熊彩霞 趙春燕

湖北省大冶市人民醫(yī)院 435100

血液透析是腎功能衰竭患者主要治療方法之一，在維持性透析治療的患者中，血液透析占 85%[1]。血液透析是通過建立體外循環(huán)，將患者的血液引出體外，與透析液同時引進(jìn)透析器的兩側(cè)，在透析膜的兩側(cè)血液與透析液反向流動，通過擴(kuò)散、對流、吸附和去除毒素，有效去除體內(nèi)潴留過多的水分和代謝廢物[2]，恢復(fù)患者體內(nèi)的水電解質(zhì)平衡狀態(tài)，提升患者的生活質(zhì)量。

透析器凝血是血液透析治療中比較常見的并發(fā)癥，尤其是維持性血液透析患者常見的問題之一[3]。一旦透析器裝置出現(xiàn)凝血，將會影響透析效果，甚至可能阻塞透析管道，導(dǎo)致不能繼續(xù)透析，還有可能導(dǎo)致患者血液的大量丟失，加重患者貧血。凝血后透析器阻塞，更換新的透析器會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮等不良情緒，甚至可能導(dǎo)致醫(yī)患糾紛[4-5]。因此對透析器凝血查找原因，針對問題進(jìn)行正確處理，總結(jié)經(jīng)驗，降低透析器凝血的發(fā)生，對以后的工作具有重要的指導(dǎo)意義。本文分析我院透析器凝血的原因并探討相應(yīng)的處理對策，現(xiàn)報告總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1—12月我院血透室共有18 265例次血液透析患者，出現(xiàn)不同程度的透析器凝血共1 352例次，發(fā)生率為7.4%，透析患者年齡25～78歲，平均年齡(55.3±22.4)歲，其中男715例，女637例，平均血液透析時間(4.6±1.5)年。

1.2 方法 我院采用金寶AK96、金寶AK200型透析機(jī)，尼普洛150G和三鑫SM180H透析器，將碳酸氫鹽溶液作為血液透析液，控制血液流量500ml/min，每2周透析治療5次，每次治療時間為4h。血管通路方式：285例次采用經(jīng)頸內(nèi)靜脈等深靜脈置管，1 067例次采用前臂動靜脈內(nèi)瘺。

2 結(jié)果

在1 352例血液透析器凝血中，720例透析器回血后殘余血與透析器面積比<1/3，占53.3%；459例透析器回血后殘余血占透析器面積1/3～2/3，占33.9%；165例透析器回血后殘余血占透析器面積>2/3，但沒有完全阻塞，占12.2%；整個透析器被殘余血阻塞8例，占0.59%?？偨Y(jié)統(tǒng)計透析器凝血主要原因有肝素用量不足524例(38.8%)，血流量不足462例(34.2%)，患者血液高凝狀態(tài)182例(13.5%)，預(yù)沖不當(dāng)223例(16.5%)，機(jī)器故障及其他原因65例(4.8%)，其中516例(38.2%)血液透析器凝血中同時出現(xiàn)以上兩種及兩種以上原因。

3 討論

血液透析是治療腎功能衰竭患者長期生存的有效方法，保證患者的血液透析效果，減少透析器凝血是醫(yī)護(hù)人員的重要任務(wù)。因此出現(xiàn)血液透析器凝血時，要認(rèn)真查找原因，根據(jù)不同的原因制定相應(yīng)的處理策略，盡可能避免或者減少血液透析器凝血，確保患者的血液透析效果。

研究表明首次肝素不充分容易引起透析器及管路凝血[6]。透析前不能盲目用常規(guī)劑量進(jìn)行抗凝，每次透析前要充分評估患者的凝血功能，應(yīng)提前給藥使患者體內(nèi)達(dá)到肝素化。低分子肝素比普通肝素抗血栓作用強，藥效持久，無須監(jiān)測血小板及凝血功能指標(biāo)，安全性更好，因此透析患者應(yīng)常規(guī)使用低分子肝素，并保證足夠用量。對于長期血液透析患者，應(yīng)定期監(jiān)測凝血時間，并根據(jù)檢查結(jié)果、透析結(jié)束后透析器及管路的凝血量等情況及時調(diào)整低分子肝素的用量。

血流量不足是指血流量<200ml/min[7]，它也是透析器凝血的重要原因。血流量不足時，透析管路中的血液會發(fā)生倒吸，血泵會停止轉(zhuǎn)動，血液會隨著空氣流入動脈管路，導(dǎo)致透析機(jī)靜脈壓力下限報警[8]。血流量不足的原因主要有透析患者深靜脈置管導(dǎo)管長時間在血管內(nèi)，導(dǎo)致周邊血栓形成致血管狹窄或阻塞；動靜脈內(nèi)瘺患者內(nèi)瘺出現(xiàn)感染、血管狹窄及血管內(nèi)血栓形成；患者血容量不足、低血壓；穿刺針貼血管壁導(dǎo)致血泵停止轉(zhuǎn)動而發(fā)生血管內(nèi)凝血。對于深靜脈置管患者，透析前要反復(fù)抽吸，確保導(dǎo)管暢通后方能進(jìn)行透析。對于動靜脈內(nèi)瘺穿刺患者，每次透析前應(yīng)仔細(xì)評估血管，嚴(yán)格無菌操作，穿刺護(hù)士必須具備豐富穿刺經(jīng)驗，確保穿刺針位置適當(dāng)，避免反復(fù)穿刺損傷血管。如果穿刺針位置不當(dāng)，必須立即調(diào)整或重新穿刺。若透析期間發(fā)現(xiàn)患者的循環(huán)血液量不足，應(yīng)立即輸注生理鹽水，如果需要，可以輸注濃縮的紅細(xì)胞懸液。如果患者血壓過低，可用升壓藥提高血壓。

高血壓、糖尿病導(dǎo)致的腎功能衰竭、高脂血癥等患者血液黏稠度偏高, 凝血功能亢進(jìn)，血液處于高凝狀態(tài)[9]，針對這類血液透析患者，護(hù)士應(yīng)加強健康宣教，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時服用降壓、降血糖、調(diào)節(jié)血脂及抗血小板聚集藥物，指導(dǎo)患者日常飲食以清淡為主，嚴(yán)格控制水和鹽攝入量，忌食或少食油膩、高脂肪食物，盡量控制患者的血壓、血糖和血脂。在透析前可適當(dāng)增加抗凝劑的用量，密切觀察透析期間透析器的凝血情況。定期檢查患者的血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)患者血紅蛋白含量較高可適當(dāng)減少促紅細(xì)胞生成素的用量。

透析期間，超濾過快、過多，血液濃縮，血液黏稠度也增加易引起透析器中血液凝固。在透析前，預(yù)沖血液透析器及管路應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，以100ml/min流速預(yù)沖透析管路和透析器膜內(nèi)，充分排盡空氣后再以200～300ml/min流速預(yù)沖透析器膜外，預(yù)沖時預(yù)沖液量不得少于800ml。常規(guī)血液透析一般均要使用抗凝劑，對肝素過敏、高危出血風(fēng)險等血液透析患者會進(jìn)行無肝素透析，透析時應(yīng)密切觀察靜脈壓等變化，如有異常應(yīng)當(dāng)及時處理。

透析機(jī)要定期進(jìn)行檢查維護(hù)，及時排除可能潛在的故障。護(hù)士應(yīng)熟練掌握透析機(jī)的原理及操作程序，操作時嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)程，能夠及時發(fā)現(xiàn)透析中的特殊情況、常見的機(jī)器報警，以及可能引起透析機(jī)停泵的苗頭并正確處理。靜脈壓高者要積極查找原因并及時處理，避免透析機(jī)故障頻繁停泵造成的透析器凝血。

綜上所述，血液透析中透析器凝血原因多樣，透析前對患者進(jìn)行全面評估，根據(jù)不同情況采取相應(yīng)的預(yù)防措施，可以有效降低透析器凝血。透析過程中，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，提高穿刺技術(shù)，及時處理透析過程中的機(jī)器報警，密切觀察透析過程中發(fā)生的各種情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，以保證血液透析過程的正常運行及患者安全，保障血液透析效果。