李宗煥 陶圣祥 喻愛喜 余國榮 肖衛(wèi)東 簡超 鄭前進 韓先順

骨筋膜室綜合征是由創(chuàng)傷或其他原因引起出血、水腫，造成骨筋膜室內(nèi)壓力增高，引起組織急性缺血的早期癥狀及體征[1]，常發(fā)生于小腿及前臂。大腿骨筋膜室綜合征相對少見。本文報道因旋股外側(cè)動脈降支血管損傷致大腿骨筋膜室綜合征2例。

病例1，69歲，男性，山民。因撞傷致右大腿疼痛伴活動受限1天于2019年3月27日入院。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹未見異常。右大腿腫脹明顯，皮膚張力高，觸痛，被動牽扯試驗陽性，右足背動脈搏動較健側(cè)弱，余肢體無明顯異常。輔助檢查：X線檢查示右側(cè)股骨骨質(zhì)無異常。入院后急診行右大腿筋膜間室切開減壓術(shù)+負壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)股外側(cè)肌深面及其與股中間肌之間大量凝血塊，清除凝血塊，見旋股外側(cè)動脈降支血管挫裂嚴重，斷端血栓形成，未見活動性出血，予以結(jié)扎，局部組織腫脹明顯，創(chuàng)面不予縫合，以VSD覆蓋。術(shù)后予以抗炎、補液對癥治療，待腫脹消退后閉合傷口。

病例2，24歲，男性。因刀刺傷致右大腿疼痛伴出血4小時余于2019年5月13日入院。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹未見明顯異常。右大腿中上段前外側(cè)一約2 cm大小傷口，創(chuàng)緣整齊，滲血，內(nèi)可見斷裂肌肉組織等，右足背動脈搏動可。輔助檢查：X線檢查示右股骨骨質(zhì)未見明顯異常。急診行右大腿清創(chuàng)縫合術(shù)。病人于次日中午翻身后出現(xiàn)右大腿劇烈脹痛，明顯腫脹，皮膚張力高，觸痛，以右大腿前外側(cè)明顯，右足背動脈可觸及。診斷為右側(cè)大腿骨筋膜室綜合征，急診行右大腿血管探查修補術(shù)+骨筋膜室切開減壓術(shù)，術(shù)中見股外側(cè)肌深面可見大量淤血，清除淤血后可見其深面旋股外側(cè)動脈降支血管斷端搏動性出血，遂予以結(jié)扎止血，充分止血后全層縫合。術(shù)后給予抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫等對癥支持治療。

討論急性骨筋膜室綜合征常發(fā)生于前臂和小腿，在無骨折的情況下，大腿的骨筋膜室綜合征相對少見。一項研究共納入了3658例鈍器傷病人，有8例病人發(fā)展成為大腿骨筋膜室綜合征[2]。

導致大腿骨筋膜室綜合征的因素主要包括鈍器傷、股骨骨折、髓內(nèi)釘、銳器刺傷傷口、穿抗休克褲、長時間壓迫及缺血再灌注損傷等[3]。90%的致傷因素為鈍器傷，多為交通事故所致[4]。凝血功能障礙或抗凝治療是大腿骨筋膜室綜合征發(fā)生的危險因素之一[4-5]。有報道1例69歲全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)用低分子肝素抗凝的病人，出現(xiàn)大腿骨筋膜室綜合征，后行筋膜間室切開減壓后預后良好[5]。持續(xù)性的運動損傷也可能導致大腿骨筋膜室綜合征[6-7]。有文獻報道，1例因過度運動66小時后發(fā)生雙側(cè)股骨大腿骨筋膜室綜合征，需要行筋膜間室切開減壓術(shù)[8]。有臨床報道稱，臀上動脈損傷可導致臀部及大腿骨筋膜室綜合征[9]。甚至有病例報道，沒有外傷及其他已知的因素而出現(xiàn)自發(fā)性的大腿骨筋膜室綜合征[10]。

骨筋膜室綜合征的早期識別診斷與及時的治療，對于良好的預后至關(guān)重要[11]。下肢不同血管損傷與大腿骨筋膜室綜合征發(fā)生時間存在相關(guān)性。如果是主干血管損傷，如股動脈或股深動脈的損傷，受傷到發(fā)生骨筋膜室綜合征的時間常小于5小時[2,12]。對于知名血管損傷，如本文中2例均為旋股外側(cè)動脈降支血管損傷，該血管位于大腿前外側(cè)，鈍器或銳器傷時易損傷該血管。這類血管損傷相比主干血管損傷，其管徑細，出血有時可在局部血腫后形成血栓，出血停止。基于此，在筋膜間室切開減壓術(shù)中，一方面在清楚局部血腫后要仔細探查周圍組織內(nèi)是否有損傷血管斷端，要觀察仔細、仔細止血，否則術(shù)后病人肢體活動及抗凝治療可誘發(fā)血管斷端血栓脫落而再次出血；另一方面，血管管徑細小出血相對較少，其發(fā)生骨筋膜室綜合征的時間相對較晚。本文2例病人從受傷至骨筋膜室綜合征發(fā)生時間，分別為16小時和超過24小時。

大腿骨筋膜室綜合征的臨床癥狀包括大腿持續(xù)性加重的疼痛，普通鎮(zhèn)痛藥物無法緩解，拒絕觸碰，腫脹，肌肉無力，肢體被動活動痛，感覺異常。與小腿或前臂骨筋膜室綜合征不同的是，大腿骨筋膜室綜合征通常可觸及足背動脈搏動[13]。8例大腿骨筋膜室綜合征病人中僅有1例不能觸及遠端動脈搏動[2]。對于意識障礙無法配合體檢的病人，筋膜間室內(nèi)壓力測定可以明確診斷，一般通過比較筋膜間室內(nèi)壓力與舒張壓之間壓力差，小于30 mmHg可以診斷[2]。

對于血管損傷，血管造影術(shù)仍然是診斷的金標準，CTA及MRA也可作為診斷的輔助手段。本文2例病人均未行相關(guān)檢查，均是在術(shù)中探查到血管斷端，術(shù)中診斷的。一方面，骨筋膜室綜合征的診斷已成立，是否合并血管損傷并不決定病人是否手術(shù)治療；另一方面，病人疼痛難忍，出現(xiàn)靜息痛，鎮(zhèn)痛藥無法緩解，而相關(guān)血管檢查會延誤治療時間，給筋膜間室切開減壓的術(shù)后療效造成影響。急性骨筋膜室綜合征伴血流動力學不穩(wěn)定的病人應(yīng)該在行筋膜間室切開術(shù)后立即行血管造影檢查[2]。對于診斷為血管損傷或動脈瘤等因素導致的大腿骨筋膜室綜合征的病人，我們一般在筋膜間室切開減壓術(shù)中探查到血腫區(qū)后，在血腫區(qū)域內(nèi)尋找損傷或斷裂的血管斷端，主干血管予以縫合或靜脈橋接，不知名分支血管予以結(jié)扎。