薛明玉，張朕銘，黃冠寧，田 斌，劉光耀

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長春130033)

Maisonneuve骨折 (MFF)是一種特殊類型的踝關(guān)節(jié)骨折，它同時包含腓骨近端的骨折、內(nèi)踝骨折或韌帶斷裂及下脛腓聯(lián)合分離[1]。因為內(nèi)踝韌帶損傷及下脛腓聯(lián)合分離在平片上不能直接被反映出來[2]，所以臨床上容易出現(xiàn)漏診及誤診。雖然MFF的臨床發(fā)病率低，典型病例較少見，但它極易造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，臨床醫(yī)生應(yīng)重視。如果未給予患者早期治療，遠期很可能遺留踝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)定，長此以往甚至出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎?，F(xiàn)就創(chuàng)傷骨科收治的1例該類型患者的報道如下。

1 臨床資料

男性，31歲，于7日前因外傷致右小腿腫痛伴右踝關(guān)節(jié)活動受限，傷后曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為右腓骨近端骨折，保守治療。現(xiàn)患者右踝疼痛無明顯緩解，活動仍受限，于我院門診就診，我院醫(yī)師經(jīng)詳細查體及閱X線片后，以“右腓骨小頭骨折”為初步診斷收入我科。除右下肢外傷外，未見其他外傷。查體:患者右踝關(guān)節(jié)腫脹明顯，右足無下垂。右踝局部壓痛陽性，右小腿中下段脛腓骨骨間縱向壓痛陽性，右側(cè)腓骨頭下方壓痛陽性，未觸及明顯骨擦感，活動時未聞及骨擦音，右踝關(guān)節(jié)屈伸活動受限，內(nèi)、外翻時疼痛明顯，膝關(guān)節(jié)活動時略疼痛。輔助檢查：右小腿全長正側(cè)位X線報告示:右腓骨小頭骨皮質(zhì)不連續(xù)。右踝CT報告示:右踝骨質(zhì)未見異常，關(guān)節(jié)面完整，周圍軟組織輕度腫脹。

入院后行右踝核磁共振檢查，報告示：右踝關(guān)節(jié)腔積液。右側(cè)距腓后韌帶、內(nèi)側(cè)三角韌帶撕裂傷。右踝關(guān)節(jié)軟組織水腫。完善以上檢查后，明確診斷為：右腓骨頭骨折，右踝關(guān)節(jié)三角韌帶斷裂，右下脛腓聯(lián)合分離(Maisonneuve骨折)，見圖1。明確診斷后，手術(shù)治療。

2 討論

Maisonneuve骨折屬Lauge-Hansen分型中旋前-外旋型三度骨折[3]。足在旋前位與地面接觸并固定，下肢內(nèi)旋使踝產(chǎn)生了相對外旋的運動，在此過程中，產(chǎn)生了旋轉(zhuǎn)暴力，距骨向外旋轉(zhuǎn)，而此時足恰好跖屈，踝內(nèi)側(cè)張力驟然增大，將三角韌帶撕裂或者造成內(nèi)踝的骨折。因三角韌帶的丟失，距骨內(nèi)側(cè)失去了控制，在踝穴中外移,先撕裂下脛腓前韌帶，再撕裂骨間韌帶，使腓骨下方完全失去限制，腓骨不再穩(wěn)定。暴力繼續(xù)扭轉(zhuǎn)腓骨，當腓骨外移超過骨間膜承受范圍時，脛腓骨間膜會由下向上撕裂。而后暴力傳導(dǎo)致腓骨上方，由于腓骨的外旋被仍然完整的上脛腓結(jié)構(gòu)所阻擋，從而造成了高位腓骨的斜形或螺旋形骨折[4]。有實驗觀察證明：Maisonneuve骨折中腓骨骨折的位置高低與脛腓骨間膜撕裂的水平并非一致,兩者只是作為損傷的結(jié)果并存[5]。受傷時膝關(guān)節(jié)的屈曲角度決定了腓骨的應(yīng)力集中點，當完整的上脛腓結(jié)構(gòu)阻擋腓骨外旋時,暴力會造成腓骨應(yīng)力集中點處的骨折，所以高位腓骨骨折的位置與當時膝關(guān)節(jié)所處的位置有關(guān)[6]。

圖1 右踝關(guān)節(jié)MRI(右側(cè)內(nèi)踝三角韌帶、下脛腓聯(lián)合

Maisonneuve骨折患者，多以踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹為典型表現(xiàn)，急診主訴多為踝關(guān)節(jié)扭傷,踝部的體征最為明顯。此外，小腿近端腫脹、脛腓骨骨間縱向壓痛、縱向叩擊痛以及腓骨頸處壓痛等表現(xiàn)不能忽略。如果患者受傷不重，腓骨頸處壓痛不明顯，醫(yī)師可由外向內(nèi)推腓骨，若此時腓骨頸處出現(xiàn)明顯的間接壓痛，也是腓骨上方骨折的典型表現(xiàn)。

患者可能因癥狀較輕未及時就診或疼痛不明顯未予重視，非專科醫(yī)師及年輕醫(yī)師往往由于臨床經(jīng)驗不足，不了解Maisonneuve骨折而造成漏診。腓骨骨折由于該類型患者踝關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)，醫(yī)生大多認為病變在踝部，而且踝部X線僅包括小腿中下段，投照不到小腿上方，所以腓骨近端的骨折很可能被漏診。當內(nèi)踝韌帶損傷時，內(nèi)踝未見骨折線影，而韌帶不顯影，軟組織損傷容易被忽視。由于踝關(guān)節(jié)軟組織結(jié)構(gòu)的衰減作用,下脛腓分離并不明顯,由于投照時患者常使足部處于疼痛相對較輕的輕度內(nèi)旋位,踝穴間隙無明顯增加，常易被忽略。

綜上所述，在臨床中遇到踝關(guān)節(jié)扭傷患者時，不能忽略在腓骨近端的查體，要考慮 Maisonneuve骨折的可能性。站立或行走時，踝關(guān)節(jié)成為負重最大的關(guān)節(jié),踝關(guān)節(jié)損傷的早期復(fù)位質(zhì)量與療效成正相關(guān)[7]。只有詳細向患者詢問受傷時情形，進行仔細的查體并加拍下肢脛腓骨全長的X線檢查[8]，必要時加拍踝關(guān)節(jié)核磁，才能減少對Maisonneuve骨折的漏診,提高治療質(zhì)量,減少并發(fā)癥的發(fā)生。