席偉春 樊牧歌 董雄偉

摘 要 目的：探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與胸痛中心合作轉(zhuǎn)運(yùn)模式對(duì)急性心肌梗死患者轉(zhuǎn)運(yùn)和門(mén)球時(shí)間的影響。方法：以2017年1月至2018年12月，由方松街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診胸痛中心行介入手術(shù)的79例急性心肌梗死患者為研究對(duì)象，以2018年轉(zhuǎn)診者為干預(yù)組（N=41），采用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與胸痛中心合作模式轉(zhuǎn)運(yùn)救治；以2017年轉(zhuǎn)診者為對(duì)照組（N=38），采用傳統(tǒng)的轉(zhuǎn)診模式?；仡櫺员容^兩組急性心肌梗死患者的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間及門(mén)球時(shí)間達(dá)標(biāo)率情況。結(jié)果：干預(yù)組患者的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間達(dá)標(biāo)率明顯優(yōu)于對(duì)照組（82.93%比39.47%，P<0.01），急診心肌梗死介入門(mén)球時(shí)間達(dá)標(biāo)率優(yōu)于對(duì)照組（75.61%比52.63%，P<0.05）。結(jié)論：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與區(qū)域胸痛中心合作轉(zhuǎn)運(yùn)模式可提高社區(qū)急性心?；颊叩霓D(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間及門(mén)球時(shí)間達(dá)標(biāo)率。

關(guān)鍵詞 急性心肌梗死；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；胸痛中心；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間；門(mén)球時(shí)間

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）02-0038-02

Effect of the cooperative mode between the community and chest pain center on transfer and door-to-balloon times in patients with acute myocardial infarction

XI Weichun， FAN Muge， DONG Xiongwei

（General Medicine of Fangsong Community Health Service Center of Songjiang District， Shanghai 201620， China）

ABSTRACT Objectives： To explore the effect of cooperative transfer mode between the community hospital and chest pain center on transfer and door-to-balloon times in patients with acute myocardial infarction. Methods： From January 2017 to December 2018， 79 patients with acute myocardial infarction who underwent interventional operation at the chest pain center transferred by Fangsong Community Health Service Center were selected as subjects. The patients transferred in 2018 were taken as the intervention group（N=41）， and cooperation mode between the community hospital and chest pain center was adopted for transfer treatment； the referrals in 2017 were used as the control group （N=38）， and the traditional transfer mode was adopted. The compliance rates of transfer time and door-to-balloon time of patients with acute myocardial infarction were compared retrospectively between the two groups. Results： The compliance rate of transfer time in the intervention group was significantly higher than that in the control group（82.93% vs. 39.47%， P<0.01）， the compliance rate of door-to-balloon time in emergency myocardial infarction in the intervention group was better than that in the control group （75.61% vs. 52.63%， P<0.05）. Conclusion： The cooperative transfer mode between the community hospital and regional chest pain center can improve the compliance rates of transfer time and the door-to-balloon time of patients with acute myocardial infarction in the community.

KEY WORDS acute myocardial infarction； community health service center； chest pain center； transfer time； door-toballoon time

中國(guó)心血管疾病的患病率、發(fā)病率、死亡率均呈持續(xù)上升趨勢(shì)，且發(fā)病年齡提前[1]。急性心肌梗死是威脅人類(lèi)健康的第一殺手，需要第一時(shí)間接受急診冠脈介入治療，開(kāi)通閉塞血管，灌注心肌細(xì)胞。門(mén)球時(shí)間（患者進(jìn)介入手術(shù)醫(yī)院門(mén)口至介入手術(shù)球囊擴(kuò)張的時(shí)間）是決定急性心肌梗死患者預(yù)后的重要因素[2]。由于部分社區(qū)醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，居民對(duì)急性心肌梗死的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，再加上綠色通道轉(zhuǎn)診流程不暢，都會(huì)使社區(qū)急性心肌梗死患者的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間和門(mén)球時(shí)間延長(zhǎng)，錯(cuò)過(guò)最佳的救治時(shí)間窗，在猝死風(fēng)險(xiǎn)增加的同時(shí)，也可導(dǎo)致心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，極大影響患者日后的生活質(zhì)量[3-4]。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外開(kāi)始探索“胸痛中心模式”。有研究結(jié)果顯示，“胸痛中心模式”可顯著降低胸痛確診時(shí)間，減少急性心肌梗死患者門(mén)球時(shí)間，縮短住院時(shí)間，降低再次就診和再次住院的次數(shù)，減少住院費(fèi)用，提升患者的生活質(zhì)量[5-6]。上海松江區(qū)2017年成立了全國(guó)首批掛牌的胸痛中心，方松街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也同時(shí)成為胸痛中心合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與胸痛中心合作轉(zhuǎn)運(yùn)模式的運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)不足，也缺乏相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道。本研究旨在探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與區(qū)域內(nèi)胸痛中心合作的轉(zhuǎn)運(yùn)模式對(duì)急性心肌梗死患者的轉(zhuǎn)運(yùn)及門(mén)球時(shí)間的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以2017年1月至2018年12月由上海方松街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診至胸痛中心行介入手術(shù)的79例急性心?；颊邽檠芯繉?duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為急性心肌梗死患者。（2）轉(zhuǎn)診后接受急診冠狀動(dòng)脈介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)診后因各種原因未接受急診冠狀動(dòng)脈介入治療者。2018年被轉(zhuǎn)診者為干預(yù)組，2017年被轉(zhuǎn)診者為對(duì)照組。兩組患者在入組時(shí)，性別、年齡、心血管危險(xiǎn)因素等情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)行傳統(tǒng)的轉(zhuǎn)診模式。即患者被社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診斷為急性心梗后，由家屬聯(lián)系120急救轉(zhuǎn)診。到達(dá)上級(jí)醫(yī)院，再由專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診，與家屬談話，然后送心導(dǎo)管室進(jìn)行介入治療。

干預(yù)組采用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和胸痛中心合作轉(zhuǎn)運(yùn)模式。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)冠心病專(zhuān)病門(mén)診、醫(yī)生微信群互動(dòng)會(huì)診等方式與區(qū)域內(nèi)胸痛中心合作轉(zhuǎn)診，患者通過(guò)綠色通道直接送達(dá)心臟導(dǎo)管室。內(nèi)容包括：（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立冠心病專(zhuān)病門(mén)診。安排具有豐富急性心肌梗死救治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和護(hù)士各一名進(jìn)行分診及即刻心電圖采集等工作。由上級(jí)醫(yī)院的心血管專(zhuān)科醫(yī)生定期對(duì)冠心病專(zhuān)病門(mén)診醫(yī)生指導(dǎo)、培訓(xùn)和考核。（2）明確診斷。通過(guò)微信群會(huì)診方式，胸痛中心醫(yī)生根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心冠心病專(zhuān)病門(mén)診醫(yī)生提供的可疑心肌梗死患者的癥狀、心電圖、心肌酶等信息做出判斷，明確診斷。（3）轉(zhuǎn)診前急救。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生與家屬溝通，并及時(shí)向120急救系統(tǒng)及胸痛中心傳遞院前信息。若無(wú)禁忌則應(yīng)立即嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300～600 mg或替格瑞洛180 mg，盡早開(kāi)始口服阿托伐他汀20～40 mg或瑞舒伐他汀10～20 mg。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，必要時(shí)心肺復(fù)蘇。（4）胸痛中心啟動(dòng)心臟導(dǎo)管室。接到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診信息后，胸痛中心及時(shí)安排心臟導(dǎo)管室醫(yī)護(hù)人員到位并準(zhǔn)備手術(shù)設(shè)備，120急救車(chē)直接將患者送至心臟導(dǎo)管室進(jìn)行介入手術(shù)。（5）信息反饋。胸痛中心實(shí)時(shí)把患者病情及介入手術(shù)信息及時(shí)反饋給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采集兩組的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間及急診介入門(mén)球時(shí)間數(shù)據(jù)。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：患者在首診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診至介入手術(shù)球囊擴(kuò)張時(shí)間<120 min。門(mén)球時(shí)間達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：患者進(jìn)介入手術(shù)醫(yī)院的門(mén)口至介入手術(shù)球囊擴(kuò)張時(shí)間<90 min[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

干預(yù)組的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間達(dá)標(biāo)率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。干預(yù)組的冠脈介入門(mén)球時(shí)間達(dá)標(biāo)率也優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，利用微信群等合作方式傳輸心電圖資料，能有效縮短門(mén)球時(shí)間，有助于更好地救治急性心肌梗死患者[8]。本次研究證實(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)冠心病專(zhuān)病門(mén)診、醫(yī)生微信群會(huì)診等模式與胸痛中心開(kāi)展合作轉(zhuǎn)診，縮短了急性心肌梗死患者的轉(zhuǎn)運(yùn)及介入治療門(mén)球時(shí)間，為患者爭(zhēng)取了寶貴的救治機(jī)會(huì)。

面對(duì)不典型癥狀或心電圖時(shí)，社區(qū)醫(yī)生因臨床經(jīng)驗(yàn)不足而難以進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，影響患者的救治時(shí)間。通過(guò)建立微信群會(huì)診等手段可彌補(bǔ)這一短板，通過(guò)微信群發(fā)送患者病史、心電圖、心肌酶等信息，由胸痛中心的心血管專(zhuān)科醫(yī)生負(fù)責(zé)進(jìn)行實(shí)時(shí)會(huì)診、明確診斷、和轉(zhuǎn)診前急救指導(dǎo)。

傳統(tǒng)轉(zhuǎn)診模式是救護(hù)車(chē)將急性心肌梗死患者從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心送至上級(jí)醫(yī)院的搶救室，心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診后與家屬溝通，然后進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，這樣會(huì)延長(zhǎng)門(mén)球時(shí)間，影響患者預(yù)后。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級(jí)醫(yī)院胸痛中心進(jìn)行轉(zhuǎn)診合作后，在轉(zhuǎn)診的同時(shí)，胸痛中心的心臟導(dǎo)管室就可通過(guò)獲知的信息提前做好人員和設(shè)備準(zhǔn)備工作。120救護(hù)車(chē)直接送患者到心臟導(dǎo)管室，有助于縮短門(mén)球時(shí)間，提高急性心肌梗死的救治效率。

為進(jìn)一步減少急性心肌梗死患者的門(mén)球時(shí)間，使患者獲得更佳的預(yù)后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還需要大力開(kāi)展居民冠心病宣教和對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的臨床技能培訓(xùn)。

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