羅詠君 郭運忠

【摘 要】 目的：觀測精準護理干預措施改善急性膽囊炎合并慢性心衰患者術(shù)后炎癥因子及心衰指標的效果。方法：選取 2015年8月至2017年8月在本院進行手術(shù)的該類患者80 例作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分成兩組，每組各40例。對照組術(shù)后實施常規(guī)護理至出院，觀察組術(shù)后在常規(guī)護理基礎(chǔ)上應(yīng)用精準護理干預措施至出院，比較分析術(shù)后當天及出院時兩組血清中炎癥因子白細胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、血清腫瘤壞死因子TNF-α、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）以及心衰指標N末端腦鈉肽（NT-Pro BNP）及射血分數(shù)（Ejection Fraction，EF）值的變化。結(jié)果：術(shù)后當天，兩組血清中IL-1、TNF-α、hs-CRP、NT-ProBNP及EF值水平差異無統(tǒng)計學意義;實施精準護理后出院時，觀察組IL-1、TNF-α、hs-CRP值較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義;觀察組的NT-ProBNP水平較對照組明顯下降，而EF值明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：急性膽囊炎合并慢性心衰術(shù)后患者給予精準護理干預措施能夠有效降低患者機體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，降低心衰發(fā)生可能，有利促進患者預后和生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 精準護理;急性膽囊炎;慢性心衰 ;腫瘤壞死因子α、腦鈉肽前體

【中圖分類號】R25?? 【文獻標志碼】A?? 【文章編號】1005-0019（2020）03-134-01

隨著社會老齡化加劇以及高脂肪、高蛋白及低膳食纖維食物的大量攝入，心血管疾病合并膽道系統(tǒng)疾病患者愈來愈多。其中，慢性心衰患者合并急性膽囊炎的病情更是臨床治療和護理棘手的問題。在臨床護理工作中，兩者的治療及護理措施通常存在相互矛盾的地方。因此，除給予正確的藥物及手術(shù)等治療方案外，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后實施科學、合理的個體化、精細化、精準化護理干預措施就顯得尤為重要。近年來隨著醫(yī)學護理模式的不斷改變及發(fā)展，精準護理觀念已經(jīng)提出。精準醫(yī)學根據(jù)病人個體特異性制定個性化精準預防、精準診斷和精準治療方案[1-2]。 精準護理是以精細化管理推進臨床優(yōu)質(zhì)護理，此種護理方式主要以患者為核心，及時了解其需求，為其提供全面的、優(yōu)質(zhì)的、針對性的護理干預，進而提高護理質(zhì)量[3]。本研究就精準護理干預措施在改善急性膽囊炎合并慢性心衰患者術(shù)后炎癥因子及心衰指標的應(yīng)用效果進行探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2015年8月至2017年8月在本院進行手術(shù)的急性膽囊炎合并慢性心衰患者80例作為研究對象納入本次研究，以隨機數(shù)字表分法分觀察組和對照組，每組各 40例。對照組：男22例，女18 例;年齡 62-75歲;觀察組：男24例，女16 例;年齡61-75歲。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 入選標準

①所有患者均自愿簽署知情同意書;② 均為相同手術(shù)方式及抗菌治療方案;③ 臨床診斷符合慢性心衰及急性膽囊炎診斷標準;④ 依從性高，能夠主動配合臨床治療和護理工作。

1.3 排除標準① 治療依從性較差者;② 溝通障礙者;③ 急性心衰患者;④ 合并患有嚴重精神疾病及腫瘤患者;⑤ 合并有其它感染患者。

1.4 方法兩組術(shù)前均予相同的常規(guī)護理，術(shù)后對照組患者繼續(xù)常規(guī)基礎(chǔ)護理，觀察組予精準護理。常規(guī)護理具體措施包括：健康宣教，疾病本身護理，不良反應(yīng)基本護理，出院指導。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予精準護理，即按照每個患者特定情況制定的更專業(yè)、更精細、更準確的護理措施;具體護理措施如下：⑴ 精準的術(shù)后護理，①精準的心功能評估，采用6分鐘步行試驗評估心臟功能;采用VAS疼痛評分量化疼痛分級，根據(jù)分級予對應(yīng)級別的止痛藥。② 個性化心理輔導：及時了解其心理情況，針對問題所在，及時與醫(yī)生溝通，并讓心理醫(yī)生專并對其進行心理疏導，緩解其焦慮、抑郁及對疾病的恐慌等負面情緒。③精準記錄拔管時間，記錄最佳體位，并維持最佳體位。⑵ 慢性心衰精確護理：精確監(jiān)測CVP，精準的出入量記錄;每30min報告一次CVP、血壓、呼吸、血氧、尿量等情況，繪制趨勢變化圖，數(shù)值精確到小數(shù)點后兩位，并根據(jù)CVP的值，精算利尿劑使用量;根據(jù)心臟功能分級，制定適應(yīng)每個患者的不同補液速度， 60-100ml/h不等;每個患者評估是否可以平臥。⑶ 不良反應(yīng)的精準護理：精準記錄患者的測體溫q4h，及早發(fā)現(xiàn)感染及并發(fā)癥。注意早期心力衰竭的臨床表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)勞力性呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難、心率增加、乏力、頭昏、失眠、煩躁、尿量減少等癥狀，應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系，并加強觀察。⑷康復護理：建議緩慢增加活動耐量，精準記錄每一位患者活動耐量，根據(jù)心臟功能分級，制定精細的活動量，定好活動的時間長達。精準做好飲食，攝入鹽量，攝入水量的計算，并健康宣教。

1.5 觀察指標 定于術(shù)后當天返回病房即刻采血及出院前一天采血送檢測。比較分析兩組患者術(shù)后及出院時炎癥因子IL‐1、TNF-α、hs-CRP 及心功能指標NT-ProBNP水平和EF值。

① 炎癥因子的測定。選自由武漢博士德生物公司提供的試劑 ，利用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA ）測定血清中白介素（IL‐1）、腫瘤壞死因子（TNF‐α），采用ProSpec全自動蛋白分析儀分別檢測患者血清中hs-CRP，采用ETEST多功能免疫檢測儀（博卡生物的膠體金法卡）測定患者血清NT-ProBNP。采用心臟彩超測定EF值。

1.6? 統(tǒng)計分析，用SPSS21.0軟件處理統(tǒng)計資料，數(shù)據(jù)以 x±s表示，兩組計量資料間比較采用t 檢驗，以P<0.05為統(tǒng)計學差異的標準。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)果兩組術(shù)后當天炎癥因子IL-1、TNF-α、hs-CRP水平的比較，差異無統(tǒng)計學意義。術(shù)后采用精準護理后到出院時，觀察組IL-1、TNF-α、hs-CRP指標水平均較對照組顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組心臟功能指標的比較，兩組術(shù)后當天NT-ProBNP、EF水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術(shù)后實施精準護理后，觀察組NT-ProBNP水平均較對照組顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而EF值較對照組顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

急性膽囊炎是最常見的外科疾病之一，急性膽囊炎是由于膽囊管阻塞和細菌侵襲而引起的膽囊炎癥[4]。其典型臨床特征為右上腹陣發(fā)性絞痛，伴有明顯的觸痛和腹肌強直。部分老年人患者容易誤診，如果不及時治療，如果不得到及時的治療常并發(fā)膽囊積膿和積水、膽囊穿孔、膽瘺、感染性休克等，甚至帶來死亡的風險。

當慢性心衰患者合并急性膽囊炎時會使病情變得極其復雜，導致治療方案的矛盾，是治療及護理的難題。例如，重癥感染患者通常需要積極補液，而心衰患者需要限制補液量和補液速度，重癥感染反過來可能加重心衰，心衰發(fā)生可以影響手術(shù)的時機等治療方案，急性膽囊炎患者需要及時止痛及退熱，通常予非甾體類藥物治療，疼痛及這些藥物的使用具有誘發(fā)及加重心衰。因此，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后給予科學 、合理、優(yōu)質(zhì)、精準的護理干預措施就顯得尤為重要。精準護理是指在護理管理中應(yīng)用精準管理模式，強調(diào)精準，從護理工作實際出發(fā)，對護理程序優(yōu)化，制定統(tǒng)一標準，充分發(fā)揮護理工作中的導向作用，以促進護理質(zhì)量的提高，提升護理工作的滿意度[5]。

本研究中給予急性膽囊炎合并慢性心衰患者精準護理干預措施，給予觀察組精準護理干預，結(jié)果顯示護理后觀察組的炎癥因子顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，同時，結(jié)果顯示觀察組在給予精準護理后其反應(yīng)心衰的指標NT-ProBNP較對照組明顯下降，而反應(yīng)心功能的指標EF值則顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。 說明精準護理的效果優(yōu)于常規(guī)護理，在精準護理干預下，可以減少及預防心衰發(fā)生，同時可以減輕機體的炎癥反應(yīng)，改善患者預后及生活質(zhì)量。分析其原因在于手術(shù)實施前，精準護理干預措施及時了解每個患者心臟功能、活動耐量、疼痛閾值、心理狀態(tài)、炎癥水平等精細化問題，并及時給予其相應(yīng)的有效干預，問題得到有效及時的處理及護理，患者焦慮及恐懼的心態(tài)得以改善，利于病情的康復。精準做好心臟功能評估后，可以為每一個患者制定好手術(shù)的最佳時機。同時，根據(jù)不同心理疾病進行治療。因此可以看出，精細化、精準化管理后，可以減少諸如此類的復雜問題。

綜上所述，精準護理可以有效的減輕急性膽囊炎合并慢性心衰術(shù)后患者炎癥反應(yīng)，減少心衰等并發(fā)癥的發(fā)生，有利促進治療效果及改善預后，值得在臨床上推廣并應(yīng)用。在具體實際應(yīng)用中，由于高時間及人員的大量投入，怎樣能夠平衡成本與效果，充分利用有限的醫(yī)護資源，關(guān)照到所有患者的特殊情況及個性化特征，做到精細化管理，仍存在著較多的問題，我們需要結(jié)合臨床及配合醫(yī)生方面進行長期、有效的探索，進一步完善改進這種嶄新的模式，爭取早日有效地應(yīng)用于臨床。

參考文獻

[1] 任思沖，周海琴，彭萍.大數(shù)據(jù)挖掘促進精準醫(yī)學發(fā)展[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2015，36（12）：3499-3501.

[2] 孫麗雅，張明，賀林.“精準醫(yī)學”冷思考[J].中國科學：生命科學，2016，46（7）：886-889.

[3] 尹作文.腹腔鏡輔助下D2 根治術(shù)對患者血清炎癥因子的影響[J]中國普通外科雜志，2014，23（3）：383‐385.

[4] 華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組，急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版），中華消化外科雜志，2011， 1（3）：9-13.

[5] 吳孝萍.精準護理在兒科中的應(yīng)用[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2016，38（16）：241-244.