馬忠 馬曉飛 王航

【摘 要】 遠程醫(yī)療的關鍵作用是整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源優(yōu)勢，幫助基層醫(yī)生提升診療能力，推動分級診療[1]。本文重點闡述：銀川市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“市醫(yī)院”）與好大夫在線合作，設立了遠程專家門診，從運營方式，保障條件以及服務成效等方面，探索開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”診療新模式。

【關鍵詞】 遠程醫(yī)療;互聯(lián)網(wǎng)+;診療模式

【中圖分類號】R24?? 【文獻標志碼】A?? 【文章編號】1005-0019（2020）03-226-01

1.引言

隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，如何調(diào)整醫(yī)療資源配置和格局，提高衛(wèi)生服務效率成為醫(yī)改重中之重[2]。黨的十八屆三中全會明確提出“充分利用信息化手段，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動”，同時，“加強區(qū)域公共衛(wèi)生服務資源整合”[3-4]。2015年3月李克強總理提出“互聯(lián)網(wǎng)+”行動計劃，各級醫(yī)院開始更加主動擁抱“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”時代，對融合現(xiàn)代信息技術等進行醫(yī)療發(fā)展模式的探索，為遠程醫(yī)療下的醫(yī)聯(lián)體建設奠定集成[5]。遠程醫(yī)療是利用計算機多媒體、遠程視頻、通訊技術，提供全方位的遠距離醫(yī)學服務活動，是信息技術和遠程醫(yī)學服務的有機結(jié)合[6]。

2 遠程專家門診建設方式

好大夫在線公司在銀川市注冊成立了銀川市智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，在好大夫在線注冊的全國醫(yī)師共計19萬名，其中，有1.9萬名醫(yī)師由銀川市智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院逐一審查后，報銀川市行政審批服務局審核備案，實行跨省多點執(zhí)業(yè)備案管理。

銀川市第一人民醫(yī)院與第三方平臺（即好大夫在線公司在銀川市注冊成立了銀川市智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）進行合作，借助遠程醫(yī)療將高端醫(yī)療資源通過信息傳遞的方式進行下沉，建設了遠程專家門診，讓老百姓在家門口就能與全國專家進行看病。遠程專家門診以銀川市第一人民醫(yī)院為中心，向上能夠隨時向全國專家發(fā)起請求、呼叫支援、解決區(qū)內(nèi)疑難病例的救治，向下由區(qū)內(nèi)專家資源向基層醫(yī)療機構提供支持、常態(tài)化地幫助基層解決日常醫(yī)療問題。

遠程專家門診與傳統(tǒng)的遠程會診的區(qū)別是，他通過與新建立的智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行了合作，而且由平臺中注冊成百上千合法醫(yī)師進行會診，他是以互聯(lián)網(wǎng)為主體，開展的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式。而傳統(tǒng)的遠程會診，僅僅是雙方的實體醫(yī)療機構，原有的雙方醫(yī)生在約定好時間、地點，借助互聯(lián)網(wǎng)手段，進行遠程會診，他的主體是醫(yī)療，沒有產(chǎn)生新醫(yī)療機構，屬于“醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)”模式。

3 遠程專家門診運營方式

遠程專家門診由患者發(fā)起，在基層醫(yī)生的幫助下，主動邀請上級專家根據(jù)患者病情，給出適合于當?shù)蒯t(yī)療條件的可行性診療方案，由基層醫(yī)生落實診療方案，并在基層實現(xiàn)治療。遠程專家門診的服務流程是：第一步，患者在本地發(fā)起遠程專家門診;第二步，好大夫在線為患者推薦一位上級專家與一位本地醫(yī)院醫(yī)生，由本地醫(yī)生整理病歷資料并上傳、事前準備好遠程專家門診前的各項檢查結(jié)果;第三步，患者由本地醫(yī)生指導，與上級專家進行遠程視頻問診;第四步，上級專家給出診治建議后，基層醫(yī)生在當?shù)蒯t(yī)院落實診療方案。

遠程專家門診作為向下連接縣級、社區(qū)服務站，向上承接北上廣等大醫(yī)院的橋梁和樞紐。

向下：聯(lián)通市醫(yī)院專家與社區(qū)衛(wèi)生服務站的醫(yī)生和居民，使居民在社區(qū)隨時可以向市級三甲醫(yī)院醫(yī)生問診。

向上：聯(lián)通全國優(yōu)質(zhì)專家資源。組織全國知名專家資源為有疑難、重癥的銀川患者服務，看知名專家遠程門診，多數(shù)檢查和治療就在本地進行。

同時，遠程專家門診打造出更高效的轉(zhuǎn)診通道，如本地條件有限，必須向上轉(zhuǎn)診，看遠程專家門診的同時也聯(lián)絡，安排好了轉(zhuǎn)診通道，向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診變得簡單，容易，銀川患者轉(zhuǎn)診全國大醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)體驗。

4 實現(xiàn)遠程專家門診保障條件

4.1 建立準入制度，確保線上執(zhí)業(yè)的合法合規(guī)。

銀川市先后出臺了《銀川互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師準入及評級制度》等10個文件，明確互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的準入標準、醫(yī)師評級管理指標及退出機制等，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)生進行準入認證、資質(zhì)認證、執(zhí)業(yè)資格審核和多點執(zhí)業(yè)備案。首先，好大夫在線在銀川市注冊成立了銀川市智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，以保證其機構執(zhí)業(yè)的合法性。其次，在好大夫在線行醫(yī)的醫(yī)生，是報銀川市行政審批服務局審核備案，具有合法性。（線上執(zhí)業(yè)醫(yī)生必須為三甲醫(yī)院主治以上醫(yī)師，且取得中級職稱后在臨床工作中擁有5年以上臨床經(jīng)驗）。目前，參與市醫(yī)院遠程門診的線上專家，多為全國三家甲醫(yī)院各?？婆琶?位、主治5年以上的醫(yī)生。

4.2降低硬件設備要求，方便患者實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)會診。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的核心業(yè)務是在線診療。針對銀川市網(wǎng)絡建設不均衡，特別是農(nóng)村地區(qū)網(wǎng)絡普及程度不高的現(xiàn)狀，以降低系統(tǒng)對硬件的依賴為宗旨，在普通瀏覽器基礎上，開發(fā)了銀川市第一人民醫(yī)院遠程門診系統(tǒng)，基本可以做到醫(yī)院只要有電腦，有網(wǎng)的設備即可開展遠程診療。目前，銀川市基層醫(yī)療機構硬件設備，可以對接遠程門診系統(tǒng)，與醫(yī)院現(xiàn)有的遠程設備相結(jié)合，為患者提供便利的互聯(lián)網(wǎng)會診服務。

4.3線上線下醫(yī)生直接交流，保證問診信息的準確性。

考慮到線上醫(yī)生無法接觸到患者完成基本查體，患者多為非醫(yī)學專業(yè)人員，容易造成在遠程會診過程中，患者對病情描述不準確，單靠交流和視頻無法確保診斷準確性問題，市醫(yī)院建立了線上線下醫(yī)生會診機制，由具有豐富臨床經(jīng)驗的基層線下醫(yī)生與線上專家聯(lián)合出診，患者就診前基層醫(yī)生與專家先行遠程溝通，由基層醫(yī)生協(xié)助查體，在診前完成必要的化驗、檢查，將整理的病情信息提供給線上專家，雙方共同完成對患者問診，查體等過程并經(jīng)充分溝通后，協(xié)同診療。如確因受當?shù)蒯t(yī)療條件所限，或受當?shù)蒯t(yī)生能力所限，無法明確診斷時，則由線上線下兩位醫(yī)生視情況協(xié)商轉(zhuǎn)診，促進線上線下密切合作，確?；鶎踊颊咴\療的準確性。

4.4明確收費主體，保證收費的合法性。

銀川市第一人民醫(yī)院遠程專家門診由好大夫在線負責運營，收費方是好大夫在線下屬的銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，屬非公立營利性醫(yī)院，其服務定價是市場化定價模式。醫(yī)師在平臺指導價格基礎上，可以有一定范圍的自主調(diào)整權力。其價格定期向銀川發(fā)改部門進行報備，并在平臺進行公示。好大夫在線制定績效機制，按照比例分配，向線上線下醫(yī)生支付費用，醫(yī)師的個人所得稅依法由好大夫在線代扣代繳?；颊咦再M承擔，網(wǎng)上支付。截止目前，遠程專家門診既往全部訂單均價在480元左右，和北京、上海特需門診收費持平。

4.5實行機構對機構，醫(yī)生對醫(yī)生的方式，明晰了責任主體。

遠程專家門診是機構對機構，醫(yī)生對醫(yī)生的診療模式。即：銀川市第一人民醫(yī)院的醫(yī)生和上級專家，分別對應的責任方醫(yī)療機構是銀川市一院和銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院?；颊叩拿嬖\、檢查、治療發(fā)生在銀川市第一人民醫(yī)院，所以銀川市第一人民醫(yī)院作為首診責任方，承擔主要責任;上級專家以多點執(zhí)業(yè)方式注冊在銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，作為會診醫(yī)師，所以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院承擔會診方責任?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院為自己的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生購買醫(yī)師責任險。

4.6強化監(jiān)管，確保了運營合法和患者信息安全。

在運營合法性方面，銀川市出臺了《銀川互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構監(jiān)督管理制度》等制度，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構及在線診療行為實行監(jiān)管。同時，互聯(lián)網(wǎng)上的業(yè)務最大特點是全程留痕。2018年5月，銀川市上線了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管平臺，所有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺都要開通數(shù)據(jù)接口，連接這個全國首個監(jiān)管平臺，而平臺采用了“自動核查預警+人工干預”方式進行實施監(jiān)督和管控。銀川市還要求第三方平臺運營方建立完善的自我管理體系，包括醫(yī)生服務信用評價體系、服務投訴（舉報）處理體系及服務數(shù)據(jù)報警體系等。醫(yī)生準入門檻就高不就低，例如遠程專家門診的醫(yī)生選擇以復旦醫(yī)院排行榜前十名科室為準。

在確?；颊咝畔踩矫妫瑸榱吮ＷC患者信息安全，銀川市大數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺要求第三方平臺的安全級別參照金融級別設置，其隱私及診療信息分別進行存放，確保信息處于高級別保護中，任何人（包括內(nèi)部員工）都無法獲取。在公網(wǎng)傳輸時，均采取加密方式處理。

平臺設立敏感詞及隱私詞庫，但凡命中詞庫中的詞條系統(tǒng)均進行特殊標注，并進行人工審核，發(fā)現(xiàn)并協(xié)調(diào)處理，杜絕該類信息展示。同時針對溝通內(nèi)容中涉及檢查結(jié)果、診斷結(jié)果、患處照片等內(nèi)容進行系統(tǒng)自動加密處理，同時患者上傳的資料系統(tǒng)均默認隱私保護。

五、遠程專家門診服務成效

從2017年7月-2019年6月底，好大夫在線開通1.9萬名上級專家開展遠程專家門診服務，在銀川市第一人民醫(yī)院完成3000余例病例，其中向上已完成2008例病例;向下已完成992例病例。其中，疑難、復雜疾病占89%，主要成效有以下幾個方面：一是知名醫(yī)院專家參與度高，涉及細分專科廣泛。與我院會診的3000余例病例中，有全國166名知名專家參與會診，涵蓋全國75家三甲醫(yī)院，細分?？茝V泛，其中神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腫瘤科、骨科及兒科方向?qū)＜易疃?。二是本地醫(yī)生與上級專家共同出診，增強患者在本地治療信心，醫(yī)保資金也得到了有效利用。在完成遠程專家門診中，上級專家肯定當?shù)蒯t(yī)生的診斷，并補充指導治療方案占89%，大大打消了患者對本地醫(yī)生診治的疑慮，提升患者對本地醫(yī)生的信任，有91%的患者選擇留在當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，使得大量的醫(yī)保資金在當?shù)氐玫搅擞行Ю?。三是本地醫(yī)生充分參與，臨床水平不斷提升?；颊呒膊∮杀镜貙？漆t(yī)生進行整理，由本地醫(yī)院與上級專家進行溝通，通過與專家會診中提高對專業(yè)疾病的認知，有91%的本地醫(yī)生反饋收獲大。四是將臨床經(jīng)驗向下輻射，支持下級醫(yī)院服務需求。將積累的臨床經(jīng)驗向下級醫(yī)院輸送，幫扶基層醫(yī)院進行疑難病例的診治，通過互聯(lián)網(wǎng)的手段將臨床服務能力下沉。五是服務效率高，與上級專家專業(yè)匹配度精準。經(jīng)第三方平臺專業(yè)分診運營，患者疾病與上級專家擅長精確匹配度達98%以上，遠程專家門診執(zhí)行時間在1-3天以內(nèi)，單次溝通平均時長23分鐘;六是通過遠程專家門診，為患者節(jié)省非醫(yī)療花費?；颊咴诋?shù)丶磁c千里之外專家進行遠程專家門診，避免異地就醫(yī)，節(jié)省千萬元因異地就醫(yī)發(fā)生的往返的交通費、住宿費、誤工費等。七是促進了分級診療格局的形成。通過遠程專家門診幫助基層醫(yī)師與市醫(yī)院以及北京、上海等全國知名專家建立會診機制，方便患者在基層接受線上權威專家的診查，利用分診體系對患者提交的病例進行歸類，實現(xiàn)患者與醫(yī)生的精確匹配，提高患者對基層醫(yī)生和遠程診療的信任度，引導患者自愿留在基層或縣級醫(yī)院檢查、治療，既節(jié)約了醫(yī)療費用，又合理利用了醫(yī)療資源，有效緩解了大醫(yī)院“看病難”問題。

六、討論

畢竟醫(yī)療直接關系到人的生命和健康，有其特殊性和敏感性?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”這一新生事物的健康可持續(xù)發(fā)展，亟待解決一些關鍵問題。一是規(guī)范管理的問題，也就是行業(yè)標準和行為規(guī)范。線下的醫(yī)療健康服務都有相關的法律法規(guī)，線上的醫(yī)療健康服務也應有相關的法律法規(guī)。盡管國務院出臺了《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見指導意見》，之后又出臺了《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范（試行）》，但更加細致規(guī)范的制度，還有待于繼續(xù)完善。二是支付的問題。一方面，沒有相應的定價和支付標準，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”無法可持續(xù)發(fā)展，特別是醫(yī)保支付，是關系到行業(yè)發(fā)展的關鍵，服務便捷程度的提高可能會增加患者的需求，如何合理有效的控制費用，也是必須考慮的問題。三首診問題，目前我院遠程專家門診會診病人按照《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見指導意見》的要求，僅僅限于復診病人，允許首診如何在法律法規(guī)層面以及實踐活動中盡快實現(xiàn)，還需要快速探索。

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