施曉琳，胡秀青，鄂占森

（深圳市龍崗中心醫(yī)院 超聲科，廣東 深圳 518116）

尺動脈作為前臂肌群肌及神經(jīng)的重要供血血管，其在前臂上段屈側(cè)分出骨間膜總動脈，骨間膜總動脈隨即分成骨間前、后動脈，骨間前動脈在指深屈肌和拇長屈肌深方，伴行骨間膜前神經(jīng)向前臂遠端走行，骨間后動脈穿過橈骨與尺骨骨間膜后走行至前臂上段伸側(cè)，繞行旋后肌肌腹至其淺方，向上分出骨間返動脈，骨間后動脈則向下在指伸肌與拇長展肌間繼續(xù)向前臂遠端走行，尺動脈主干分出骨間膜總動脈后，偏向尺側(cè)走行，在前臂中上段分出尺側(cè)返動脈前支和后支，尺側(cè)返動脈后支在屈肌總腱深方向內(nèi)后上方走行至肘部尺側(cè)，與肘管內(nèi)尺神經(jīng)伴行，尺側(cè)返動脈前支則在在橈側(cè)腕屈肌與旋前圓肌間穿出向上臂走行。現(xiàn)有的文獻僅對尺動脈的血流動力學(xué)參數(shù)做了很多描述，對于尺動脈分支的解剖走行及周圍結(jié)構(gòu)的影像學(xué)研究較少，本研究利用高頻超聲明晰了尺動脈五大分支的檢查方法及各分支周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，并探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

從深圳市龍崗中心醫(yī)院規(guī)培生、研究生、員工中收集2019 年至2020 年健康志愿者30 例作為研究對象。其中男15 例，女15 例；年齡20～30 歲，平均（25.89±3.95）歲；男性體重60.0～75.0 kg，身 高165～178 cm，女性體 重50.0～62.5 kg，身高158～167 cm；受檢對象前臂發(fā)育均對稱正常，無外傷史及手術(shù)史，并簽署超聲檢查知情同意書。

1.2 儀器與方法

儀器：高頻彩超儀器TOSHIBA Aplio 500（日本東芝公司），線陣探頭5～12 MHz。囑患者面向醫(yī)生，坐位于檢查床旁，前臂自然放松平放于檢查床上。①探頭斜切30°放于左前臂上段屈側(cè)，顯示骨間膜總動脈從尺動脈發(fā)出的圖像（圖1）。②探頭橫斜放于左前臂中上段屈側(cè)，顯示骨間前動脈與骨間膜前神經(jīng)伴行的橫切面（圖2）。③探頭縱切于左前臂中上段屈側(cè)，顯示骨間前動脈與骨間膜前神經(jīng)伴行的縱切面（圖3）。④探頭斜切放于左前臂中上段伸側(cè)，顯示骨間返動脈穿出骨間膜后，繞過旋后肌向上臂方向走行，并在此段測量其內(nèi)徑、峰值流速及血流阻力（圖4）。⑤探頭斜切放于左前臂中上段伸側(cè)，顯示骨間返動脈發(fā)出尺側(cè)腕伸肌肌支（圖5）。⑥探頭橫切放于左前臂中上段伸側(cè)，顯示骨間后動脈橫切面圖像（圖6）。⑦探頭縱切放于左前臂中上段伸側(cè)，顯示骨間后動脈長軸面圖像（圖7）。⑧探頭縱切放于左前臂上段尺側(cè)，顯示尺側(cè)返動脈前支從尺動脈主干發(fā)出圖像（圖8）。⑨探頭縱切與左肘關(guān)節(jié)尺側(cè)，顯示尺側(cè)返動脈后支從尺動脈發(fā)出后的，與尺神經(jīng)伴行圖像（圖9、圖10）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0 軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并分別計算95%置信區(qū)間（CI）；按照左、右側(cè)進行分組，對骨間返動脈的內(nèi)徑、峰值流速、血流阻力采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)結(jié)果

①尺動脈淺方可顯示兩層肌肉，第一層為旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌，第二層為指淺屈肌，尺動脈位于指深、淺屈肌腱間，并在此分出骨間膜總動脈，走行于橈骨與尺骨間（圖1）。②骨間膜前動脈在指淺屈肌淺方向前臂方向走行，骨間后動脈將穿過橈骨與尺骨骨間膜向前臂伸側(cè)走行（圖2）。③骨間膜前神經(jīng)作為正中神經(jīng)的分支，在指深屈肌與拇長屈肌的深方與骨間前動脈伴行，正中神經(jīng)位于指深、淺屈肌之間（圖3）。箭頭所指骨間膜前神經(jīng)橫切面。④骨間前神經(jīng)走行于骨間膜前動脈淺方，箭頭所指骨間膜前神經(jīng)的長軸切面，其淺方是指深淺屈肌（圖4）。⑤骨間返動脈起自于骨間后動脈，繞過旋后肌肌腹，走行至旋后肌淺方，從尺側(cè)腕伸肌與指伸肌間穿出向上臂方向延伸（圖5）。⑥骨間返動脈繞到旋后肌淺方，發(fā)出尺側(cè)腕伸肌肌支后，在指伸肌與橈側(cè)腕短伸肌間向前臂方向走行（圖6）。⑦骨間后動脈淺方為指伸肌腱、小指伸肌腱，深方為拇長展肌肌拇長伸肌間，箭頭顯示骨間后動脈短軸圖像（圖7）。⑧骨間后動脈在指伸肌與拇長展肌間向前臂遠端方向走行（圖8）。⑨尺側(cè)返動脈前支從尺動脈發(fā)出后，走行在指淺屈肌與旋前圓肌之間，最終在橈側(cè)腕屈肌與旋前圓肌間穿出（圖9）。⑩尺側(cè)返動脈后支從尺動脈分出后，從尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌深方向上走行至肘管內(nèi)，與尺神經(jīng)伴行（圖10），白色箭頭處為尺神經(jīng)長軸圖像。

2.2 血流動力學(xué)結(jié)果

超聲測量30 例志愿者的60 支骨間返動脈的內(nèi)徑、收縮期峰值流速及血流阻力，計算出95%置信區(qū)間，見表l。按左、右分組，骨間返動脈的內(nèi)徑、峰值流速及血流阻力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。因此日常工作中可以利用雙側(cè)對比掃查判斷單側(cè)骨間返動脈血流參數(shù)有無異常。

圖1 骨間膜總動脈聲像圖

圖2 骨間膜前動脈短軸聲像圖

圖3 骨間膜前動脈長軸聲像圖

圖4 骨間返動脈起始段聲像圖

圖5 骨間返動脈肌支聲像圖

圖6 骨間返動脈前臂段聲像圖

圖7 骨間膜后動脈聲像圖

圖8 尺側(cè)返動脈前支聲像圖

圖9 尺側(cè)返動脈后支聲像圖

圖10 尺側(cè)返動脈后支與尺神經(jīng)伴行聲像圖

表1 骨間返動脈血流動力學(xué)參數(shù)（n=60）

表2 左右側(cè)骨間返動脈內(nèi)徑、峰值流速、血流阻力比較（n=30，±s）

表2 左右側(cè)骨間返動脈內(nèi)徑、峰值流速、血流阻力比較（n=30，±s）

3 討論

尺動脈自肱動脈發(fā)出后，在前臂中上段分出骨間膜總動脈，隨即分出骨間前、后動脈，本研究發(fā)現(xiàn)骨間前動脈主干較長，走行位置較恒定，于指深屈肌與拇長屈肌之間下降，分支營養(yǎng)前臂深層肌肉。利用帶血管蒂的移位骨（膜）瓣治療鄰近骨缺損和骨不連接，具有良好療效，高頻超聲可以手術(shù)前后評估皮瓣血液循環(huán)情況［1］，骨前動脈沿途伴隨骨間前神經(jīng)，因此該血管可以作為辨識神經(jīng)的重要解剖學(xué)標(biāo)識，為臨床診斷骨間前神經(jīng)卡壓及術(shù)中避開重要血管損傷，提供重要的影像學(xué)依據(jù)［2］。

骨間后動脈是在發(fā)自于骨間總動脈，位于骨間隙的上緣，經(jīng)過指伸肌與拇長展肌間在向前臂遠端方向走行，然后下行至小指固有伸肌和尺側(cè)腕伸肌之間，最終營養(yǎng)機體前臂背側(cè)皮膚［3］。

由于骨間后動脈皮瓣較薄，與手部皮膚質(zhì)地較為接近，不僅皮瓣切取簡便、外型美觀，修復(fù)效果顯著，故而在手部創(chuàng)傷修復(fù)中應(yīng)用廣泛［4］。手術(shù)開始前，要采用多普勒探測儀確定前臂遠端骨間后動脈血流灌注情況，為骨間后動脈雙葉皮瓣在手部皮膚缺損修復(fù)術(shù)提供相關(guān)指導(dǎo)［5］。

骨間返動脈解剖位置恒定表淺，切開肘肌和旋后肌后，即可暴露骨間返動脈，手術(shù)易顯露、安全。臨床多采用雙鋼板加帶血管蒂尺骨上段骨膜瓣轉(zhuǎn)位治療肱骨遠端骨折不愈合［6］，高頻超聲可以清晰顯示骨間返動脈的內(nèi)徑，血流速度及阻力指數(shù)，為臨床術(shù)前評估優(yōu)勢血管提供參考。骨間返動脈走行至旋后肌淺方時與橈神經(jīng)深支毗鄰，高頻超聲清晰顯示骨間膜返動脈周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系，為臨床避免損傷周圍重要神經(jīng)和血管具有重要意義。

尺動脈分出骨間膜總動脈后，偏向尺側(cè)走行，分出尺側(cè)返動脈，尺側(cè)返動脈分為前支及后支，后者在屈肌總腱深方與尺側(cè)上副動脈吻合，與尺神經(jīng)伴行，且為肘管處的尺神經(jīng)主要供血血管［7］。當(dāng)發(fā)生尺神經(jīng)卡壓時，應(yīng)行帶血管蒂尺神經(jīng)松解、前置術(shù)［8］，術(shù)中盡可能的保留尺神經(jīng)的伴行血管血供，改善尺神經(jīng)微循環(huán)，增加尺神經(jīng)血供，有利于尺神髓鞘再生和神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)，超聲可以顯示尺側(cè)返動脈后支與尺上副動脈吻合支血流灌注情況，對于評估尺神經(jīng)血供情況及功能恢復(fù)評估，提供影像學(xué)依據(jù)，提高療效。

尺側(cè)返前動脈與尺下副動脈、尺上副動脈、尺側(cè)返動脈后支形成肘部血管吻合網(wǎng)，用帶蒂尺側(cè)返動脈瓣修復(fù)肘部軟組織缺損［9］，不會影響前臂及肘部供血，超聲可以判斷尺側(cè)返動脈的走行，分支及血流動力學(xué)參數(shù)，為臨床提供術(shù)前參考。

綜上所述，高頻超聲不僅可以觀察尺動脈五大分支的走行過程，還可以作為重要的解剖學(xué)標(biāo)志，辨識周圍肌群及神經(jīng)結(jié)構(gòu)，利用彩色多普勒頻譜可以測量尺動脈各分支的血流參數(shù)情況，為臨床評估優(yōu)勢血管提供參考，明晰各分支血管與周圍肌群及神經(jīng)的毗鄰關(guān)系，也可以為臨床在術(shù)中避免損傷重要神經(jīng)、血管提供重要的影像學(xué)依據(jù)。