王姣艷 黎梅嬌 肖 源

1江蘇省特殊兒童障礙與干預(yù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，南京，210038；2南京特殊教育師范學(xué)院， 南京，210038；3悉尼大學(xué)，悉尼，2006；4廣州市番禺區(qū)培智學(xué)校，廣州，510540

近年來，孤獨(dú)癥兒童發(fā)病率呈上升趨勢[1]，引起了研究者和實(shí)踐工作者的重視。由于孤獨(dú)癥兒童在社會(huì)交往、溝通、行為與興趣等方面存在障礙，且個(gè)體差異極大，其早期干預(yù)、學(xué)校教育、家庭生活和社會(huì)融合難度極大。目前，我國孤獨(dú)癥兒童康復(fù)工作還處于起步階段，孤獨(dú)癥兒童需求滿足、具體康復(fù)方法、所需的各種支持和保障措施等尚缺乏清晰的解決思路。雖然不同社會(huì)服務(wù)部門、不同角色人員都在進(jìn)行孤獨(dú)癥康復(fù)的探索，但基本呈片段式、零散式的特點(diǎn)，也缺乏分工合作、協(xié)同共進(jìn)的工作績效，最終導(dǎo)致值得推廣、普遍受認(rèn)可的經(jīng)驗(yàn)不多?；诖耍P者探討了國際上普遍使用的《國際功能、殘疾和健康分類(兒童與青少年版)》(International Classification of Functioning, Disability and Health，Children & Youth，ICF-CY)在孤獨(dú)癥兒童康復(fù)中的運(yùn)用價(jià)值，結(jié)合案例分析，探討其在孤獨(dú)癥康復(fù)中的應(yīng)用思路，期望引起相關(guān)研究者和實(shí)踐工作者的思考，以此來促進(jìn)孤獨(dú)癥兒童康復(fù)工作規(guī)范、統(tǒng)整、有序地發(fā)展。

1 ICF-CY分類體系在孤獨(dú)癥兒童康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值

1.1 促進(jìn)孤獨(dú)癥兒童康復(fù)工作理念的轉(zhuǎn)變

ICF-CY分類體系有利于促進(jìn)康復(fù)工作者從觀念層面上改變對孤獨(dú)癥兒童的認(rèn)識。在傳統(tǒng)觀念體系中，殘疾被定性為個(gè)體屬性，個(gè)體因自身身體缺陷導(dǎo)致學(xué)習(xí)和生活障礙[2]。但在ICF-CY分類體系中，殘疾是環(huán)境中各因素相互作用下的一個(gè)經(jīng)歷，其表現(xiàn)出的功能狀態(tài)因環(huán)境的促進(jìn)或阻礙作用而不斷發(fā)生變化[3]。例如，孤獨(dú)癥兒童的刻板性轉(zhuǎn)圈行為在熱鬧、隨意的游樂場中不會(huì)很突兀，不會(huì)被認(rèn)為是殘疾，但在有固定座位的教室就被視為行為問題。因此，在ICF-CY分類體系下，孤獨(dú)癥兒童康復(fù)工作者的工作重點(diǎn)不能僅局限于改變孤獨(dú)癥兒童本身的能力損傷，而需通過改變所處環(huán)境來提高其與環(huán)境的互動(dòng)性，從而提高生活質(zhì)量。另外，ICF-CY分類體系更主張?jiān)趯?shí)踐中把基于身體結(jié)構(gòu)和功能的干預(yù)與基于環(huán)境的干預(yù)同步開展。例如，某孤獨(dú)癥兒童因口語表達(dá)受限難以與他人口語交流，康復(fù)工作者可以教其采用手勢或簡易圖片進(jìn)行溝通，使其部分程度參與現(xiàn)有活動(dòng)；同時(shí)制定口語干預(yù)方案，發(fā)展其口語功能，為其未來參與活動(dòng)打下語言基礎(chǔ)。ICF-CY分類體系基于生物—心理—社會(huì)模式理念[4]，結(jié)合醫(yī)學(xué)、教育學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等多學(xué)科優(yōu)勢，使孤獨(dú)癥兒童在個(gè)體因素與環(huán)境因素的互動(dòng)過程中生成無限可能。

1.2 促進(jìn)孤獨(dú)癥兒童康復(fù)工作模式的轉(zhuǎn)變

在ICF-CY分類體系下，孤獨(dú)癥兒童康復(fù)工作在評估、計(jì)劃制定與實(shí)施、管理、技術(shù)支持、保障體系等方面都需進(jìn)行重新思考[5]，這會(huì)帶來整個(gè)工作模式的變化。比如，我國目前常用發(fā)展性評估工具PEP-3(Psycho-Educational Profile-3)對孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行功能評估，制定計(jì)劃并實(shí)施。雖然該工具分功能領(lǐng)域進(jìn)行，但較關(guān)注個(gè)體層面的功能表現(xiàn)，缺少對環(huán)境因素的考慮。在ICF-CY分類體系下，相關(guān)工作者需要積極作出改變，及時(shí)把孤獨(dú)癥兒童的身體功能、活動(dòng)和參與所依賴的家庭、學(xué)校、社區(qū)等因素納入到工作視野中。孤獨(dú)癥兒童康復(fù)不再是1名康復(fù)治療師或教師就可以解決的問題，需要家長、同伴、學(xué)校管理者、社區(qū)人員及其他各類專業(yè)或非專業(yè)人員參與，需要充分協(xié)調(diào)不同學(xué)科、不同部門的資源配備，調(diào)動(dòng)各方力量支持，只有這樣才能更有效地提升孤獨(dú)癥兒童生活質(zhì)量。另外，ICF-CY的通用性為孤獨(dú)癥兒童康復(fù)工作模式的改變提供了可能。它從身體功能和結(jié)構(gòu)、活動(dòng)和參與、環(huán)境因素等方面構(gòu)建了一個(gè)通用分類體系，方便不同領(lǐng)域工作人員之間建立共識，以更有效地溝通與探討孤獨(dú)癥兒童的評估、康復(fù)、教育等工作[6]，促進(jìn)更多的經(jīng)驗(yàn)共享和協(xié)同合作。

2 ICF-CY分類體系在孤獨(dú)癥兒童康復(fù)中的應(yīng)用案例分析

2.1 根據(jù)ICF-CY分類體系進(jìn)行編碼

以1名5歲孤獨(dú)癥兒童A作為研究對象進(jìn)行編碼，先由各專業(yè)人員及家庭成員盡可能提供所掌握信息；之后召開團(tuán)隊(duì)會(huì)議，對照“ICF-CY問卷(3-6歲)”進(jìn)行簡要的編碼整理；然后對照編碼手冊進(jìn)行深入討論和具體分級編碼[7]。以另1名5歲半孤獨(dú)癥兒童B作為對照兒童，以同樣方式收集信息并確定編碼。

研究對象A在身體功能、活動(dòng)和參與功能上整體表現(xiàn)出中重度損傷。在身體功能方面，其共享注意水平很低(b1403.3)；對聲音刺激敏感，聽覺辨識能力很弱(b1560.3)；前庭平衡覺能力很低(b2351.3)。在活動(dòng)和參與方面，能進(jìn)行實(shí)物配對，但物件概念水平很低(1370.33)；有需求時(shí)能用少量動(dòng)作或圖片表示(d3152.33)；不會(huì)自己刷牙(d5201.44)；不會(huì)表達(dá)上廁所，也不會(huì)自己上廁所(d530.44)；能自己拿勺子進(jìn)食，但不能保持干凈(d550.12)；由母親照顧其生活，在生活上有依賴，但情感不親密，尤其對父親冷漠(d760.34)；正在某特教學(xué)校學(xué)前班接受康復(fù)訓(xùn)練和學(xué)校教育(d815.23)。根據(jù)活動(dòng)和參與部分的限定值編碼分級，小圓點(diǎn)后2個(gè)數(shù)字分別表示活動(dòng)表現(xiàn)限定值和無協(xié)助下的能力限定值[8]。因環(huán)境因素的影響，功能表現(xiàn)和實(shí)際能力可能會(huì)有差異。兒童A雖然參與學(xué)齡前教育的能力水平表現(xiàn)為重度困難，限定值為3，但由于是在1所康復(fù)與教育并重的特教學(xué)校學(xué)前班就讀，配有專門制定的個(gè)別化訓(xùn)練方案，所以其參與水平表現(xiàn)為中度困難，限定值為2。在環(huán)境因素方面，兒童A初步使用了圖片輔助溝通技術(shù)(e130+2)；專業(yè)人員精心設(shè)計(jì)了康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)(e330+3)；父親態(tài)度悲觀，認(rèn)為養(yǎng)活他就可以，母親希望他能獨(dú)立生活，能開口說話，因此要求嚴(yán)厲(e410.2)。

對照的孤獨(dú)癥兒童B在身體功能方面，共享注意水平很低(b1403.3)；對特定聲音較敏感而引發(fā)情緒問題(b1560.2 )；極喜歡玩前庭刺激游戲(b2351.3)。在活動(dòng)和參與方面，能進(jìn)行實(shí)物配對，能說出少數(shù)物品名稱(d1370.33)；有需求時(shí)會(huì)用哭鬧等方式表示(d3152.43)；需要家長幫助刷牙(d5201.43)；一半以上時(shí)間會(huì)自行上廁所，但會(huì)弄臟衣物，不會(huì)自己擦屁股(d530.22)；能自己用筷子進(jìn)食，經(jīng)常撒漏食物(d550.11)；由祖父母照顧(d760.34)；正在某特教校學(xué)前班接受康復(fù)訓(xùn)練和學(xué)校教育(d815.33)。在環(huán)境因素方面，兒童B能使用一般教學(xué)用具，未使用溝通輔具(e130+0)；教師態(tài)度較好，但專業(yè)經(jīng)驗(yàn)不夠豐富(e330+1)；其父母離婚，不管孩子，祖父母照顧時(shí)經(jīng)常沒有耐心，偶爾打罵(e410.3)。與兒童A相比，兒童B在觸覺、生活自理等方面表現(xiàn)稍好，學(xué)齡前教育的實(shí)際活動(dòng)表現(xiàn)水平較差，僅獲得較少有利的環(huán)境因素，阻礙較多。

在上述案例中，涵蓋了ICF-CY分類體系對身體功能、活動(dòng)和參與、環(huán)境因素的編碼，尤其是對環(huán)境因素的編碼，提醒康復(fù)治療師和教師要重視改變兒童所處環(huán)境，包括輔具的利用、教師的專業(yè)指導(dǎo)、父母或主要照料者的參與程度和參與方式等，將改變環(huán)境和提升身體功能、完善活動(dòng)參與功能聯(lián)動(dòng)起來，以此提高兒童與環(huán)境的互動(dòng)性，從而提升生活質(zhì)量。雖然在臨床實(shí)踐中，有些康復(fù)治療師和教師也會(huì)關(guān)注環(huán)境因素，但未從康復(fù)方案設(shè)計(jì)與實(shí)施角度納入對環(huán)境因素的考量，評估訓(xùn)練效果時(shí)也未考慮環(huán)境因素的作用，這說明其工作理念仍停留在將殘疾定性為個(gè)體屬性的傳統(tǒng)思路中。

2.2 根據(jù)編碼制定康復(fù)方案并實(shí)施

在上述編碼基礎(chǔ)上，團(tuán)隊(duì)成員討論并制定適合兒童A的干預(yù)方案。兒童A的康復(fù)治療師和特教教師在方案實(shí)施過程中及時(shí)進(jìn)行交流，及時(shí)調(diào)動(dòng)所需資源，定期根據(jù)其表現(xiàn)再次進(jìn)行編碼。同時(shí)，也以此編碼過程來監(jiān)測A的康復(fù)狀況，主要通過限定值變化來了解其功能表現(xiàn)變化。針對兒童B，只收集資料，不和相關(guān)教師、家長交流任何有關(guān)ICF信息。半年后，再次充分收集A和B相關(guān)信息，并進(jìn)行編碼。

在身體功能訓(xùn)練方面，為兒童A開展了共同注意、聽覺辨別、感覺統(tǒng)合等訓(xùn)練。半年后發(fā)現(xiàn)其共享注意(b1403.2)和聽覺信息處理能力(b1560.2)有進(jìn)步，由原重度困難變?yōu)橹卸壤щy；在觸覺、平衡覺等方面雖有些進(jìn)步，但在其所處環(huán)境中還是表現(xiàn)出重度困難。在活動(dòng)和參與方面，為A開展了概念理解、聽指令、非語言溝通、主動(dòng)性、生活自理等方面的訓(xùn)練。半年后發(fā)現(xiàn)其生活自理能力進(jìn)步較大，由不會(huì)刷牙發(fā)展到能獨(dú)立粗略刷牙(d5201.22)，獨(dú)立進(jìn)食能力較好，一半以上時(shí)間能保持吃飯時(shí)的清潔(d550.11)，能表示大小便，但在入廁方面還是存在重度功能障礙，表現(xiàn)出能力水平高于功能表現(xiàn)的情況(d530.43)。為A開展圖片交換溝通訓(xùn)練，雖然結(jié)果仍表現(xiàn)為重度能力困難，但因?yàn)槟苁褂脠D片或動(dòng)作等替代日常的溝通障礙，其實(shí)際功能限制僅為中度(d3152.23)。在概念理解方面兒童A也有進(jìn)步，由重度困難變?yōu)橹卸壤щy(d1370.22)。其他各方面通過訓(xùn)練都有所進(jìn)步，但相對于所處環(huán)境而言，其活動(dòng)限制和參與受限程度未明顯改善。在環(huán)境因素方面，隨著圖片輔助溝通技術(shù)(e130+3)的繼續(xù)運(yùn)用，康復(fù)治療師和特教教師的工作繼續(xù)完善，其有利程度進(jìn)一步提高(e330+4)。在不利環(huán)境因素方面，通過與父親溝通，改變了其對A的態(tài)度，其影響作用由中度阻礙變?yōu)檩p度促進(jìn)(e410+1)。

對兒童B而言，由于其特別喜歡玩刷牙的游戲，刷牙能力得到較大提升(d5201.22)，獨(dú)立上廁所能力有一定進(jìn)步(d530.11)。其他活動(dòng)和參與方面雖然有所改善，但整體上改善不顯著。在環(huán)境因素方面，由于B具有明顯溝通障礙，且語言發(fā)展水平受限，沒有及時(shí)采用圖片或其他替代溝通方式對其造成了極嚴(yán)重的不利影響(e130.4)。

綜上可知，兒童A通過半年康復(fù)取得了一些進(jìn)步。專業(yè)人員提供了大量專業(yè)支持、父母改變了教養(yǎng)態(tài)度，采用了圖片溝通輔助技術(shù)，這些環(huán)境因素的作用提升了A的身體功能，促進(jìn)了其活動(dòng)和參與的能力。兒童A的進(jìn)步也是康復(fù)治療師、教師、學(xué)校管理者等不同學(xué)科、不同身份專業(yè)人員合作的結(jié)果，這使得康復(fù)方案的制定與實(shí)施更符合兒童需求、更能切實(shí)提高兒童生活質(zhì)量，顯現(xiàn)了ICF-CY多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式的優(yōu)勢。但在干預(yù)方案制定和實(shí)施過程中還是發(fā)現(xiàn)對環(huán)境因素的重視程度不夠，較多干預(yù)過程僅由康復(fù)治療師和特教教師承擔(dān)，心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等其他學(xué)科人員介入不多，另外社區(qū)工作者、社區(qū)同伴等人員也缺乏參與。對兒童B而言，只有不熟悉孤獨(dú)癥康復(fù)的教師為其開展了一些訓(xùn)練，完全缺乏多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的支持，也一直存在環(huán)境阻礙因素。在半年內(nèi)兒童B除了自理能力有進(jìn)步外，在身體功能、活動(dòng)和參與方面的障礙程度未有明顯改變，尤其是對其特別適用的圖片溝通技術(shù)未發(fā)揮出促進(jìn)作用。比較兩個(gè)兒童的康復(fù)效果可發(fā)現(xiàn)，對兒童A采用ICF-CY 的工作理念和工作模式，其康復(fù)方案及實(shí)施體現(xiàn)出環(huán)境和身體功能、活動(dòng)、參與的相互促進(jìn)作用，而兒童B僅在特教學(xué)校接受教育，其康復(fù)效果進(jìn)展緩慢，從而初步證實(shí)了ICF-CY對臨床康復(fù)活動(dòng)的應(yīng)用價(jià)值。

3 應(yīng)用ICF-CY分類體系的注意事項(xiàng)

3.1 ICF-CY分類體系對孤獨(dú)癥兒童的應(yīng)用局限

從案例的編碼和限定值應(yīng)用來看，雖然孤獨(dú)癥兒童在社會(huì)交往、溝通、注意等方面的一般特征基本上可編碼到身體功能、活動(dòng)參與等分類系統(tǒng)[9]，但總體而言，孤獨(dú)癥的語言溝通、社交技能、人際關(guān)系、游戲技能等重要領(lǐng)域在ICF-CY分類體系中過于粗略，尚未發(fā)展出更為精確、細(xì)致的編碼，在運(yùn)用過程中會(huì)導(dǎo)致不能靈敏反映較短時(shí)間內(nèi)的康復(fù)進(jìn)展情況。這或許需要研究者從另一角度考慮，盡快基于ICF-CY分類體系研究出孤獨(dú)癥的核心編碼系統(tǒng)，從而指出開發(fā)評估工具的方向。研究者還可嘗試針對孤獨(dú)癥兒童的參與、活動(dòng)表現(xiàn)、環(huán)境因素等方面開發(fā)具體的評估問卷，比如有研究者就根據(jù)ICF-CY分類體系對孤獨(dú)癥兒童參與的相關(guān)因素結(jié)構(gòu)模型進(jìn)行分析，探索對孤獨(dú)癥干預(yù)影響更大的因素[4]，但這類具體的評估工具還有待深入研究。

3.2 ICF-CY編碼對康復(fù)目標(biāo)的體現(xiàn)

ICF-CY編碼需要為實(shí)現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)服務(wù)，應(yīng)盡可能充分地對各個(gè)功能、環(huán)境等因素進(jìn)行編碼，對孤獨(dú)癥兒童情況進(jìn)行完整描述。在充分了解的基礎(chǔ)上，根據(jù)康復(fù)目標(biāo)對有價(jià)值信息進(jìn)行編碼，無關(guān)信息可略過。比如，本研究沒有對案例的身體結(jié)構(gòu)編碼，其主要原因在于不直接涉及身體結(jié)構(gòu)改變等問題。另外，編碼一定要有充分證據(jù)支持，對不熟悉或不了解的內(nèi)容不能編碼，也不能根據(jù)個(gè)人推論進(jìn)行編碼。還不能根據(jù)診斷結(jié)果直接進(jìn)行編碼，因?yàn)楣陋?dú)癥的診斷結(jié)果僅表示其在各領(lǐng)域的能力水平，并沒有功能上的具體表現(xiàn)證據(jù)，所以需要根據(jù)更豐富的信息來進(jìn)行編碼和描述，這樣才能為干預(yù)過程提供有價(jià)值的信息。

3.3 ICF-CY編碼對活動(dòng)能力和功能表現(xiàn)差異的重視

在活動(dòng)和參與部分，特別要注意孤獨(dú)癥兒童實(shí)際能力和功能表現(xiàn)上的差異。如果編碼顯示能力很好，但實(shí)際功能表現(xiàn)較差，這說明在環(huán)境改造、支持服務(wù)等方面存在較大限制。比如，兒童A在入廁訓(xùn)練后表現(xiàn)出能力水平高于功能表現(xiàn)，其原因就在于雖然其能主動(dòng)表示大小便，在家庭中能經(jīng)提示獨(dú)立完成如廁行為，但在學(xué)校中由于不適應(yīng)周圍環(huán)境，無人提示，就存在重度困難。如果編碼顯示能力損傷較重，但參與障礙輕度，這就說明環(huán)境中存在一些促進(jìn)因素，比如輔具運(yùn)用、無障礙環(huán)境布置等。兒童A的能力損傷為重度，但由于在適合的學(xué)校就讀，其參與障礙僅為中度。所以，要注重孤獨(dú)癥兒童所處環(huán)境中有利因素和不利因素的影響，密切關(guān)注能力和功能表現(xiàn)上的差異，為制定康復(fù)計(jì)劃提供關(guān)鍵信息。

4 建議

4.1 根據(jù)ICF-CY分類體系統(tǒng)籌孤獨(dú)癥兒童的康復(fù)計(jì)劃制定與實(shí)施

孤獨(dú)癥兒童康復(fù)工作是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。如果可以按照ICF-CY分類體系對每個(gè)孤獨(dú)癥兒童的身體功能、活動(dòng)和參與、環(huán)境等方面進(jìn)行編碼，就能提供一個(gè)規(guī)范化的康復(fù)工作開展標(biāo)準(zhǔn)。在一致的標(biāo)準(zhǔn)下，更方便確定康復(fù)目標(biāo)，制定個(gè)別化方案。所以，ICF-CY實(shí)際上提供了一個(gè)統(tǒng)一范式，由使用者根據(jù)其具體要求來規(guī)范孤獨(dú)癥兒童從評估到實(shí)踐的工作。ICF-CY的應(yīng)用對康復(fù)計(jì)劃的制定與實(shí)施還具有較好的指導(dǎo)和監(jiān)測作用。其分類體系包括孤獨(dú)癥兒童完整的身體功能、結(jié)構(gòu)以及相應(yīng)的活動(dòng)能力，涉及各個(gè)層面的參與狀況，滲透了綜合性的干預(yù)理念，有利于從方法的選擇、方案的設(shè)計(jì)、資源的配置、實(shí)施的流程、評估與管理等方面全方位地指導(dǎo)和規(guī)范孤獨(dú)癥兒童康復(fù)工作。ICF-CY雖然提供了可用于統(tǒng)籌孤獨(dú)癥兒童相關(guān)康復(fù)工作的統(tǒng)一范式，但并非忽視孤獨(dú)癥兒童的個(gè)體差異。一方面，需要在孤獨(dú)癥兒童康復(fù)訓(xùn)練中基于ICF-CY分類體系關(guān)注其能力層面的個(gè)體差異，設(shè)計(jì)有針對性的康復(fù)方案，采用適合每個(gè)孤獨(dú)癥兒童特征的干預(yù)方法；另一方面，更需要關(guān)注其功能層面的個(gè)體差異，尤其是功能和能力雙方面在與環(huán)境互動(dòng)后所產(chǎn)生的發(fā)展不一致現(xiàn)象。

4.2 基于ICF-CY分類體系促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作

ICF-CY的功能取向以及生物—心理—社會(huì)的殘疾模式勢必要求多專業(yè)合作[10]。只有這樣，才能為孤獨(dú)癥兒童提供真正的支持性環(huán)境和服務(wù)。所以，在ICF-CY分類體系下，要逐步完善專業(yè)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)工作，更充分地促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作。一般而言，每個(gè)孤獨(dú)癥兒童可能都需要在家庭、學(xué)校、社區(qū)等場合接受適合的服務(wù)，其專業(yè)團(tuán)隊(duì)構(gòu)成需要從康復(fù)、教育、心理、社會(huì)學(xué)等學(xué)科人員中組建。如果缺乏相似的專業(yè)背景知識，不同學(xué)科領(lǐng)域的人在針對同一名孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行討論時(shí)，可能會(huì)因?yàn)閷I(yè)的獨(dú)特性導(dǎo)致溝通困難。使用ICF-CY編碼系統(tǒng)之后，由于通用特性已對分類體系中的每一個(gè)因素及其概念進(jìn)行了明確界定，使得不同領(lǐng)域的研究者不會(huì)存在理解上的歧義，這樣康復(fù)工作者就不會(huì)執(zhí)著于自身專業(yè)領(lǐng)域，忽略環(huán)境的重要作用，也不會(huì)對孤獨(dú)癥兒童的身體功能和結(jié)構(gòu)覺得陌生。各專業(yè)人員可以根據(jù)其分類結(jié)構(gòu)總體把握孤獨(dú)癥兒童所需服務(wù)，在各司其職的同時(shí)進(jìn)行通暢交流與合作。

4.3 構(gòu)建有利于開展孤獨(dú)癥兒童康復(fù)的支持性環(huán)境

在ICF-CY分類體系中，參與是最終目標(biāo)，參與機(jī)會(huì)遠(yuǎn)比自身能力重要，而充分的參與機(jī)會(huì)來自于有利的環(huán)境因素。重視功能和環(huán)境的相互作用，從評估到實(shí)踐均以功能模式來開展，并立足于環(huán)境考慮增強(qiáng)或阻礙功能發(fā)展的因素。這能促進(jìn)康復(fù)工作者重視環(huán)境支持，降低環(huán)境中的阻礙因素。判斷一個(gè)環(huán)境是否具有支持性，一般以結(jié)果為導(dǎo)向，即在一定時(shí)期內(nèi)孤獨(dú)癥兒童沒有獲益，就要及時(shí)反思環(huán)境中的阻礙作用。在以孤獨(dú)癥兒童為中心的微觀環(huán)境中，需要由家長、專業(yè)人員、同伴等各類直接接觸人員負(fù)責(zé)消除障礙。如果孤獨(dú)癥兒童缺乏獨(dú)立性，說明其活動(dòng)和參與受到限制，那就需要重新審視環(huán)境給予的影響。其中，家庭環(huán)境在孤獨(dú)癥兒童康復(fù)中具有重要作用，因?yàn)槠渖眢w、心理以及社會(huì)層面的成熟發(fā)展與個(gè)人獨(dú)立，是通過與家庭成員和社會(huì)環(huán)境的動(dòng)態(tài)交互作用促成的[11]。評估或訓(xùn)練孤獨(dú)癥兒童也需要依據(jù)其在真實(shí)生活場景中的實(shí)際功能表現(xiàn)。另外，宏觀上需要政府部門通過法規(guī)政策的制定與落實(shí)給予孤獨(dú)癥兒童健康、康復(fù)、社會(huì)服務(wù)等方面的保障。ICF-CY分類體系下，殘疾并不是個(gè)人問題，而是社會(huì)問題，需要社會(huì)干預(yù)，其對策不是指向改變個(gè)人狀態(tài)，而是必須改變身體的可達(dá)性以及改變公眾的態(tài)度。我國近年來接連出臺(tái)了多個(gè)針對包括孤獨(dú)癥兒童在內(nèi)的特殊兒童的有利政策，如《國務(wù)院關(guān)于建立殘疾兒童康復(fù)救助制度的意見》指示將0-6歲的視力、聽力、言語、肢體、智力等殘疾兒童和孤獨(dú)癥兒童全部納入康復(fù)救助范圍。政策給予了包括孤獨(dú)癥兒童在內(nèi)的廣大特殊兒童較大支持，支持配備必要的康復(fù)、訓(xùn)練、教學(xué)等儀器設(shè)備等。