陳 功 朱 葉 武少靜

膽道閉鎖（biliary atresia，BA）是累及肝內外膽管的進行性炎癥性、梗阻性疾病，雖然肝門空腸吻合手術可恢復60%～70%患兒的膽流，但術后并發(fā)癥常給患兒及家屬帶來極大困擾。 目前手術后輔助治療藥物主要包括：糖皮質激素、熊去氧膽酸、維生素等。 近年來，膽汁酸代謝藥物在成人肝病研究中發(fā)展迅速，部分藥物有望增補成為膽道閉鎖手術后常規(guī)用藥，本文闡述現(xiàn)有膽汁酸代謝藥物及多種潛在新藥的應用及前景。

一、膽道閉鎖患兒膽汁酸代謝異常

膽道閉鎖患兒不僅存在膽汁酸排泄障礙，而且存在膽汁酸合成、轉運和轉化異常［1］。 膽道閉鎖患兒膽汁酸濃度增高，尤其是疏水性膽汁酸鹽（石膽酸和?；撬崾懰幔舛仍龈撸墒垢渭毎澳懝苌掀ぜ毎麅荣|網(wǎng)發(fā)生溶解，細胞內Ca2+不可控地釋放到細胞質中，誘導細胞損傷。 相較膽紅素增高而言，膽汁酸增高可引起更為嚴重的肝臟及膽道損傷。 牛磺酸二羥基膽酸鹽、糖基二羥基膽酸酯干紙片法測定以及尿液中硫化膽酸測定一度被用于膽道閉鎖患兒的篩查［2］。 質譜檢測顯示糖化鵝去氧膽酸血清濃度可用于區(qū)分膽道閉鎖與非膽汁淤積性疾病，其靈敏度為100%，特異度為83.3%［3］。 為進一步鑒別膽道閉鎖與其他黃疸性疾病，2015 年Zhou等對48 例膽道閉鎖患兒及16 例嬰兒肝炎綜合征行質譜分析，發(fā)現(xiàn)膽道閉鎖患兒存在?；撬狴Z去氧膽酸增高，鵝去氧膽酸降低，且兩者比值明顯高于嬰兒肝炎綜合征［4］。 肝門空腸吻合術后，血液中總膽汁酸濃度與黃疸指數(shù)常呈同向變化，因此術后膽汁酸水平的改變也可在一定程度上反映患兒預后［5］。

二、膽汁酸類型及代謝調控

膽汁酸按結構可分為游離型和結合型，前者包括膽酸、石膽酸、鵝去氧膽酸、熊去氧膽酸等；上述膽酸與甘氨酸或?；撬峤Y合形成結合型膽汁酸。膽酸和鵝去氧膽酸可直接由膽固醇合成，稱為初級膽汁酸；初級膽汁酸在腸道內細菌作用下，7 α 位脫羧基轉變?yōu)槭懰岬却渭壞懼幔桓闻K重吸收后代謝形成熊去氧膽酸、磺基石膽酸等親水膽汁酸稱為三級膽汁酸。 膽固醇7α-羥化酶（cholesterol 7αhydroxylasealse，CYP7A1）及固醇27α-羥化酶（esterol 27α-hydroxylasealse，CYP27A1） 是膽汁酸代謝重要的限速酶，90%膽固醇經CYP7A1 相關途徑代謝。膽汁酸在肝細胞中合成后經膽鹽輸出泵進入腸道，在回腸末端由頂端鈉依賴性膽汁酸轉運蛋白（apical sodium dependent bile acid transporter，ASBT）和回腸Na+/膽汁酸轉運體（ileal bile acid transporter，IBAT或ileal sodium / bile acid transporter，ISBT）吸收進入小腸上皮細胞，與回腸膽汁酸結合蛋白（ileal bile acid binding protein，IBABP）結合，通過基底膜側有機溶質轉運蛋白α/β（organic solute transporters alpha and beta，OST α/β）再次入血，肝竇內肝細胞基底膜的鈉-?；悄懰猁}共轉運多肽（sodium taurocholate cotransporting polypeptide，NTCP）及有機陰離子轉運多肽（organic anion transporting polypeptide，OATPs）將其回收入肝細胞，完成膽汁酸肝腸循環(huán)。腎臟中轉運蛋白Oat1、Oat3、Mrp2 也參與了膽汁酸排泄的調節(jié)。

三、目前用于膽道閉鎖患兒中膽汁酸類藥物

熊去氧膽酸是臨床最常用的膽汁酸類藥物，其作用機制在于： ①降低疏水性膽汁酸比例，增加Ca2+內流，平衡疏水性膽汁酸對膽管上皮細胞及肝細胞內質網(wǎng)的損傷，刺激細胞膽汁酸鹽向外排出。②在基因下游，上調肝細胞膜毛細膽管膜側轉運蛋白活性，刺激肝細胞及膽管上皮細胞分泌膽汁。 ③降低主要組織相容性復合體（major histocompatibility complex I，MHCI）類分子表達水平，減輕免疫炎癥反應。 ④抗氧化、抗凋亡［6］。 熊去氧膽酸有效劑量（13 mg·kg-1·d-1）和中毒劑量（28 mg·kg-1·d-1）較接近，其毒性作用在兒童中表現(xiàn)為腹瀉、過敏性皮疹、肌酐及血糖升高等。 部分學者認為熊去氧膽酸僅對膽汁排出良好的患兒有效［7］。 2013 年及2018 年兩項針對膽道閉鎖術后應用熊去氧膽酸的Meta 分析指出：熊去氧膽酸單獨使用或熊去氧膽酸與糖皮質激素聯(lián)合使用，膽道閉鎖患兒術后黃疸消退率可高于未使用該藥物病例組，但熊去氧膽酸不能減少術后膽管炎的發(fā)生，也不能改變患兒生存狀況［8］。 療程方面，熊去氧膽酸突然停藥可能出現(xiàn)“戒斷癥狀”，導致膽汁酸及肝酶水平異常增高，因此多數(shù)學者建議長期使用該藥物后，停藥需逐步減少藥物使用的次數(shù)和劑量。 當血清膽汁酸水平顯著上升時，需要減少藥物劑量，否則可加重肝臟損害，甚至死亡。

鵝去氧膽酸是疏水性初級膽汁酸，臨床多用于結石的溶石治療。 在腸道細菌作用下鵝去氧膽酸可轉變?yōu)槭懰幔种扑碗娊赓|的吸收，增加其分泌，導致腹瀉；鵝去氧膽酸可干擾細胞膜、內質網(wǎng)膜等生物膜的脂質成分，造成肝毒性、ALT 增高，甚至誘導肝細胞凋亡，故鵝去氧膽酸并未用于膽道閉鎖的治療。 1995 年人類首次發(fā)現(xiàn)法尼醇能夠激活法尼酯衍生物X 受體（farnesoid X receptor，F(xiàn)XR），鵝去氧膽酸等為其內源性配體，其衍生物對膽汁酸調節(jié)有著重要價值。 2016 年美國FDA 批準鵝去氧膽酸衍生物之一奧貝膽酸（obeticholic acid，OCA）上市，由此開啟了膽汁酸調節(jié)藥物研究的新階段。

四、核受體類潛在藥物

膽汁酸代謝受FXR、孕烷X 受體（pregnane X receptor，PXR）等核受體調節(jié)，并與脂肪、葡萄糖代謝存在交互作用。 FXR 廣泛分布于肝、腸、腎等器官，可通過小型異二聚體-肝受體同源物（small heterodimer partner-liver receptor homologue 1， SHPLRH1） 調 控 膽 固 醇7-α 羥 化 酶（cholesterol 7-α hydroxylase，CYP7A1）編碼基因，抑制膽汁酸合成；FXR 還可增強膽汁酸合成的抑制因子-成纖維細胞生長因子15/19 的活性（fibroblast growth factor 15/19，F(xiàn)GF15/19），抑制膽汁酸合成［9，10］。 膽道閉鎖患兒存在FXR、SHP、BSEP 異常，且肝臟中FGF19 合成有顯著改變，理論上調控FXR 活性對調節(jié)膽道閉鎖患兒膽汁酸合成有重要作用［4，9］。

奧貝膽酸為FXR 甾體類強效激動劑，生理活性是鵝去氧膽酸活性的數(shù)十倍，是目前最有希望用于膽道閉鎖治療的FXR 類藥物。 該藥除可誘導肝臟SHP、腸道FGF19 表達，降低CYP7A1 活性，減少膽汁酸合成外［10］，還具有以下作用： ①抑制Smad 3途徑，阻止肝臟星型細胞（hepatic stellate cells，HSCs）的活化，減少細胞外基質的產生，減輕肝纖維化程度［11］； ②抑制NF-κB 信號通路而減弱肝臟炎癥反應，OCA 還可改善肝臟脂肪變性； ③減少腸道菌群移位； ④調節(jié)IL-6/STAT3 信號通路抵抗上皮-間質轉化，抑制腫瘤發(fā)生［12］； ⑤促進肝臟再生。其副作用主要為：瘙癢（5 mg 以上）、高密度脂蛋白膽固醇降低和低密度脂蛋白膽固醇升高等［13，14］。OCA 已成為硬化性膽管炎患兒對熊去氧膽酸無效時的二線用藥。 然而，對于膽道閉鎖，其Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗還有待開展［15］。 甾體類FXR 激動劑還有三萜類，如麥角甾醇過氧化物等，其效用強于鵝去氧膽酸，但弱于OCA。 非甾體類FXR 激動劑包含6 ～7 個類別，是藥物開發(fā)的新熱點，其中PX-102 在治療非酒精性脂肪肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）的Ⅰ期臨床試驗中表現(xiàn)出較好的安全性和耐受性［16］；LJN-452（Tropifexor）目前已完成NASH、脂肪肝和原發(fā)性膽汁性膽管炎的Ⅱ期臨床研究，該藥低劑量即可刺激肝臟與腸道FXR 的產生，在高達3 mg 的單劑量下其安全性和耐受性表現(xiàn)良好，僅個別受試者出現(xiàn)ALT 及AST 升高，有較好的應用前景［17］。 未來膽道閉鎖輔助治療中這些藥物的篩選將是一項細致而繁雜的工作，需要膽道閉鎖中心與藥物研發(fā)部門協(xié)作，從較為成熟的成人用藥中甄選，逐步開始膽道閉鎖患兒的招募和觀察。

膽道閉鎖患兒肝臟還存在著PXR 變化，該受體存在于肝臟、小腸、結腸內，活化后可誘導P450 及MRP2 的表達，促進膽汁酸代謝和降解；抑制CYP7A1 的表達，減少膽汁酸合成；促進腸道膽汁酸排泄。 中藥提取物：五味子乙素、丹參酮ⅡA 等為此類的潛在備選藥物，動物試驗證實這些藥物可降低體內膽汁酸水平，促進膽汁酸代謝，改善血清轉氨酶水平。

五、膽汁酸轉運蛋白類（bile acid transporter，BAT）潛在藥物

膽汁酸肝腸循環(huán)的轉運蛋白是這類藥物針對的靶標，按照不同解剖部位將藥物分為：腸道內膽汁酸轉運蛋白相關藥物、肝臟內膽汁酸轉運相關藥物、腎臟轉運蛋白相關藥物3 類，實際上很多藥物的干預位點不僅局限于某個器官。

1. 腸道內膽汁酸轉運蛋白相關藥物：ASBT 抑制劑Maralixibat，能有效阻止膽汁酸在回腸的重吸收，并促進膽汁酸從糞便排出，目前對于Ⅱ型進行性家族性肝內膽汁淤積（progressive familial intrahepatic cholestasis，PFIC）有顯著療效，該藥物已進入Ⅲ期臨床試驗。 該藥物主要副作用為腹瀉、惡心、嘔吐等，同時也會導致ALP 升高。 這是該藥物治療硬化性膽管炎試驗被迫終止的原因。 A4250 是強效選擇性ASBT 抑制劑，可顯著減少Mdr2基因敲除小鼠膽汁酸的重吸收，降低血清中AST、ALP 和膽汁酸水平，阻斷膽汁酸的肝腸循環(huán)，促進其從糞便排泄，降低血清膽汁酸濃度［18，19］。 2019 年 歐洲FDA 批準A4250 作為孤兒藥用于膽道閉鎖患兒的治療，A4250 可降低膽道閉鎖患兒血清膽汁酸濃度，改善瘙癢癥狀，其副作用為輕度腹瀉和腹痛，但其發(fā)生率較低［19，20］。 GSK2330672 是IBAT 選擇性抑制劑，同樣有阻斷膽汁酸肝腸循環(huán)作用，可緩解硬化性膽管炎患兒瘙癢癥狀，且無嚴重不良反應，然而目前膽道閉鎖中并未見到相關報道。

2. 肝臟內膽汁酸轉運相關藥物：Myrcludex B是最早發(fā)現(xiàn)的NTCP 特異性抑制劑，可抑制肝臟細胞從門靜脈中攝取膽汁酸，同時促進腎臟的膽汁酸排泄［21］。 2016 年，該藥首次進行人體試驗，Ⅰ期臨床試驗表明，應用Myrcludex B 在所有志愿者中均具有良好的耐受性，其毒副作用主要為外周血膽汁酸水平升高。 此外，從黃連中提取的小檗堿，以及從薯蕷科、百合科植物中提取的薯蕷皂苷均可上調NTCP 的活性，促進膽汁酸向肝細胞內轉運，降低外周血膽汁酸水平。

3. 腎臟轉運蛋白相關藥物：JBP485 是由肝炎藥物衍生而來，可增加腎臟Oat1、Oat3 表達，降低AST、ALT 水平，對自身免疫性肝損傷有一定保護作用。 目前該藥針對肝臟疾病還處于動物試驗階段，但其避開了膽道閉鎖患兒肝臟膽汁酸排泄障礙的問題，有可能成為膽道閉鎖新型的輔助用藥。

綜上所述，膽道閉鎖膽汁酸代謝異常是肝臟損害的重要原因之一，熊去氧膽酸目前是膽道閉鎖手術后常規(guī)用藥，其療效及使用方法仍存在一些疑問；膽汁酸各種核受體激動劑及腸道、肝臟、腎臟的膽汁酸調節(jié)蛋白類藥物可能會對膽道閉鎖肝門空腸吻合術后逐步開始恢復膽流的患兒有更大幫助，未來膽道閉鎖新型輔助用藥的臨床試驗勢必會受到更多的關注。