■劉兆興 孫桂菊

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）

1 醫(yī)院醫(yī)保的職能分析

1.1 將群眾健康作為首要工作

眾所周知，對(duì)于醫(yī)院而言，其對(duì)廣大群眾進(jìn)行有效的服務(wù)，與此同時(shí)，相應(yīng)的管理體系越完善，那么群眾利益就能得到有效的保障。再者，醫(yī)院應(yīng)該把患者利益擺在重要的位置，同時(shí)要根據(jù)相應(yīng)的管理?xiàng)l例，使患者的醫(yī)療費(fèi)用控制在合理的范圍內(nèi)。除此之外，還應(yīng)該將患者的健康擺在重要的位置，這樣一來(lái)，要確保藥品價(jià)格的合理性，再者，還應(yīng)該確保藥品的有效供應(yīng)，進(jìn)而使患者能夠看得起病[1]。

1.2 宣傳職能

通常情況下，對(duì)于醫(yī)療政策而言，要確保其與時(shí)俱進(jìn)，因此，要對(duì)這些政策進(jìn)行有效的創(chuàng)新，進(jìn)而使其能夠滿足群眾的各種需求，以便更好的為廣大群眾服務(wù)。與此同時(shí)，其職能逐漸多樣化，然而，部分基層醫(yī)院沒(méi)有落實(shí)新政策。因此，為處理這些問(wèn)題，醫(yī)保管理要承擔(dān)宣傳責(zé)任，如果政府有新的醫(yī)保管理政策，這時(shí)相關(guān)部門(mén)要進(jìn)行有效的宣傳，與此同時(shí)，向群眾宣傳具體的內(nèi)容，使群眾對(duì)這些內(nèi)容有充分的了解，進(jìn)而防止不必要的醫(yī)患糾紛。

1.3 維護(hù)醫(yī)院利益

現(xiàn)今，醫(yī)療政策使用的是頂層設(shè)計(jì)方式，對(duì)于這一方式而言，其把管理權(quán)力進(jìn)行集中，讓醫(yī)院在醫(yī)保政策的約束下，確保全方位管理，這樣一來(lái)，在一定程度上，能夠確保醫(yī)院管理層層遞進(jìn)，進(jìn)而提高管理的效率，使整個(gè)管理流程能夠穩(wěn)定運(yùn)行，從而減少不必要的失誤。除此之外，醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況，并且要及時(shí)找出管理中存在的問(wèn)題，以便采取有效的措施加以解決，進(jìn)而確保相應(yīng)的管理更加有效，再者，應(yīng)該有效協(xié)調(diào)群眾、醫(yī)院利益，進(jìn)而減少不必要的醫(yī)患糾紛，確保醫(yī)療的質(zhì)量與效果[2]。

2 構(gòu)建醫(yī)院醫(yī)保的新型管理體系

2.1 組建保險(xiǎn)部門(mén)

考慮到醫(yī)保管理牽涉到多方面內(nèi)容，具有較強(qiáng)綜合性，因此要組建獨(dú)立的保險(xiǎn)部門(mén)，抽調(diào)的管理人員必須具有較強(qiáng)的綜合素質(zhì)，住院部、藥劑部都能抽調(diào)人員，分別負(fù)責(zé)對(duì)應(yīng)科室的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，并快速完成醫(yī)保結(jié)算。與此同時(shí)，為提升工作效率，對(duì)于醫(yī)院而言，要組建單獨(dú)的保險(xiǎn)部門(mén)，其主要負(fù)責(zé)的工作如下：對(duì)報(bào)銷金額進(jìn)行核對(duì)，進(jìn)而確保其正確性；按季度清算已上交、未上交醫(yī)保費(fèi)用，除此之外，還應(yīng)該與投保人進(jìn)行有效的溝通，明確其是否需要續(xù)保；再者，要根據(jù)

醫(yī)保條例實(shí)施報(bào)銷核算，在核算的過(guò)程中，要確保核算的科學(xué)性、準(zhǔn)確性；以月為單位進(jìn)而把有效的數(shù)據(jù)上傳到相應(yīng)的管理系統(tǒng)中，這樣一來(lái)，有利于后續(xù)工作的穩(wěn)定運(yùn)行。

2.2 健全規(guī)章制度

通常情況下，對(duì)于規(guī)章制度而言，其主要包括：明確醫(yī)保辦理流程及投保后報(bào)銷范圍；與此同時(shí)，投保人一定要自愿購(gòu)買醫(yī)保，不能具有強(qiáng)制性；再者，還應(yīng)該規(guī)范相應(yīng)的審核流程，不管是大病小病，都應(yīng)該嚴(yán)格按照相應(yīng)的制度辦事，一定要根據(jù)流程走，不能形式化，長(zhǎng)此以往，就會(huì)讓醫(yī)保制度贏得群眾信賴；除此之外，對(duì)于監(jiān)管工作而言，一定要確保其有效落實(shí)，醫(yī)?？剖乙M(jìn)行自我約束，醫(yī)院管理者還應(yīng)該及時(shí)核對(duì)相應(yīng)的數(shù)據(jù)，進(jìn)而確保數(shù)據(jù)的有效性、準(zhǔn)確性，同時(shí)各科室間要進(jìn)行彼此監(jiān)督，進(jìn)而確保相應(yīng)的制度能夠有效落實(shí)，避免出現(xiàn)越權(quán)辦事的情況。還應(yīng)該對(duì)糾紛處理制度進(jìn)行及時(shí)的完善，如果有糾紛的情況，要根據(jù)相應(yīng)的規(guī)定解決，進(jìn)而確保醫(yī)保管理的公平性[3]。

2.3 內(nèi)部協(xié)調(diào)管理

對(duì)于醫(yī)保管理而言，其應(yīng)該由各科室共同參與完成，與此同時(shí)，各個(gè)科室間要按時(shí)召開(kāi)會(huì)議，進(jìn)而傳達(dá)最新醫(yī)保政策，使其能夠充分了解相應(yīng)的政策，再者，還應(yīng)該對(duì)政策進(jìn)行全面的解讀，這樣一來(lái)，在一定程度上，能夠強(qiáng)化管理意識(shí)，從而確保管理的有效性。除此之外，在平時(shí)的管理中，相關(guān)人員要自覺(jué)遵守相應(yīng)制度。在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，醫(yī)院應(yīng)該配置相應(yīng)的管理系統(tǒng)，如：信息化管理系統(tǒng)，根據(jù)相關(guān)的研究表明，這一系統(tǒng)具有許多優(yōu)勢(shì)，其能夠確保信息共享，與此同時(shí)，確保各管理事項(xiàng)能夠有效進(jìn)行，避免出現(xiàn)管理漏洞，從而給患者提供更好的服務(wù)，使其病情得到盡快好轉(zhuǎn)。

2.4 積極宣傳與溝通

通常情況下，對(duì)于高效溝通而言，其在一定程度上，能夠確保醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，一般而言，因?yàn)闇贤▽?duì)象較多，與群眾溝通時(shí)將重點(diǎn)放在如何為其爭(zhēng)取最大利益上，再者，如果與政府機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通時(shí)，可對(duì)現(xiàn)階段醫(yī)保政策提出相關(guān)建議，進(jìn)而確保醫(yī)保政策更加完善，當(dāng)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)溝通時(shí)，這時(shí)要盡量增加醫(yī)療報(bào)銷力度[4]。

3 優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保管理的相關(guān)策略

3.1 完善專管員機(jī)制

其主要特點(diǎn)有以下幾方面：專業(yè)、綜合，基于這一特點(diǎn)，對(duì)于管理者而言，不但要充分了解相應(yīng)的政策條款，與此同時(shí)，還應(yīng)該全面了解管理流程，這樣一來(lái)，能夠減少不必要的誤差。為確保管理水平的有效性、合理性，醫(yī)保專管員職業(yè)出現(xiàn)，在每個(gè)科室都要配置專管員，一般而言，應(yīng)該從本科室人員中選出專管員，其主要原因在于：其對(duì)工作有充分的了解，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行培養(yǎng)，就可以了解工作要點(diǎn)。除此之外，對(duì)于專管員而言，其主要的工作為對(duì)醫(yī)保資料進(jìn)行有效的整理，進(jìn)而確保資料的完整性，再者，相關(guān)人員還應(yīng)該學(xué)習(xí)新政策、新技能，進(jìn)而擁有較強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)與技能，在具體的工作中，確保工作效率[5]。

3.2 以培訓(xùn)強(qiáng)化人員能力

通常情況下，對(duì)于醫(yī)保管理而言，其不是哪一個(gè)管理者的職責(zé)，而是所有人員都要具備相應(yīng)的醫(yī)保管理意識(shí)。與此同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)該定期組織員工進(jìn)行有效的培訓(xùn)，這樣一來(lái)，在一定程度上，能夠?qū)ζ鋵I(yè)技能進(jìn)行有效的培訓(xùn)，進(jìn)而確保其能力得到盡快的提升，同時(shí)確保其工作效率。再者，還應(yīng)該向員工講解醫(yī)保政策，同時(shí)要按時(shí)進(jìn)行筆試，這樣一來(lái)，使員工能夠牢記相應(yīng)的政策，與此同時(shí)，在具體的工作中，還應(yīng)該嚴(yán)格遵守政策規(guī)定，進(jìn)而確?；颊叩睦?。再者，還可以通過(guò)聯(lián)合當(dāng)?shù)仄渌t(yī)院，進(jìn)而舉辦相應(yīng)的比賽、學(xué)術(shù)活動(dòng)等，長(zhǎng)此以往，能夠拓寬員工的視野，在平時(shí)的工作中，要及時(shí)找出工作中存在的不足之處，進(jìn)而針對(duì)問(wèn)題采取有效的措施加以解決。

3.3 考評(píng)體系要健全

所有醫(yī)院都有相應(yīng)數(shù)目的醫(yī)?；?，以及健全的考評(píng)體系，這種方法，在一定程度上，能夠防止基金流失。再者，在遵守醫(yī)保政策的基礎(chǔ)上，對(duì)于醫(yī)院而言，一定要對(duì)考評(píng)制度進(jìn)行及時(shí)的完善，通常情況下，有以下幾種考評(píng)方法：誠(chéng)信考評(píng)、日?？记诘?。再者，所有人員都要遵守相應(yīng)的制度，與此同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)該定期對(duì)員工進(jìn)行有效的考核，如：?jiǎn)T工技能、醫(yī)保知識(shí)等，各科室要分開(kāi)考核，并且要對(duì)結(jié)果進(jìn)行比較，對(duì)于那些不符合標(biāo)準(zhǔn)線的科室，要進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽土P，除此之外，對(duì)于工作能力很差的員工，除懲戒外還可作開(kāi)除處理[6]。

4 結(jié) 語(yǔ)

通過(guò)上述的分析可知，對(duì)于醫(yī)保而言，其與民生問(wèn)題有著緊密的聯(lián)系，與此同時(shí)，醫(yī)院作為醫(yī)保工作的前沿陣地，其一定要對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行全面的關(guān)注。再者，為確保管理的效果，一定要成立有效的管理部門(mén)，進(jìn)而確保各科室間的有效聯(lián)系，這樣一來(lái)，在提升員工工作效率的同時(shí)，使相關(guān)行業(yè)具有良好的發(fā)展空間[7]。