王樂 陳余兵（通訊作者）

( 中國水電水利第三工程局職工醫(yī)院 陜西 安康 725011)

氣管內(nèi)插管是一種較難開展的技術(shù)操作，對急診醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平要求較高，但是，開放氣道是急診心肺復(fù)蘇時的關(guān)鍵步驟。隨著喉罩在呼吸衰竭等急診搶救中的運(yùn)用，可快速開放氣道，有效維持急診患者的呼吸，可穩(wěn)定病情，維持生命體征，為后續(xù)臨床診療工作奠定良好基礎(chǔ)[1]。近年來，喉罩在臨床中應(yīng)用較為廣泛，屬于氣管導(dǎo)管性通氣管道，喉罩具有操作簡單、方法易行等優(yōu)勢，選擇插管型喉罩可快速插入喉部，無需借助特殊器械，可快速建立緊急呼吸通道，而且不影響心臟按壓，可為急診救治贏得更多時間。喉罩有利于臨床醫(yī)務(wù)人員掌握應(yīng)用，在急危重癥患者治療中具有重要作用。因此，本文特選取32 例急救病例入組研究，探究喉罩的開展效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018 年6 月—2019 年6 月收治的32 例急?；颊呷虢M，納入患者均因通氣不足、哮喘持續(xù)發(fā)作、心肺復(fù)蘇等原因出現(xiàn)呼吸衰竭，主要指征為心跳驟停、呼吸微弱且困難，難以糾正缺氧癥狀，患者多伴發(fā)意識障礙；納入研究的32 例病例中男性21 例，女性11 例，年齡10 ～75 歲，平均年齡（41.09±3.14）歲，救護(hù)車達(dá)到平均時間（8.49±3.45）min，現(xiàn)場急救時間（39.57±3.49）min，其中出現(xiàn)心跳呼吸驟停者26 例，目擊平均停止時間（10.46±3.11）min，肺心病合并呼吸衰竭使用喉罩者6 例，因插管困難使用喉罩5 例，小兒疝氣術(shù)中使用喉罩者7 例。

1.2 方法

以32 例急危患者為例說明使用過程和結(jié)果?；颊呔o與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、建立人工氣道、氣道濕化與霧化、藥物支持等氣道管理措施。患者體重低于60kg 者選擇3 號喉罩，通氣罩注氣量為20ml；體重高于60kg 者選擇4 號喉罩，通氣罩注氣量為30ml[2]。插入喉罩前，應(yīng)先用注射器將通氣罩內(nèi)氣體抽氣，喉罩塑形，將潤滑劑涂抹于喉罩尖端與兩側(cè)。指導(dǎo)患者選擇去枕仰臥位，使頭部盡量后仰，頸椎損傷則不可取后仰位。喉罩使用時，操作者一手固定患者頭部，另一手手持喉罩，于硬腭正中線將喉罩尖端沿著生理彎曲松下，遇到明顯阻力后停止。向通氣罩內(nèi)注入適量氣體，確定喉罩位置，將喉罩與呼吸機(jī)連接，開展人工呼吸。若使用喉罩期間，患者出現(xiàn)喉部響聲、胸廓無起伏、雙肺呼吸音不等情況，應(yīng)立即將喉罩拔出，待供氧充分后，重新將喉罩插入[3]。確定喉罩位置正確后，放置牙墊，用條形膠布將牙墊與導(dǎo)管進(jìn)行連接固定，再用條形膠帶將導(dǎo)管固定于兩頰，連接呼吸氣囊或呼吸機(jī)，兩肺聞及呼吸音，則提示插入成功。使用喉罩后需對患者的呼吸頻率、雙肺呼吸音、血氧飽和度等指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)觀察。

2.結(jié)果

32 例患者應(yīng)用喉罩后均可實(shí)現(xiàn)有效人工呼吸。心跳呼吸驟?；颊呤褂煤碚趾?，開展心肺復(fù)蘇，現(xiàn)場成功復(fù)蘇者10 例；肺心病合并呼吸衰竭患者使用喉罩后，紫紺癥狀明顯改善，昏迷程度減輕。32 例患者均未出現(xiàn)胃脹、胃內(nèi)容物反流、嘔吐等情況。

3.討論

3.1 喉罩選擇

喉罩包括通氣罩、通氣導(dǎo)管兩部分，通氣導(dǎo)管與普通導(dǎo)管結(jié)構(gòu)相類似，為硅膠材質(zhì)，兩端分別連接通氣罩與麻醉劑或呼吸機(jī)。急救中應(yīng)用SLIPA 喉罩時，其中擁有的50ml 的空腔，可有效收集患者的反流物，避免胃內(nèi)容物反流，患者出現(xiàn)誤吸的風(fēng)險。臨床應(yīng)用喉罩時，應(yīng)根據(jù)患者的性別、體重、年齡等情況科學(xué)選擇不同型號，成人一般采用3 號與4 號喉罩，置入長度為12 ～14cm。選擇SLIPA 喉罩時，成人可選擇47 號、49 號與51 號。

3.2 插管要點(diǎn)

喉罩置入方法可分為明視法、盲探法2 種。明視法主要是采用喉鏡輔助明視法、胃管引導(dǎo)法、橡膠彈性探針法以及縣委光導(dǎo)內(nèi)窺鏡指引法等。盲探法包括手指引導(dǎo)法、工作法等。喉鏡置入時，應(yīng)充分潤滑，以石蠟油潤滑最為常見[4]。喉罩充氣時應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)型號充氣，若充其量較小，則不可達(dá)到密封性；若充其量過大，則不會導(dǎo)致罩囊變硬，適應(yīng)力降低，進(jìn)而導(dǎo)致通氣罩內(nèi)的密封性較差，充氣過量，增大壓力，也會出現(xiàn)窒息感。

3.3 喉罩的優(yōu)勢

（1）通氣效果佳

急救中應(yīng)用普通面罩通氣，是較為簡單的人工通氣方式，面罩給氧較為簡單方便，可為急危重癥患者后續(xù)搶救爭取寶貴時間。但是，普通面罩開展人工通氣時，密封性較差，通氣效果并不理想，且易導(dǎo)致胃擴(kuò)張，在長時間給氧使用效果并不理想。調(diào)查發(fā)現(xiàn)[5]，住院前急救中應(yīng)用喉罩、面罩兩種方式開放氣道比較，相比于面罩，患者應(yīng)用喉罩時，呼吸頻率、呼氣量、平臺壓、呼氣峰壓、平均氣道壓、肺動態(tài)順應(yīng)性等呼吸力學(xué)指標(biāo)明顯改善，血?dú)鈾z查提示，喉罩患者的pH 值、SaO2明顯改善，優(yōu)于面罩組。證實(shí)，喉罩通氣時，可使患者的呼吸力學(xué)指標(biāo)改善與血?dú)夥治鲋笜?biāo)有效改善，進(jìn)而提升復(fù)蘇成功率。利用喉罩通氣可使氣道管理質(zhì)量有效提高，與面罩通氣相比，患者的血氧飽和度可有效提升，更易實(shí)現(xiàn)氣道維持。

（2）急救與院前急救效率更高

急危重癥患者治療時，保持呼吸道通暢提升搶救成功率的關(guān)鍵。目前，氣管插管雖然被認(rèn)為最為有效的急救方式，快速建立呼吸通道，有利于快速清理呼吸道內(nèi)分泌物，氣管內(nèi)給藥較為方便；但是，存在插管時間長、一次性插管成功率低、誤插率高等問題。臨床實(shí)踐顯示[6]，氣管插管后，未及時發(fā)現(xiàn)誤插、氣管移位事件的發(fā)生率達(dá)到6%～14%。喉罩作為新型通氣方法，相比于氣管插管而言，一次插管成功率更高，插管時間明顯更短，復(fù)蘇成功率更高。臨床多項(xiàng)研究證實(shí)，喉罩插管時間短，可為臨床病人搶救贏多更多時間。針對困難氣道患者而言，利用喉罩時，也可快速建立有效通氣通道，提升搶救成功率。危重癥患者院前急救中，開展心肺復(fù)蘇、早期氣道管理、建立人工氣道、維持足夠氧合功能均是重要救治措施。器官內(nèi)插管雖然是最為可靠的建立呼吸道方式，但是氣管插管時，受到操作者影響較大，對插管方式、操作者熟練度、患者自身?xiàng)l件等因素均會影響插管效果。院前急救中應(yīng)用喉罩通氣，不僅可快速提供通氣，且放置方式更為簡單，可使人工氣道在數(shù)秒內(nèi)建立，有效改善氧循環(huán)，提升心肺復(fù)蘇的搶救成功率。

（4）安全性高

喉罩置入無需使用喉鏡，且無須進(jìn)入聲門，可有效減少對咽喉部軟組織、氣管壁造成的機(jī)械性損害，有效避免咽痛問題發(fā)生。喉罩使用后對心血管系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)影響較小。院前急救中選用插管型喉罩，對患者及操作者體位無嚴(yán)格要求，可有效減少因改變患者體位浪費(fèi)的時間，急救操作中可根據(jù)患者具體情況，單用喉罩通氣，也可選擇喉罩內(nèi)換氣管導(dǎo)管通氣，實(shí)現(xiàn)對患者氣道的有效管理。有研究發(fā)現(xiàn)[7]，喉罩存在氣道密封性較差等問題，易引起胃內(nèi)容物反流、誤吸等事件發(fā)生。喉罩使用較為簡單，對醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)能力相比較低，可降低人工氣道管理難度，使急診氣道建立速度大幅提升。喉罩置入的操作簡單，醫(yī)護(hù)人員可通過盲插方法將喉罩置入，無需將患者聲門暴露，操作迅速，置入操作可在數(shù)秒內(nèi)完成，操作便捷。喉罩不僅可適應(yīng)于意識清醒患者，針對深昏迷、喉反射消失、舌咽反射消失者，均可輕松置入喉罩，快速盡力有效通道，操作方便，可在緊急救援中發(fā)揮重要作用。

本文中選擇的32例患者使用喉罩通氣后均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，研究認(rèn)為此與選入患者均無明顯自主意識有關(guān)。喉罩使用前應(yīng)檢查患者的牙齒狀態(tài)，避免患者存在義齒、殘根、殘冠等損壞喉罩氣囊，對通氣效果造成不良影響。喉罩使用后，需密切關(guān)注患者的生命體征，避免因喉罩使用后，氣管插管緊閉造成誤吸、通氣不足、會厭疝等并發(fā)癥，及時調(diào)整喉罩位置，提前做好氣管內(nèi)插管準(zhǔn)備。若喉鏡插入困難者，可將患者下頜托起，牽拉舌頭，轉(zhuǎn)動喉罩或直接借助喉鏡有效解決。若喉罩使用24h 后患者自主呼吸仍未恢復(fù)，則需及時更換氣管內(nèi)插管，避免喉罩氣囊壓迫喉部黏膜，引起喉頭水腫發(fā)生。日常保存時，氣囊內(nèi)要充少量氣體，避免氣囊粘連發(fā)生，喉罩使用后要及時消毒，消毒合格后方可給其他人使用，避免交叉感染發(fā)生。

綜上所述，喉罩適用于急診科、ICU 等急救復(fù)蘇中，針對氣管內(nèi)插管困難或不愿接受氣管插管患者均適用，可改善患者的通氣狀態(tài)，提升心肺復(fù)蘇效果，提升急診搶救成功率。