簡(jiǎn)林養(yǎng) 練志明 謝偉堅(jiān)

（廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科 廣東 廣州 510800）

目前研究表明，重型顱腦損傷（STBI）患者傷后早期凝血與纖溶功能障礙是臨床預(yù)后差的重要原因，凝血功能異常與發(fā)生延遲性血腫、繼發(fā)腦梗死的關(guān)系密切[1-2]，凝血功能越差，預(yù)后越差[3]。凝血功能、D-二聚體可做為顱腦損傷判斷與預(yù)后的新指標(biāo)[4-5]。中醫(yī)認(rèn)為STBI 屬于淤血停于清竅，腦中“蓄血”證，清代唐容川：“凡血證總以祛瘀為要”，采用活血化瘀法治療，通竅活血湯是活血化瘀的代表方，已有較多研究表明STBI 患者采取通竅活血湯治療取得較好療效。但具體的機(jī)制研究較少，且不明確。本文的目的是觀察通竅活血湯對(duì)STBI 患者的凝血功能及D-二聚體的影響及預(yù)后的觀察。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月—2019 年9 月本院急診科110 例診斷為重度顱腦損傷患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各55 例。對(duì)照組男性30例，女性25例，年齡為30～72歲，平均年齡（45.5±5.2）歲，其中單純腦挫裂傷16 例，硬膜下血腫18 例，硬膜外血腫10 例，腦實(shí)質(zhì)血腫5 例，蛛網(wǎng)膜下出血6 例；觀察組男性28 例，女性27 例，年齡為29 ～75 歲，平均年齡（46.0±5.9）歲。其中單純腦挫裂傷18 例，硬膜下血腫15 例。硬膜外血腫11 例，腦實(shí)質(zhì)血腫7 例，蛛網(wǎng)膜下出血4 例。兩組資料年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見(jiàn)表1。此研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均有明確外傷史，單純顱腦損傷，均CT 檢查明確為顱腦損傷，GCS 評(píng)分≤8 分。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

單純顱腦損傷，傷后4小時(shí)內(nèi)入院，昏迷GCS評(píng)分為3～8分；患者經(jīng)檢查未有其他臟器損傷。家屬知情，并已簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

腦部合并惡性腫瘤等患者；有不可逆性腦干損害、嚴(yán)重出血性神經(jīng)疾病、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病患者；血液系統(tǒng)疾病，長(zhǎng)期服用抗血小板、抗凝藥物。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

（1）出現(xiàn)顱內(nèi)重度感染患者；（2）腦死亡患者；（3）未能完成療程者。

1.6 治療方法

兩組患者有手術(shù)指征者均給予微創(chuàng)血腫清除術(shù)，由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。術(shù)后予呼吸機(jī)輔助通氣、亞低溫處理、降顱內(nèi)壓、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、糾正水及電解質(zhì)紊亂等西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療。對(duì)照組患者在此常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用通竅活血湯加減治療，通竅活血湯藥物組成有生姜10g、紅花10g、桃仁9g、川芎6g、赤芍10g、老蔥5g、大棗3 枚。加黃酒250ml 煮沸后加麝香0.15g煎煮成湯100ml，分早晚2次鼻飼或口服，從入院第2天開(kāi)始服用，持續(xù)到入院第14 天。另外隨癥加減，如風(fēng)動(dòng)加石決明、天麻各10g；痰濁加石菖蒲、半夏各10g；發(fā)熱加大黃、黃芩各10g；腑實(shí)證加大黃、芒硝各10g。降溫方法：用冰毯降溫方式，維持肛溫33 ～35℃，維持3 ～10d。機(jī)械通氣：氣管插管或者氣管切開(kāi)方式。采用美國(guó)靈智eVolution 3e 呼吸機(jī)，根據(jù)患者病情選用呼吸模式，VCV（容量控制通氣）或者SIMV（混合通氣）模式，然后逐漸過(guò)渡到自主呼吸模式直至脫機(jī)，一般3 ～10d。

1.7 觀察指標(biāo)

常規(guī)記錄入院后第2 天、14 天血漿凝PT、APTT、TT、Fbg和D-二聚體，記錄兩組患者治療前后GCS 評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組凝血功能及D-二聚體改變

治療前，兩組PT、APTT、TT、Fbg 及D-二聚體水平較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞O.05)；治療后與治療前比較，兩組PT、APTT、TT 上升，F(xiàn)bg、D-二聚體下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且治療后觀察組的PT、APTT、TT 上升的更接近正常值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Fbg、D-二聚體下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者基本信息分析

表2 兩組凝血功能及D-二聚體改變（±s）

表2 兩組凝血功能及D-二聚體改變（±s）

注意：PT 正常值11 ～13s，APTT 正常值22 ～35s，TT 正常值14 ～21s，F(xiàn)bg 正常值2 ～3.5g/L,D-二聚體正常值小于500ug/L。

組別 n PT（s） APTT（s） TT（s） Fbg（g/L） D-二聚體（ug/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 55 11.6±0.6 14.5±0.4 19.3±1.0 36.2±0.9 11.4±0.7 23.1±0.5 4.0±0.6 3.1±0.8 4176.4±865.7 498.2±59.8對(duì)照組 55 11.3±1.0 16.4±0.8 19.4±1.7 45.4±1.1 11.3±0.8 13.6±0.7 4.2±0.5 3.6±0.7 3980.2±98.5 890.8±78.7 t - 1.908 15.754 0.376 48.006 0.698 90.476 1.899 3.488 1.670 3.349 P - 0.059 0.000 0.708 0.000 0.487 0.000 0.060 0.001 0.100 0.001

2.2 兩組并發(fā)癥與GCS 評(píng)分比較

觀察組遲發(fā)性血腫發(fā)生率5.45%（3/55）低于對(duì)照組的20.0%（11/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.238，P=0.022）；觀察組腦梗死發(fā)生率18.2%(10/55)低于對(duì)照組的21.8%（12/55），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.227,P=0.634）。治療前兩組GCS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.600,P=0.550），兩組治療14 天后GCS 評(píng)分皆較治療前明顯提高，且觀察組GCS 評(píng)分顯著高于對(duì)照組。對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.111，P=0.000）。見(jiàn)表3、表4。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

表4 兩組患者GCS 評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組患者GCS 評(píng)分比較（±s，分）

組別 治療前 治療后14d觀察組 4.8±1.7 9 ±1.2對(duì)照組 5.0±1.8 7 ±1.1 t 0.600 9.111 P 0.550 0.000

3.討論

中醫(yī)理論認(rèn)為顱腦損傷早期通常是以瘀血停滯頭部，導(dǎo)致淸竅不通，氣血逆亂，元神受損，其中以血瘀為主要病理因素，貫穿始終?；钛ǜ[湯為《醫(yī)林改錯(cuò)》中活血化瘀代表方，方中麝香辛香善走竄，開(kāi)竅醒神，能引諸藥透達(dá)十二經(jīng)，使全身氣血經(jīng)絡(luò)暢通，瘀血自無(wú)，為君藥。桃仁、紅花兩藥相伍，活血化瘀，輔助君藥驅(qū)散周身瘀滯，川芎為血中氣藥，上行頭頂，走而不守，赤芍活血祛瘀，姜蔥宣通陽(yáng)氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，促使諸藥向上、向外走竄，使之與病位更加相符，為佐藥。黃酒辛溫有激發(fā)和增強(qiáng)活血通經(jīng)之品的功效。重型顱腦外傷后，有高達(dá)40%～70%的患者并發(fā)創(chuàng)傷性凝血病。STBI 患者病情越重，凝血功能障礙越明顯，預(yù)后越差。

正常情況，人體凝血、纖溶系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。顱腦損傷后血腦屏障破壞，外源性凝血因子大量釋放到血液中，從而激活外源性凝血系統(tǒng)，進(jìn)而引發(fā)整個(gè)凝血系統(tǒng)的激活，凝血酶增多，機(jī)體處于高凝狀態(tài)。高凝狀態(tài)會(huì)消耗大量血小板和凝血因子，可激活患者的纖溶酶原，誘發(fā)纖溶亢進(jìn)。若顱腦損傷嚴(yán)重，患者的凝血和纖溶系統(tǒng)不能自行重新平衡與調(diào)節(jié)，導(dǎo)致凝血功能障礙，可能進(jìn)一步引起繼發(fā)性腦梗死及遲發(fā)顱內(nèi)血腫。遲發(fā)顱內(nèi)血腫是指?jìng)髲?fù)查CT 或手術(shù)證實(shí)原有的出血灶擴(kuò)大，或出現(xiàn)新的出血灶。顱內(nèi)血腫的形成與增大是造成患者病情惡化的直接原因。所以監(jiān)測(cè)患者凝血功能顯得尤其重要，其中D-二聚體是反映機(jī)體纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)。

本研究是入院第2 天開(kāi)始給予通竅活血湯，因部分STBI 患者24 小時(shí)內(nèi)可能出現(xiàn)遲發(fā)顱內(nèi)血腫，而第24 小時(shí)后出現(xiàn)遲發(fā)血腫的可能性極小。一般情況下，凝血功能PT、APTT、TT 傷后隨損傷程度呈遞增延長(zhǎng)，傷后12 ～24h 達(dá)到高峰。所以本研究記錄起點(diǎn)是入院第2 天凝血功能及D-二聚體。凝血功能結(jié)果顯示觀察組和對(duì)照組早期PT、APTT、TT 降低，F(xiàn)bg 濃度升高，說(shuō)明顱腦外傷發(fā)生后可導(dǎo)致短暫的血液高凝狀態(tài)及繼發(fā)的纖溶狀態(tài)。且隨著顱腦損傷病情的加重，凝血功能障礙亦呈進(jìn)行性加重。本研究中兩組患者治療后的PT、APTT、TT 都較前延長(zhǎng)，但觀察組延長(zhǎng)的更接近正常值，表明通竅活血湯可使凝血因子的消耗降低，減輕纖溶亢進(jìn)狀態(tài)，有效降低了遲發(fā)性血腫的幾率，改善凝血功能。本研究并發(fā)癥結(jié)果顯示對(duì)照組且并發(fā)癥幾率更低，可明顯提高GCS 評(píng)分，也證明通竅活血湯與改善凝血功能有關(guān)。

Fbg 參與人體止血與凝血過(guò)程，反應(yīng)纖維蛋白原的含量。本研究?jī)山M治療14d 后Fbg 都下降，但觀察組下降的更明顯，說(shuō)明通竅活血湯可以更好的改善體內(nèi)高凝狀態(tài)，減輕血流的粘滯性，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步降低繼發(fā)腦梗死的幾率。

D-二聚體意味體內(nèi)纖溶活性增強(qiáng)，提示體內(nèi)存在頻繁的纖維蛋白降解過(guò)程。 可反映患者的凝血和纖溶狀態(tài)。只有纖溶亢進(jìn)才會(huì)有D-二聚體產(chǎn)生。D-二聚體高提示機(jī)體處于容易出血狀態(tài)。本研究?jī)山M患者D-二聚體明顯下降，但觀察組下降更明顯，說(shuō)明通竅活血湯可有效減輕繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的程度。

綜上所述，通竅活血湯可以改善重型顱腦損傷患者凝血功能異常，減輕高凝狀態(tài)及繼發(fā)的纖溶程度，從而減少并發(fā)癥，改善意識(shí)狀態(tài)，提高臨床療效。