)的三維空間關(guān)系，為CT 影像臨床應(yīng)用提供更充分的依據(jù)[20]。臨床常用的方法包括多平面重組、曲面重組、最大密度投影、最小密度投影、容積再現(xiàn)、表面陰影顯示以及仿真內(nèi)窺鏡等（圖1）。

圖1 CT后處理技術(shù)示例圖

5 幾種特殊病人的掃描方法

（1）肺部小結(jié)節(jié)。肺部小結(jié)節(jié)（直徑≤10 mm），近年來發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，CT 圖像的后處理重組技術(shù)能夠在一定程度上提高肺部結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率[21-22]。如圖2 所示的微浸潤型肺癌CT 圖像，橫斷位圖像中無法判斷結(jié)節(jié)和血管的位置關(guān)系，而在矢狀位和冠狀位圖像中可較為清晰地辨認(rèn)出血管走行。另外，對于血管浸潤程度較高的肺腺癌，CT 圖像的多平面重組有助于幫助醫(yī)生判斷血管的浸潤程度，如圖3 所示，在冠狀位和矢狀位圖像中可以看到更為明顯的血管浸潤現(xiàn)象。

圖2 浸潤性肺腺癌

圖3 浸潤性肺腺癌

（2）在胸部常規(guī)平掃檢查發(fā)現(xiàn)肺野實(shí)性改變、肺門和縱隔內(nèi)淋巴結(jié)病變或者其他占位性病變時(shí)，建議進(jìn)行CT增強(qiáng)檢查（圖4）。

圖4 肺腫塊橫斷面圖

（3）孤立性結(jié)節(jié)影（10 mm＜直徑＜30 mm），行動(dòng)態(tài)多期增強(qiáng)掃描（圖5）。注射造影劑后，使用團(tuán)注追蹤法（參數(shù)見2.8）掃描動(dòng)脈期，然后分別在60、120、180 s 進(jìn)行連續(xù)屏氣掃描，重建層厚2 mm，重建間隔2 mm。對縱隔窗圖像進(jìn)行結(jié)節(jié)特性分析；利用設(shè)備廠商提供的軟件，分析對比劑時(shí)間-密度曲線以及對比劑達(dá)峰時(shí)間曲線，以便診斷醫(yī)生對結(jié)節(jié)影的診斷。

圖5 肺結(jié)節(jié)橫斷面示意圖

（4）磨玻璃影病變追加高分辨掃描或肺窗1 mm 骨算法重建，方便臨床醫(yī)生穿刺活檢及手術(shù)定位（圖6）。

圖6 肺腺癌CT重建圖像

（5）對于大于10 mm 的肺結(jié)節(jié)和肺腫塊復(fù)查時(shí)，在保證圖像質(zhì)量同時(shí)可以適量降低輻射劑量。復(fù)查病人只需要觀察病灶大小變化，有無縱隔淋巴結(jié)腫大和有無轉(zhuǎn)移。

（6）大氣道病變?nèi)缰夤軆?nèi)異物、腫塊、狹窄、管壁增厚行氣管重組。

（7）老人和憋不住氣的病人要修改掃描計(jì)劃使用大螺距，縮短掃描時(shí)間。必要時(shí)需要技師捕捉呼吸間歇期來進(jìn)行從足向頭側(cè)方向掃描。

（8）腎功能缺陷的受檢者，需與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通，腎功能缺陷的和老人為了減輕對比劑對其腎臟和身體的負(fù)擔(dān)，減少5%～10% 左右的注射對比劑劑量, 降低管電壓用100 kV 電壓掃描增加對比劑的CT 值。檢查完成后，迅速大量喝水大約2000 mL 左右協(xié)助對比劑排泄，必要時(shí)行人工透析代謝協(xié)助對比劑排泄。

6 輻射劑量及防護(hù)

根據(jù)牛延濤等[2]專家制定的中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T637_2018 中，成年病人胸部CT 檢查的輻射劑量和診斷參考水平標(biāo)準(zhǔn)，在此標(biāo)準(zhǔn)下和診斷醫(yī)師相互合作在保證圖像質(zhì)量的前提下制定合理的輻射劑量。對受檢者非檢部位進(jìn)行適當(dāng)防護(hù)，尤其眼部、甲狀腺和性腺等敏感部位。如有陪護(hù)人員需用鉛屏蔽物或鉛衣、鉛圍脖、鉛帽等物品對陪護(hù)人員進(jìn)行輻射防護(hù)。部分機(jī)型在使用自動(dòng)成像劑量控制時(shí)，體位未擺放在掃描野中心位置或定位掃描范圍內(nèi)有高密度物質(zhì)、防護(hù)材料等物品，會(huì)增加掃描劑量，建議務(wù)必按照各方向掃描基線定位掃描部位。

設(shè)計(jì)掃描參數(shù)要與本院影像診斷醫(yī)生多溝通，絕不能一味地降低劑量，而要通過不斷地調(diào)整，用合理的劑量得到診斷醫(yī)生滿意的合格圖像，防止因掃描輻射劑量過低導(dǎo)致漏診的情況發(fā)生。

7 兒童胸部CT的掃描

兒童對X 射線的敏感度比較高，兒童CT 檢查需要嚴(yán)格掌握兒童CT 檢查適應(yīng)癥[23]。兒童胸部CT 平掃適用于檢查氣管和支氣管發(fā)育異常疾病，兒童呼吸道異物及外傷，兒童氣管病變，肺間質(zhì)浸潤實(shí)質(zhì)病變，胸壁發(fā)育畸形性病變，對胸部腫塊、囊腫或可疑惡行病變進(jìn)行評估，術(shù)后并發(fā)癥的評估。

檢查前對患兒及家長進(jìn)行安撫，緩解患者緊張情緒，對不能配合的患兒用水合氯醛進(jìn)行鎮(zhèn)靜，給藥方式建議首選保留灌腸[24-25]。保留灌腸方案：5%濃度水合氯醛（將10%水合氯醛與等滲鹽水稀釋一倍并加溫），50 mg/kg 配置給藥，采用深灌腸法。嬰幼兒直腸或乙狀結(jié)腸存在病變的，給藥方式建議口服。口服方案：10%濃度水合氯醛，50 mg/kg 配置給藥，總量不超過1 g。患兒熟睡后開始檢查。

檢查時(shí)將患兒仰臥于檢查床上，雙手舉至頭上，頭顱和身體正中線與臺(tái)面中線重合。對患兒性腺進(jìn)行雙層鉛簾包裹性防護(hù)，并綁好約束帶（圖7～8）。

圖7 患兒應(yīng)用雙層鉛防護(hù)簾包裹性防護(hù)

圖8 患兒綁好約束帶防止墜床

開始掃描，運(yùn)用螺旋掃描，從頭側(cè)向足側(cè)開始掃描，懷疑上氣道病變自顱底水平掃描，懷疑肋骨外傷或畸形掃描范圍至肋骨結(jié)束。對于7 歲以上患者指導(dǎo)患者在掃描過程中吸氣后屏住呼吸；對7 歲以下不能配合者自由呼吸掃描。掃描參數(shù)（表3）。

表3 64排CT兒童胸部掃描方案

注：*括號(hào)內(nèi)為針對GE等廠家通過噪聲指數(shù)（NI）來進(jìn)行曝光劑量自動(dòng)調(diào)制的CT設(shè)備所特定管電流量設(shè)置區(qū)間值，其他大部分CT廠家的設(shè)備大都使用固定的參考管電流量值或平均管電流量值進(jìn)行劑量調(diào)制。

常規(guī)建議重建縱隔窗及肺窗，胸壁畸形及骨折患兒增加骨窗重建。后處理使用 0.625 mm 薄層橫斷面圖像重組冠狀面、 矢狀面 MPR 圖像，并進(jìn)行氣道重組及胸壁骨骼 VR 重組。為觀察胸壁及縱隔軟組織，縱隔窗建議為窗寬：300 HU，窗位：40 HU。為觀察胸壁及骨組織，骨窗建議為窗寬：2000 HU，窗位：550 HU。肺窗建議為窗寬：1500 HU，窗位：-500 HU。

8 膠片打印

常規(guī)打印縱隔窗膠片（重建層厚5 mm，重建層間距5 mm）、肺窗膠片(重建層厚5 mm，重建層間距5 mm)，對肺間質(zhì)病變打印高分辨肺窗（重建層厚1.25 mm，重建層間距5 mm）膠片，重組部分加打重組膠片。建議使用云膠片技術(shù)或者云存儲(chǔ)技術(shù)，每張膠片排版建議使用縱膈窗和肺窗一一對應(yīng)，有利于鑒別診斷和解剖識(shí)別。每張膠片排版建議使用20～30 分格，因?yàn)閱螐埬z片排版數(shù)量大于30幅圖像時(shí)圖像太小不利于診斷醫(yī)生閱讀，而20 幅以下會(huì)增加膠片數(shù)量。如果條件允許的醫(yī)院建議刻錄光盤。各醫(yī)院可以根據(jù)自己醫(yī)院的情況選擇不同方案。

9 CT胸部圖像質(zhì)量控制

（1）圖像能清晰顯示并能分辨肺野與縱隔軟組織的解剖結(jié)構(gòu)，肺窗顯示模式下的肺紋理清晰，距胸膜1 cm 以內(nèi)小血管能夠顯示；縱隔窗顯示模式的圖像在縱隔內(nèi)可見大血管結(jié)構(gòu)清晰，且與周圍脂肪有銳利界面；骨窗顯示模式下可清晰顯示胸壁諸骨的骨皮質(zhì)和骨小梁[26]。

（2）高分辨薄層重建圖像能夠清晰分辨次級(jí)肺小葉結(jié)構(gòu)以及葉間胸膜。

（3）病灶與周圍結(jié)構(gòu)有明確對比，可清楚識(shí)別，能夠滿足影像診斷的需要。

（4）增強(qiáng)檢查：降主動(dòng)脈CT 值≥300 HU，肺動(dòng)脈CTA 肺動(dòng)脈干≥250 HU[27]。

綜上所述，一項(xiàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，需要經(jīng)過大量的試驗(yàn)和實(shí)踐，積累大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從而應(yīng)用于臨床。隨著臨床指征的不斷增加，CT 在胸部疾病評估中的應(yīng)用越來越多。在CT 硬件和軟件發(fā)展的同時(shí)，CT 采集協(xié)議也在不斷發(fā)展，掃描時(shí)間也不斷縮短，其主要目標(biāo)是在保證圖像質(zhì)量的情況下，盡量減少對比劑的使用和減少輻射劑量。因此，亟需標(biāo)準(zhǔn)化的胸部CT 規(guī)程，以指導(dǎo)放射科診斷醫(yī)師和掃描技師進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化采集和準(zhǔn)確診斷，同時(shí)也促進(jìn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在胸部CT 掃描之間的一致性。

專家共識(shí)協(xié)作組成員（按姓氏拼音排列）

丁金立（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院放射科）；

高 昕（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院設(shè)備處）；

侯代倫（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院影像科）；

江 敏（成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心放射科）；

來守永（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院影像科）；

賴聲遠(yuǎn)（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科）；

李 飛（上海市肺科醫(yī)院放射科）；

李昊巖（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院影像中心）；

李浩亮（上海市肺科醫(yī)院放射科）；

劉道永（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院影像中心）；

劉霽雨（上海市肺科醫(yī)院放射科）；

柳 澄（山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所CT 研究室）；

呂長福（遼寧盤錦市中心醫(yī)院放射科）；

馬亞光（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科）；

王 磊（北京結(jié)核病控制研究所放射科）；

夏振營（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院放射科）；

徐 冬（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院影像科）；

楊 超（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院影像科）；

楊志安（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院放射科）；

楊 梓（上海市肺科醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科）；

張 晶（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院影像科）；

張 ?。ńK省常州市第一人民醫(yī)院影像科）。