王 敏 趙斯君 肖志容 黃 敏 彭湘粵 謝 駿

先天性小耳畸形是新生兒發(fā)病率較高的一類顱面部畸形之一，根據(jù)其嚴(yán)重程度可分為無耳和小耳結(jié)構(gòu)畸形，前者通常外耳及外耳道完全性缺失，后者主要為耳廓大小及形狀上發(fā)育不良，常伴有外耳道狹窄或閉鎖［1］。 目前流行病學(xué)調(diào)查表明，全球先天性小耳畸形患病率為0.83/10 000 ～17.40/10 000［2］。 該病引起的外觀畸形和功能障礙，對(duì)患兒的身心狀態(tài)及生活質(zhì)量都有極大的影響［3］。 隨著耳廓再造技術(shù)的不斷發(fā)展，不同的手術(shù)方式被應(yīng)用于先天性小耳畸形患兒的耳廓再造，但耳廓再造術(shù)及術(shù)后護(hù)理的成本巨大，且患兒及家屬還需要面臨較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥［4］。 因此研究先天性小耳畸形的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防尤為重要［4］。 既往研究多通過對(duì)各地出生缺陷監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的資料進(jìn)行整理，故信息量極為受限，難以進(jìn)行深入探討。 本研究采用病例對(duì)照研究方法，以問卷調(diào)查的方式對(duì)孕期致病因素進(jìn)行了詳細(xì)的調(diào)查，為預(yù)防先天性小耳畸形提供參考依據(jù)。

材料與方法

一、研究對(duì)象

收集2016 年6 月至2018 年6 月在湖南省兒童醫(yī)院門診就診的1 歲以內(nèi)的80 例先天性小耳畸形患兒作為病例組。 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查符合先天性小耳畸形診斷依據(jù)，年齡≤12 個(gè)月；單側(cè)耳畸形。 排除標(biāo)準(zhǔn)：后天因素引起小耳畸形；家族遺傳史；合并其他系統(tǒng)或器官先天畸形或缺陷。 80 例患兒中，男童63 例，女童17 例，平均年齡（7. 6 ±1.9）個(gè)月，右耳58 例，左耳22 例。 臨床分型［5］：Ⅱ型51 例，Ⅲ型29 例。 選取同期在湖南省兒童醫(yī)院兒童保健所就診的80 例正常兒童作為對(duì)照組，年齡＜1 歲，其中男童55 例，女童25 例，平均年齡（7.2±2.1）個(gè)月。 對(duì)兩組患兒的母親進(jìn)行問卷調(diào)查，病例組獲得有效問卷76 份（合格率95%），對(duì)照組獲得有效問卷77 份（合格率96.25%），兩組患兒的性別和年齡分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說明兩組患兒具有較好的均衡性。

二、方法

1. 調(diào)查工具：通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床中發(fā)現(xiàn)的可能危險(xiǎn)因素設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，將問卷發(fā)給專家審議與預(yù)調(diào)查后，確定最終的先天性小耳畸形相關(guān)危險(xiǎn)因素調(diào)查表。 主要包括4 個(gè)方面： ①父母及患兒的社會(huì)人口學(xué)特征； ②圍孕期患病、用藥及其他意外情況； ③圍孕期母親生活環(huán)境、生活習(xí)慣及職業(yè)有害因素暴露情況； ④圍孕期父親的生活習(xí)慣及職業(yè)有害因素暴露情況。

2. 調(diào)查方法及質(zhì)量控制：首先對(duì)調(diào)查工作人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，采取面對(duì)面訪談及問卷調(diào)查相結(jié)合的方式采集受訪者信息，訪談及調(diào)查過程中需要受訪者根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行問題的答復(fù)及填寫，如有不理解的地方可由調(diào)查人員進(jìn)行解答，不能與他人進(jìn)行討論或受到他人的影響，填寫完成后，由專門人員進(jìn)行檢查與核對(duì)后回收調(diào)查表。 本次調(diào)查共收到160 份問卷調(diào)查表（病例組與對(duì)照組各80 例），經(jīng)核查后，病例組有效調(diào)查表76 份（合格率95.00%），對(duì)照組有效調(diào)查表77 份（合格率96.25%）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Epidata 3.1 進(jìn)行問卷雙錄入，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行。 計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，單因素分析采用卡方檢驗(yàn)；對(duì)單因素分析有意義的因素，進(jìn)行非條件Logistic 逐步回歸法分析，計(jì)算各因素與先天性小耳畸形發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）及95%置信區(qū)間（95%CI）。 以α ＝0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、先天性小耳畸形的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：病例組與對(duì)照組的母親受教育程度、孕早期感染史、孕早期用藥史、圍孕期室內(nèi)裝修或添置新家具情況、母親被動(dòng)吸煙頻率以及孕期父母職業(yè)有害因素暴露情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 先天性小耳畸形的單因素分析［n（%）］Table 1 Univariate analysis of congenital microtia［n（%）］

續(xù)上表

二、先天性小耳畸形的非條件多因素Logistic 回歸分析

在單因素分析的基礎(chǔ)上，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行非條件多因素Logistic 回歸分析（自變量賦值見表2）；非條件多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)母親受教育程度（OR＝2.440，95%CI：1.242～4.191）、孕早期感染史（OR＝4. 933，95%CI：1.702 ～14.300）、孕早期用藥史（OR＝3.773，95%CI：1.433 ～9.937）、圍孕期室內(nèi)裝修或添置新家具（OR＝4.267，95%CI：1.580 ～11.527）、圍孕期母親被動(dòng)吸煙頻率（OR＝1.430，95%CI：1.115 ～1.835）及父母職業(yè)有害因素暴露（OR＝2. 962，95%CI：1.469 ～5.976）等6 個(gè)因素為先天性小耳畸形的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表2 影響因素的變量賦值表Table 2 Table of variable value assignments of influencing factors

表3 先天性小耳畸形的非條件多因素Logistic 回歸分析Table 3 Unconditional multivariate Logistic analysis for congenital microtia

討 論

先天性小耳畸形從發(fā)育生物學(xué)角度來看，是在第一、二腮弓發(fā)育時(shí)期受到病原體、藥物或遺傳因素的影響下導(dǎo)致發(fā)育不全，從而產(chǎn)生耳和（或）面部畸形，因此深入研究先天性小耳畸形的危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防先天性小耳畸形的發(fā)生有積極意義［6］。 本次研究考慮到小耳畸形均為散發(fā)病例，因此采用適用于罕見疾病危險(xiǎn)因素評(píng)估和病因研究的病例對(duì)照研究方法，并應(yīng)用Logistic 回歸模型來進(jìn)行分析，共篩選出母親受教育程度、孕早期感染史、孕早期用藥史、圍孕期居住場(chǎng)所有室內(nèi)裝修或添置新家具、圍孕期母親被動(dòng)吸煙頻率及父母親職業(yè)有害因素暴露等6 個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

母親受教育程度低是先天性小耳畸形發(fā)病的危險(xiǎn)因素已有報(bào)道，分析其原因發(fā)現(xiàn)，較低的受教育程度，對(duì)母親圍孕期生活環(huán)境和生活方式均有較大的影響，同時(shí)孕期的自我保健意識(shí)也相對(duì)薄弱，本次研究中的孕早期感染以及孕早期用藥史均可能與母親的受教育程度低有一定關(guān)系［7］。 同時(shí)由于大部分孕婦在孕早期時(shí)罹患感染的機(jī)會(huì)多，因此因病毒感染而引起胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)也較高［8］。 本研究發(fā)現(xiàn)孕早期感染也是先天性小耳畸形的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

鑒于大部分孕婦孕早期在不知情的情況下接受抗感染藥物或其他藥物治療，使得胎兒暴露在藥物中，除了已知的反應(yīng)?；虍惥S甲酸具有致畸作用外，目前很多藥物都被認(rèn)為與先天性小耳畸形有關(guān)，因此孕早期用藥史也可能是先天性小耳畸形的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9，10］。

目前室內(nèi)裝修材料以及家居用品中均用到醛類化合物、苯及其同系物，甲醛已被WHO 確定為致畸和致癌性物質(zhì)，而苯及其同系物也有研究證實(shí)其對(duì)人體具有生殖發(fā)育的毒性效應(yīng)，因此圍孕期母親暴露于此類環(huán)境中是先天性小耳畸形的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11］。

吸煙的致畸作用在國內(nèi)外研究中均有大量報(bào)道，而被動(dòng)吸煙相比于主動(dòng)吸煙對(duì)身體的損傷更大［12］。 我國女性作為被動(dòng)吸煙的主要受害者［13］，雖然在本研究中與父親吸煙史比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但病例組母親被動(dòng)吸煙暴露的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，因此母親被動(dòng)吸煙頻率也是先天性小耳畸形的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

父母親職業(yè)危險(xiǎn)因素的暴露主要與重金屬及農(nóng)藥等有關(guān)，尤其是父親職業(yè)暴露中接觸重金屬較多，例如長(zhǎng)期從事電鍍、電焊、油漆涂料及礦物開采等行業(yè)的男性，與鉛、汞、錳、鎘接觸較多，而目前鉛已被證實(shí)具有生殖毒性及胚胎致畸作用，其毒性作用存在劑量效應(yīng)關(guān)系，并且能夠從父方傳遞至母方，進(jìn)而引起胎兒畸形［14］。 因此父母親職業(yè)危險(xiǎn)因素暴露也是先天性小耳畸形的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，針對(duì)先天性小耳畸形的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提高保健意識(shí)，并采取針對(duì)性方式進(jìn)行干預(yù)是避免先天性小耳畸形出現(xiàn)的關(guān)鍵所在。