寧曉璐

（錦州市中心醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，遼寧 錦州 121000）

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以炎性滑膜炎為主要表現(xiàn)的慢性疾病，目前病因尚未完全闡明，多認(rèn)為該病與遺傳、性激素以及感染等因素有關(guān)[1]。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要病理特征為滑膜間質(zhì)有大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、血管翳形成、微血管新生以及骨組織的破壞等[2]。目前類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以藥物治療為主，如氨甲蝶呤、羥氯喹、來(lái)氟米特等，而目前臨床尚未形成一個(gè)統(tǒng)一且有效的治療方案，以致無(wú)法為臨床提供有效指導(dǎo)。近年來(lái)，各大醫(yī)院對(duì)這一問(wèn)題高度重視，也在逐漸展開(kāi)相關(guān)問(wèn)題，對(duì)這一研究熱點(diǎn)進(jìn)行分析。我院為探究最佳的治療方案，本研究選擇98例類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者參與研究，觀察氨甲蝶呤聯(lián)合來(lái)氟米特治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院于2016年8月至2018年9月收治的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者98例，經(jīng)市級(jí)醫(yī)院臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者進(jìn)行隨機(jī)分組。對(duì)照組49例，男19例，女30例；年齡29～73歲，平均（46.58±3.19）歲；病程4個(gè)月～5年，平均（2.14±0.97）年。研究組49例，男20例，女29例；年齡28～72歲，平均（46.64±3.23）歲；病程3個(gè)月～4年，平均（2.26±1.04）年。兩組患者基本資料無(wú)顯著差異（P＞0.05），可對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①上述患者均符合類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。②患者處于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期內(nèi)。③患者在接受治療前未接受其他藥物治療。④患者及家屬了解本次研究?jī)?nèi)容及目的，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在惡性腫瘤、嚴(yán)重肝、腎疾病。②患者對(duì)本次研究使用藥物過(guò)敏。③患者存在精神障礙性疾病。④患者存在嚴(yán)重心血管疾病。

1.2 方法 對(duì)照組給予氨甲蝶呤片（生產(chǎn)企業(yè)：通化茂祥制藥有限公司；規(guī)格：2.5 mg×100片/瓶；國(guó)藥準(zhǔn)字H22022674）治療，口服每次10 mg，1次/周。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用來(lái)氟米特片（生產(chǎn)企業(yè)：福建匯天生物藥業(yè)有限公司；規(guī)格：10 mg×10片/盒；國(guó)藥準(zhǔn)字H20050175）治療，口服每次10 mg，每日1次。兩組患者均連續(xù)用藥2個(gè)月后展開(kāi)臨床療效評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo) ①療效指標(biāo)[4]：顯效為患者晨僵時(shí)間少于15 min，關(guān)節(jié)痛、腱鞘腫脹和疲乏等臨床癥狀消失，活動(dòng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)疼痛及壓痛；有效為患者晨僵時(shí)間為16～25 min，關(guān)節(jié)痛、腱鞘腫脹和疲乏等臨床癥狀明顯改善；無(wú)效為患者的晨僵時(shí)間＞25 min，關(guān)節(jié)痛、腱鞘腫脹和疲乏等臨床癥狀無(wú)改善或加重。比較兩組患者治療有效率，治療有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②關(guān)節(jié)壓痛：選擇視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）對(duì)患者的關(guān)節(jié)壓痛進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。③炎性因子：包括C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR），比較兩組炎性因子水平。④不良反應(yīng)：包括惡心、嘔吐、腹痛、肝功能異常、皮疹等，比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（）、計(jì)數(shù)資料[n（%）]分別行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)對(duì)比。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組治療有效率 治療后對(duì)照組顯效19例，有效22例，無(wú)效8例，治療有效率為83.67%，研究組顯效25例，有效22例，無(wú)效2例，治療有效率為95.92%，研究組的治療有效率高于對(duì)照組（χ2=4.009，P=0.045）。

2.2 比較兩組關(guān)節(jié)壓痛評(píng)分 治療前兩組的關(guān)節(jié)壓痛評(píng)分差異不大（P＞0.05），治療后兩組的關(guān)節(jié)壓痛評(píng)分均有所降低（P＜0.05），研究組的關(guān)節(jié)壓痛評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組關(guān)節(jié)壓痛評(píng)分比對(duì)（分，）

表1 兩組關(guān)節(jié)壓痛評(píng)分比對(duì)（分，）

2.3 比較兩組炎性因子水平 兩組患者治療前的炎性因子水平差異不大（P＞0.05），治療后兩組的炎性因子水平均有所降低（對(duì)照組CRP：t=13.181，P=0.000，ESR：t=20.064，P=0.000。研究組CRP：t=18.847，P=0.000；ESR：t=32.528，P=0.000），研究組的炎性因子水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組炎性因子水平比較（）

表2 兩組炎性因子水平比較（）

2.4 比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率 對(duì)照組出現(xiàn)惡心2例，嘔吐1例，腹痛1例，肝功能異常1例，皮疹2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%，研究組僅出現(xiàn)1例嘔吐患者，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.04%，研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=4.900；P=0.027）。

3 討 論

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種風(fēng)濕免疫性疾病，在我國(guó)的發(fā)病率較高，其中女性發(fā)病率高于男性，任何年齡段均可發(fā)病，40～60歲是高發(fā)年齡[5]。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者早晨起床多會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈活的現(xiàn)象即晨僵，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可累及多個(gè)關(guān)節(jié)如手、腕、足、踝、肩、頸椎、髖、膝等關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，其中手部畸形有尺側(cè)偏斜、天鵝頸樣畸形、梭形腫脹、鈕扣花樣畸形等；足部畸形有外翻畸形、仰趾畸形、彎曲呈錘狀趾、足外翻畸形及跖趾關(guān)節(jié)半脫位等[6]。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎還可引起關(guān)節(jié)外病變，一般癥狀有發(fā)熱、類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)、類(lèi)風(fēng)濕血管炎等，嚴(yán)重時(shí)可累及呼吸系統(tǒng)引起胸膜炎、肺動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性肺炎以及胸腔積液等，部分患者可出現(xiàn)貧血、葡萄膜炎、鞏膜炎等。Felty綜合征較為少見(jiàn)，發(fā)生率約為1%，患者主要表現(xiàn)為脾大、中性粒細(xì)胞減少等，是一種嚴(yán)重型的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[7]。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目前無(wú)法治愈，多采用藥物控制疾病發(fā)展。常用于治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物有非甾類(lèi)抗感染藥如萘丁美酮、雙氯芬酸、塞來(lái)昔布、美洛昔康等，抗風(fēng)濕藥如環(huán)孢素、來(lái)氟米特、羥氯喹、白芍總苷、金諾芬等，云克，糖皮質(zhì)激素，生物制劑如英夫利昔單抗、依那西普、阿達(dá)木單抗、利妥昔單抗等，植物藥如青藤堿、白芍總苷、雷公藤等[8]。服藥的同時(shí)，患者還需進(jìn)行積極的功能鍛煉，改善活動(dòng)受限情況，并輔以外用藥物快速緩解關(guān)節(jié)癥狀。

氨甲蝶呤具有抑制二氫葉酸還原酶活性的作用[9]，四氫葉酸是體內(nèi)合成嘌呤核苷酸與嘧啶核苷酸的重要輔酶，氨甲蝶呤通過(guò)抑制二氫葉酸還原酶來(lái)抑制四氫葉酸的合成，繼而抑制嘌呤核苷酸與嘧啶核苷酸生成DNA，同時(shí)氨甲蝶呤還具有較強(qiáng)的免疫及抗感染作用，因此臨床上常用氨甲蝶呤治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。氨甲蝶呤對(duì)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)腫脹有一定緩解作用，但是其治療效果不夠持久，治療后復(fù)發(fā)較快，且復(fù)發(fā)率較高，還可引起多種不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹痛等[10]。來(lái)氟米特是一種具有抗增殖活性的異惡唑類(lèi)抗風(fēng)濕藥物[11]，其可以競(jìng)爭(zhēng)性抑制二氫乳清酸脫氧酶，減少活化淋巴細(xì)胞嘧啶的合成，抑制細(xì)胞的增殖作用，還可抑制酪氨酸酶活性與細(xì)胞黏附作用[12]，減少抗體的分泌與生成，繼而減少機(jī)體病理性免疫機(jī)制的發(fā)生。此外，來(lái)氟米特還具有一定的抗感染作用，能夠緩解關(guān)節(jié)疼痛?？傊瑏?lái)氟米特可通過(guò)多種途徑緩解類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀。本次研究結(jié)果顯示，與單純使用氨甲蝶呤相比，氨甲蝶呤聯(lián)合來(lái)氟米特治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療有效率較高（P＜0.05），這可能是因?yàn)閮煞N藥物的作用機(jī)制及作用部位不同，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可提高療效；治療后研究組的關(guān)節(jié)壓痛評(píng)分、炎性因子水平、不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明氨甲蝶呤聯(lián)合來(lái)氟米特能夠改善患者的關(guān)節(jié)疼痛，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，同時(shí)還可減少不良反應(yīng)。

本研究選取的樣本量相對(duì)較小，后期可擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更深一步的研究，從而獲得更全面的結(jié)果。另外，后續(xù)研究可根據(jù)患者病程進(jìn)行分類(lèi)，探索聯(lián)合用藥方案對(duì)不同病程患者的治療效果，從而為臨床治療提供更準(zhǔn)確的指導(dǎo)。

綜上所述，氨甲蝶呤聯(lián)合來(lái)氟米特治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎效果明顯，可有效降低炎性反應(yīng)水平，安全性較高。