鐘家斐 顧 碩

神經(jīng)管畸形（neural tube defects，NTDs）是由于胚胎發(fā)育第3 ～4 周時(shí)神經(jīng)管閉合不全所致，為最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)出生缺陷，約占新生兒神經(jīng)系統(tǒng)出生缺陷的38.6%，為僅次于先天性心臟病的第二位出生缺陷性疾病。 新生兒出生缺陷的死亡病例中，神經(jīng)管畸形約占29%［1］。 NTDs 發(fā)病率存在地區(qū)差異，世界范圍內(nèi)NTDs 總體發(fā)病率約為0.5/1 000 ～2/1 000，其中歐洲和北美地區(qū)最低，分別為0.96/1 000和0.5/1 000，南亞最高為3.1/1 000，包括我國(guó)在內(nèi)的東亞地區(qū)為1.9/1 000［2，3］。 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道甘肅、云南、山西等省份NTDs 發(fā)生率高達(dá)1/200，云南陸良地區(qū)的NTDs 患兒占比超過(guò)全國(guó)總病例數(shù)的13%［4，5］。 神經(jīng)管畸形包括無(wú)腦畸形、腦膨出、脊柱裂等，其中脊柱裂和無(wú)腦畸形是最常見(jiàn)的兩種類型，癥狀嚴(yán)重者，如無(wú)腦畸形可以致死，輕者如無(wú)合并脊髓損傷的單純腰骶椎椎板未閉合者可無(wú)癥狀［6］。 神經(jīng)管畸形確切病因尚未完全知曉，孕期葉酸缺乏為常見(jiàn)病因之一，危險(xiǎn)因素包括孕母胰島素依賴型糖尿病、肥胖、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下、家族史（基因）、服用如丙戊酸鈉類和甲氧芐胺嘧啶等藥物［2］。

神經(jīng)管畸形的圍生期處理在過(guò)去30 年經(jīng)歷了飛躍式發(fā)展。 以往神經(jīng)管畸形在出生時(shí)才能被發(fā)現(xiàn)或者表現(xiàn)不明顯而被漏診，病死率高且預(yù)后極差；隨著產(chǎn)前診斷及針對(duì)性處理手段的進(jìn)步，圍生期處理理念進(jìn)一步更新，包括主動(dòng)預(yù)防、加強(qiáng)孕期產(chǎn)檢及咨詢、分娩方式及時(shí)機(jī)的選擇、針對(duì)性處理計(jì)劃等，極大地提高了NTDs 患兒的生存率及生活質(zhì)量。 比如圍孕期葉酸補(bǔ)充已成功將神經(jīng)管缺陷病例數(shù)減少50%～70%，發(fā)病率由原來(lái)的1.46/1 000 活產(chǎn)嬰兒降至0.81/1 000［2，7］。 另外，自上世紀(jì)70 年代開(kāi)始NTDs 產(chǎn)前篩查后，NTDs 病例數(shù)顯著增加，而初級(jí)預(yù)防（葉酸補(bǔ)充）結(jié)合次級(jí)預(yù)防（產(chǎn)前篩查、終止妊娠）使NTDs 出生率明顯下降［8］。 本文就神經(jīng)管畸形的圍生期處理及其最新進(jìn)展做一綜述。

一、產(chǎn)前篩查與診斷

產(chǎn)前篩查與診斷的方法分為非侵入性和侵入性兩大類，包括母體血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）測(cè)量、胎兒影像學(xué)檢查如超聲和MRI、羊膜穿刺術(shù)等［9］。 為提高篩查精確性，降低假陽(yáng)性率，推薦篩查應(yīng)在妊娠中期孕15 ～22 周進(jìn)行［9］；影響篩查精確性的重要因素包括：NTDs 類型、胎齡、孕母胰島素依賴型糖尿病、多胎妊娠、胎兒合并畸形等［9］。

（一）非侵入性方法

1. 產(chǎn)前超聲：超聲以其安全、經(jīng)濟(jì)、敏感等特點(diǎn)已成為篩查胎兒畸形（包括NTDs）的首選。 超聲對(duì)NTDs 的檢測(cè)率在不同國(guó)家有所差別，加拿大為68%～94%，歐洲為68%，哥倫比亞為86%［10］；歐洲母胎學(xué)會(huì)指南推薦：對(duì)于所有妊娠中期（18 ～22 周）的孕母，均應(yīng)常規(guī)采用超聲篩查胎兒先天性畸形［11］。 超聲優(yōu)點(diǎn)明顯，在篩查NTDs 時(shí)，與孕母血清AFP 相比，超聲敏感性更高，假陽(yáng)性率更低；而與有創(chuàng)性的羊水穿刺相比，超聲更安全，因?yàn)檠蛩┐虝?huì)增加羊水感染及自發(fā)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)［11］；此外，最重要的是單次超聲檢查可檢測(cè)出多種胎兒先天性畸形［11］。 妊娠中期NTDs 的超聲表現(xiàn)：顱頂部缺如及面部嚴(yán)重畸形提示無(wú)腦畸形；若為開(kāi)放性神經(jīng)管畸形，則超聲特點(diǎn)明顯，98%的開(kāi)放性神經(jīng)管畸形可見(jiàn)異常的頭顱外形即“檸檬征”（圖1），后顱窩改變、小腦延長(zhǎng)的“香蕉征”（圖2），胸腰骶部椎骨后椎弓異常或缺如，偶可見(jiàn)各腦室增大、增寬；若為閉合性神經(jīng)管畸形，則可明顯見(jiàn)到椎骨后方缺如處突出的厚厚的脊髓脊膜膨出囊，偶可見(jiàn)“檸檬征”與“香蕉征”；部分胎兒中可見(jiàn)到下肢活動(dòng)異常及雙足位置異常［11］。 超聲篩查胎兒NTDs 的時(shí)機(jī)，按照指南應(yīng)常規(guī)在妊娠中期（18 ～22 周）進(jìn)行，最新研究指出，篩查時(shí)間可提前至妊娠早期（11 ～13 周），主要通過(guò)胎兒超聲觀察身體結(jié)構(gòu)發(fā)育的變異，如胎兒顱內(nèi)透明層缺失（即第四腦室前后徑）、額上頜角減小、小腦延髓池部分或完全閉塞、顱內(nèi)腦脊液量明顯較少等［12］。 目前妊娠早期的胎兒顱內(nèi)超聲檢測(cè)更多用于學(xué)術(shù)研究，并未在臨床上作為NTDs 篩查及診斷的常規(guī)手段［12］。

圖1 “香蕉征” 圖2 “檸檬征”Fig.1 Banana sign Fig.2 Lemon sign

2. 胎兒磁共振：胎兒磁共振不作為NTDs 的篩查手段，而主要作為輔助診斷手段，在超聲檢測(cè)到胎兒異常后需要進(jìn)一步詳細(xì)顯示變異結(jié)構(gòu)時(shí)，利用胎兒磁共振為孕期胎兒管理及咨詢提供更豐富精確的指導(dǎo)信息［13］。 為了獲得胎兒頭顱、脊柱、脊髓脊膜膨出囊及蛛網(wǎng)膜下腔的最佳成像，建議胎兒磁共振在孕23 ～32 周進(jìn)行［13］。 胎兒磁共振的優(yōu)點(diǎn)包括無(wú)致畸性的輻射、對(duì)軟組織顯示清楚、可發(fā)現(xiàn)胎兒超聲以外的畸形、不受羊水過(guò)少及孕母肥胖或胎兒體位等因素影響。 妊娠晚期進(jìn)行的磁共振檢查不利于畸形胎兒妊娠管理的早期決策，比如終止妊娠［13］。 充分而全面的中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估是宮內(nèi)NTDs 胎兒手術(shù)成功的必要條件。

3. 孕母血清AFP（maternal serum alpha-fetoprotein，MSAFP）：自上世紀(jì)70 年代中期以來(lái)，作為非侵入性篩查方法，MSAFP 一直用于開(kāi)放性神經(jīng)管畸形的篩查，在超聲技術(shù)進(jìn)展之前，MSAFP 水平一直作為篩查開(kāi)放性神經(jīng)管畸形的金標(biāo)準(zhǔn)［14］。 AFP 最初由卵黃囊產(chǎn)生隨后由胎兒肝臟產(chǎn)生，神經(jīng)管閉合不全時(shí)，胎兒分泌的AFP 進(jìn)入羊水及孕母血清，可作為篩查NTDs 的標(biāo)志性生化指標(biāo)［14］。 MSAFP 水平在孕早期即明顯上升，在妊娠早期篩查NTDs 的檢出率約為50%，但假陽(yáng)性率高達(dá)10%，此階段影響MSAFP 水平的因素包括孕母的種族、BMI、是否吸煙及口服避孕藥等［14］。 因此，在妊娠早期不推薦MSAFP 作為NTDs 的篩查指標(biāo)；妊娠中期，MSAFP篩查NTDs 檢出率為71%～90%，假陽(yáng)性率為1%～3%，故推薦MSAF 篩查時(shí)間在妊娠中期16 ～18 周（可放寬至15 ～22 周）［14］。 為了準(zhǔn)確解讀MSAFP結(jié)果，必須考慮胎齡、胎數(shù)、孕母種族和BMI、NTDs家族史、致畸藥物如卡馬西平和葉酸拮抗劑、慢性病如糖尿病等因素，同時(shí)需考慮如腹壁缺損、死胎、胎兒腎病、胎兒皮膚性疾病如營(yíng)養(yǎng)不良性大皰性表皮松解癥等胎兒疾病所致的MSAFP 水平升高［14］。

與其他各種篩查方法比較，MSAFP 花費(fèi)最少，但其敏感性及特異性均較低，并且不能用于篩查閉合性神經(jīng)管畸形。 最近有回顧性研究提示，檢測(cè)MSAFP 水平用于篩查NTDs 的方法不太實(shí)用，特別是在妊娠早期，故建議除了孕母孕前BMI≥35 kg/m2、偏遠(yuǎn)地區(qū)或醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足等不能獲得及時(shí)高質(zhì)量的超聲篩查等情況下保留采用MSAFP 檢測(cè)篩查NTDs 以外，應(yīng)考慮停止MSAFP 在臨床上的使用［15］。 但綜合考慮，MSAFP 可篩查出部分可疑胎兒，為后續(xù)進(jìn)一步的診斷性措施如超聲或羊膜穿刺術(shù)提供指導(dǎo)。

（二）侵入性方法

1. 羊膜穿刺術(shù)：AFP 最初由卵黃囊產(chǎn)生、隨后由胎兒肝臟產(chǎn)生，可少量存在于孕母血清中，乙酰膽堿酯酶（acetylcholine esterase，AChE）僅由胎兒神經(jīng)組織特異性產(chǎn)生，正常情況下羊水中不能檢測(cè)到AFP 和AChE，羊水中AFP 和AChE 水平的升高基本提示為開(kāi)放性神經(jīng)管畸形，并且通過(guò)羊膜穿刺術(shù)獲得的羊水標(biāo)本很容易檢出NTDs［9］。 羊膜穿刺術(shù)最常見(jiàn)的用途為胎兒染色體核型及基因分析，其次為篩查NTDs 羊水中的AFP 和AChE 等指標(biāo)，此手術(shù)推薦在孕15 ～20 周進(jìn)行［9］。 遺傳信息結(jié)合羊水中AFP 和AChE 不僅有利于全面評(píng)估NTDs 的病因及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而且可進(jìn)一步明確NTDs 的具體類型。通過(guò)羊膜穿刺術(shù)所獲得的染色體和基因變異等信息對(duì)預(yù)測(cè)畸形胎兒的遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要指導(dǎo)價(jià)值。通過(guò)羊膜穿刺術(shù)檢查羊水中AFP 和AChE 等指標(biāo)不作為篩查NTDs 的常規(guī)手段，因?yàn)榇耸中g(shù)會(huì)增加孕母自發(fā)性流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)［9］。 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道羊膜穿刺術(shù)使自發(fā)性流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)在原有的基礎(chǔ)上增加了0.5%～1.0%，且術(shù)后陰道異常出血、羊水感染、羊膜破裂及胎兒損傷等風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加［7］。

二、妊娠期管理

1. 妊娠咨詢：妊娠咨詢應(yīng)該全面考慮畸形胎兒的身體殘疾和智力障礙對(duì)患兒自身及家庭可能造成的影響。 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道美國(guó)的NTDs 活產(chǎn)兒術(shù)后1年和30 年的存活率分別為90%和75%，而未經(jīng)手術(shù)治療NTDs 患兒第1 年的病死率高達(dá)80%～90%［16］；過(guò)去30 年，70%～80%的父母對(duì)NTDs 的畸形胎兒選擇終止妊娠。 對(duì)于這些父母醫(yī)生應(yīng)該建議其對(duì)終止妊娠的胎兒進(jìn)行活檢和染色體及基因等遺傳信息分析，因?yàn)檫@些結(jié)果可為NTDs 病因和再孕復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等提供重要參考。

對(duì)于非綜合征型、非遺傳物質(zhì)變異性的脊髓脊膜膨出胎兒，部分父母選擇繼續(xù)妊娠，因?yàn)樗麄兏P(guān)注畸形胎兒生后的生活質(zhì)量［17］。 Król 等［18］隨訪研究中，對(duì)5 ～20 歲的33 名脊髓脊膜膨出患兒的生活質(zhì)量進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患兒生活質(zhì)量非常好、好和一般的比率分別為30%、64%和6%，沒(méi)有患兒自訴其生活質(zhì)量很差；因?yàn)檫@其中大部分患兒都接受過(guò)良好的醫(yī)療服務(wù)；此外，Barf 等［19］對(duì)119 名脊髓脊膜膨出并發(fā)腦積水的患兒進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)與年齡匹配組的正常兒童相比，在經(jīng)濟(jì)和家庭生活方面獲得較好的滿意度，但在性生活及自理能力方面滿意度稍差，令人意外的發(fā)現(xiàn)是，患兒自訴的生活質(zhì)量與疾病嚴(yán)重程度及脊髓脊膜膨出的脊柱水平位置無(wú)相關(guān)性；再者，Bowman 等［20］對(duì)118 名脊髓脊膜膨出患兒隨訪25 年，發(fā)現(xiàn)壽命達(dá)25 歲左右的患兒占75%，85%的患兒接受過(guò)高中或大學(xué)教育，80%患兒的小便和90%患兒的大便排泄能達(dá)到可接受程度，86%患兒因合并腦積水而需要終身依賴腦室腹腔分流管，其常見(jiàn)死亡原因?yàn)槲醇皶r(shí)識(shí)別和處理的分流障礙。

對(duì)于不同類型的NTDs，在產(chǎn)前診斷率、早產(chǎn)率、生后智商與認(rèn)知水平、行走能力、腦積水分流率、生活質(zhì)量等方面均存在較大區(qū)別［16］。 相較于閉合性NTDs，開(kāi)放性NTDs 占大多數(shù)，其中脊髓脊膜膨出最常見(jiàn)（64%），膨出位置多位于腰骶部（49.5%），大部分（83.6%）膨出物直徑＞2 cm［16，21］；開(kāi)放性NTDs 基本會(huì)并發(fā)不同程度的腦積水，其中約72.8%患兒需行腦室腹腔分流術(shù)或內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)，而閉合性NTDs 則極少并發(fā)腦積水［21］；閉合性NTDs 基本不能在產(chǎn)檢時(shí)檢出，而開(kāi)放性NTDs 產(chǎn)前檢出率為95.5%，從而能早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)采取宮內(nèi)或生后手術(shù)以最大程度減輕其神經(jīng)發(fā)育的影響［22］；閉合性和開(kāi)放性NTDs 在長(zhǎng)期隨訪中的智力與認(rèn)知發(fā)育水平亦存在差異，前者智力處于正常范圍的患兒占90%，后者僅為79.6%［23］；由于脊髓神經(jīng)發(fā)育受影響，約1/3（32%）的開(kāi)放性NTDs 患兒正常活動(dòng)受限，日常生活中需要輪椅輔助，但近年來(lái)由于宮內(nèi)手術(shù)、產(chǎn)后即時(shí)手術(shù)的開(kāi)展以及手術(shù)成功率的提高，這一比例正呈逐漸下降的趨勢(shì)。 同時(shí)，有文獻(xiàn)報(bào)道開(kāi)放性NTDs 中大小便正?；騼H受輕微影響的患兒比例僅為38%，且大小便受?chē)?yán)重影響的患兒其生活質(zhì)量非常不理想［24］。

2. 分娩方式與時(shí)機(jī)：近20 年，由于大家對(duì)NTDs 的認(rèn)識(shí)不足，越來(lái)越多的父母對(duì)NTDs 畸胎選擇終止妊娠，這一現(xiàn)象限制了學(xué)者們對(duì)脊髓脊膜膨出胎兒分娩方式及時(shí)機(jī)的研究［9］。 有研究指出脊髓脊膜膨出胎兒在肺成熟之后再分娩是最基本的原則，產(chǎn)前對(duì)胎兒進(jìn)行心率監(jiān)測(cè)可能會(huì)改善預(yù)后，通過(guò)超聲監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)、頭圍大小及腦室大小有助于評(píng)估預(yù)后及制定分娩計(jì)劃。 臀先露在脊髓脊膜膨出胎兒中較為常見(jiàn)，因?yàn)槭艿缴窠?jīng)功能受損后下肢活動(dòng)減少以及胎兒合并腦積水后頭圍增大的影響，此時(shí)常規(guī)選擇剖宮產(chǎn)分娩方式［9］；而對(duì)于頭先露的脊髓脊膜膨出胎兒，分娩方式的選擇仍存爭(zhēng)議，多項(xiàng)研究顯示［25］，自然分娩并未對(duì)新生兒預(yù)后產(chǎn)生不良影響。 Luthy 等［26］對(duì)200 例單純的脊髓脊膜膨出胎兒行剖宮產(chǎn)，與自然分娩相比，剖宮產(chǎn)患兒具有更好的遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育，且有利于順利生產(chǎn)及減少膨出物破裂的風(fēng)險(xiǎn)，故該研究認(rèn)為相較于自然分娩，剖宮產(chǎn)是一種更安全、患兒預(yù)后更好的分娩方式。 另外，合并腦積水、膨出物直徑過(guò)大（ ＞6 cm）、家屬要求等情況下應(yīng)該選擇剖宮產(chǎn)。 總之，分娩方式的選擇應(yīng)根據(jù)NTDs 患兒具體情況制定出個(gè)性化方案，目前多傾向于剖宮產(chǎn)。

3. 宮內(nèi)手術(shù)與傳統(tǒng)產(chǎn)后手術(shù)：神經(jīng)管畸形發(fā)生在胚胎發(fā)育早期，閉合不全時(shí)神經(jīng)組織長(zhǎng)期暴露于羊水中可對(duì)后續(xù)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育造成更為嚴(yán)重的后果。 早期宮內(nèi)手術(shù)可減輕神經(jīng)組織長(zhǎng)期暴露于羊水中的不良影響。 一項(xiàng)由美國(guó)費(fèi)城兒童醫(yī)院進(jìn)行的關(guān)于脊髓脊膜膨出的比較宮內(nèi)手術(shù)和產(chǎn)后手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，脊髓脊膜膨出胎兒的宮內(nèi)手術(shù)可明顯降低產(chǎn)后患兒腦室腹腔分流率，宮內(nèi)手術(shù)可以使傳統(tǒng)產(chǎn)后手術(shù)分流率由82%降至40%，生后30 個(gè)月的下肢活動(dòng)能力明顯改善［27］。 由美國(guó)產(chǎn)前及母胎外科協(xié)會(huì)進(jìn)行的另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明［28］：宮內(nèi)開(kāi)放性手術(shù)治療脊髓脊膜膨出可以改變胎兒不良結(jié)局，但需承擔(dān)手術(shù)導(dǎo)致早產(chǎn)、子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)；宮內(nèi)手術(shù)可降低新生兒出生后1 年內(nèi)的病死率、小腦扁桃體下疝率及腦室腹腔引流率；宮內(nèi)手術(shù)后，生后30 個(gè)月的獨(dú)立行走能力是傳統(tǒng)產(chǎn)后手術(shù)組的2 倍，精神運(yùn)動(dòng)功能也可獲得顯著提高；宮內(nèi)手術(shù)組患兒生后在不同解剖平面的功能恢復(fù)優(yōu)于生后標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組；但是，宮內(nèi)手術(shù)治療增加了引發(fā)早產(chǎn)、子宮破裂、絨毛膜-羊膜分離、胎膜破裂、羊水過(guò)少、胎盤(pán)早剝、肺水腫、母胎溶血及子宮壁變薄等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 2017 年，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）聯(lián)合母胎醫(yī)學(xué)會(huì)（Society for Maternal Fetal Medicine，SMFM）共同發(fā)布了宮內(nèi)胎兒手術(shù)治療脊髓脊膜膨出指南：推薦宮內(nèi)胎兒手術(shù)治療脊髓脊膜膨出，認(rèn)為產(chǎn)前手術(shù)治療脊髓脊膜膨出可廣泛應(yīng)用于臨床［28］。 目前，尚不推薦采用宮內(nèi)內(nèi)窺鏡治療胎兒脊髓脊膜膨出，因?yàn)殡m然其創(chuàng)傷小，但該手術(shù)可導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)、子宮破裂等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，且目前發(fā)表的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)少，樣本量小，缺乏遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的證據(jù)。

三、隱性椎管閉合不全

隱性椎管閉合不全（occult spinal dysraphism，OSD）的主要致病機(jī)理是脊髓拴系（tethered spinal cord，TSC），此類NTDs 產(chǎn)檢時(shí)一般不易發(fā)現(xiàn)，常因生后腰骶部明顯的皮膚標(biāo)志性病變而發(fā)現(xiàn)，故單獨(dú)討論此類NTDs 的圍生期處理。

1. OSD 的Cochrane 分類［29］： ①伴有腸道和膀胱功能障礙、進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙和骨科畸形（足畸形）； ②伴有泌尿生殖系統(tǒng)和肛門(mén)直腸畸形，但無(wú)進(jìn)行性神經(jīng)功能損害。 10%～53%的肛門(mén)直腸畸形兒童存在椎管閉合不全，肛門(mén)閉鎖部位越靠近頭側(cè)（肛提肌以上），合并脊髓畸形的可能性越大；皮膚標(biāo)志性病變極少出現(xiàn)； ③無(wú)神經(jīng)功能損害但伴有皮膚標(biāo)志病變的嬰兒；80%的OSD 嬰兒伴有腰骶部明顯的皮膚標(biāo)志性病變，正常新生兒中僅3%可見(jiàn)類似皮膚病變?nèi)缪芰?，尚不十分清楚腰骶部血管瘤與OSD 的相關(guān)性； ④MRI 未見(jiàn)異常但出現(xiàn)尿失禁等癥狀的患兒；脊髓MRI 未見(jiàn)異常但合并難治性神經(jīng)源性膀胱功能障礙的患兒應(yīng)懷疑隱性脊髓拴系綜合征（occult tethered cord syndrome，OTCS）。

2. 臨床評(píng)估［29］： ①影像學(xué)評(píng)估。 超聲特點(diǎn)為經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、無(wú)輻射，為新生兒及部分嬰兒的最佳篩查手段，出生后3 個(gè)月內(nèi)脊柱骨化緩慢，為最佳顯示時(shí)間窗；MRI 需要鎮(zhèn)靜，因此最好推遲到出生3 個(gè)月后進(jìn)行。 生后3 個(gè)月內(nèi)的圓錐末端低于L2 不應(yīng)視為異常，因?yàn)閳A錐末端會(huì)隨時(shí)間繼續(xù)上升，若出生3個(gè)月后仍低于L2 水平應(yīng)懷疑脊髓拴系（tethered spinal cord，TSC）。 ②泌尿系統(tǒng)評(píng)估。 OSD 的泌尿系統(tǒng)評(píng)估是治療決策中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，金標(biāo)準(zhǔn)是尿動(dòng)力學(xué)檢查中的膀胱內(nèi)壓測(cè)壓（cystometrygram，CMG）和肌電圖檢查（electromyogram，EMG）。

3. 外科干預(yù)指征［27，30］：自MRI 出現(xiàn)以來(lái)，脊髓圓錐低位的手術(shù)病人呈穩(wěn)定上升趨勢(shì)。 Ⅰ類疾病自然病程可預(yù)測(cè)且手術(shù)干預(yù)可以改善病情；Ⅱ類自然病程不可預(yù)測(cè)，但已知畸形易引起神經(jīng)功能損傷，因此保守觀察需慎重；Ⅲ類存在新發(fā)或進(jìn)行性功能損害（神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)），應(yīng)積極行手術(shù)治療。

綜上所述，神經(jīng)管畸形的發(fā)病率較高，為僅次于先天性心臟病的第二位新生兒出生缺陷性疾病，神經(jīng)管畸形的圍生期處理理念及處理手段方面均取得了飛躍式發(fā)展，極大地提高了NTDs 患兒的生存率及生活質(zhì)量，但目前先進(jìn)的脊髓脊膜膨出宮內(nèi)手術(shù)僅少數(shù)國(guó)家能夠?qū)嵤?，學(xué)習(xí)并推廣這種手術(shù)能夠更大程度地使病患受惠。