尚建英 王 東 何 梅 石 波 鄧志剛

四川省綿陽市中心醫(yī)院，綿陽，621000

截至2020年2月16日24時，四川省累計報告新型冠狀病毒確診患者481例，筆者所在的某地級市亦有22例[1]。隨著時間的推移，一代輸入型病例已基本篩查完畢，但是無湖北武漢旅居史的二代感染病例量逐漸增加[2]。筆者所在的醫(yī)院作為地市級三級甲等綜合醫(yī)院，其外科承擔著急危重癥的救治任務，且外科的很多疾病都可能與新型冠狀病毒肺炎存在相似的臨床表現(xiàn)和胸部CT表現(xiàn)，有時難以鑒別[3-5]。自疫情發(fā)生以來，醫(yī)院停止了擇期手術的安排，但急診手術不可耽擱，限期手術也要在一定時間內進行。為保障外科工作質量，確保手術室安全，杜絕新型冠狀病毒肺炎的誤診漏診，保證病人和醫(yī)務人員安全，我院運用流程再造的管理理念[6]，結合國家衛(wèi)健委出臺的關于新型冠狀病毒肺炎防控診治指南[7]的要求，對醫(yī)院的物理空間流程、病人收治流程、手術管理流程、防護物資管理流程、員工培訓和考核流程等進行了緊急再造，目前運轉良好，無新型冠狀病毒感染病例發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 醫(yī)院基本情況

筆者所在醫(yī)院為三級甲等綜合醫(yī)院，川西北區(qū)域醫(yī)療中心。雖然我院并非本市傳染病定點醫(yī)院，但承擔全市急危重癥的綜合救治工作。全院編制床位1500張，開放床位2205張。有員工3300人，分為外科部、手術部、內科部、綜合部、醫(yī)技部、行政后勤部和離退休部7個大部。外科部現(xiàn)有床位805張，員工518人。截止二月中旬，我院已經分兩批派出16名醫(yī)護人員前往武漢支援。我院自2020年1月23日到2020年2月16日，累計手術515例，其中急診手術271例，限期手術244例。

2 防控體系的構建

2.1 物理空間流程再造

2.1.1 醫(yī)院進出口大門的空間再造。為對進出口通道進行管控，減少人員流動[8]，醫(yī)院關閉了三個進出大門通道，只留門診和急診大門通道，入口和出口分開。入口搭建帳篷，設置紅外線體溫測量儀，只進不出。出口只出不進。

2.1.2 發(fā)熱門診的空間再造。醫(yī)院將原路面停車場緊急改造為臨時發(fā)熱門診，位置靠近急診科，并停用原來的發(fā)熱門診，以減少病人在院內的穿行，減少疫情的擴散。

2.1.3 手術室的空間再造。醫(yī)院將原感染病區(qū)一樓緊急改造為新型冠狀病毒防控期間感染科應急專用手術室，用于完成疑似患者的急診手術。

2.1.4 外科病房的分區(qū)管理。醫(yī)院將所有外科病房分為相對獨立的三個區(qū)，進行分類集中管理：應急管理區(qū)，用于臨時收治病房內疑似新型冠狀病毒感染病例或者因搶救無法完成胸部CT的病例，待院內MDT小組會診后，若為疑似病例立即轉往感染病區(qū)，必要時轉定點醫(yī)院；新病人區(qū)，用于將新入院病人集中在該區(qū)觀察7天后轉入老病人區(qū)；老病人區(qū)，即病房原住院病人。

2.2 病人收治流程再造

2.2.1預檢分診流程再造。建立入院病人五級預檢分診流程，分別是門急診入口-分診護士站-門診醫(yī)生診斷間-出入院中心-病房接診醫(yī)護人員。病人在門急診入口完成體溫檢測，分診護士站完成預檢分診，填寫預檢分診單。門診醫(yī)生在診斷間完成《新型冠狀病毒疫情防控期病員及家屬告知書》、《新型冠狀病毒疫情防控期住院病員疫情排查表》、《新型冠狀病毒疫情防控期病員家屬疫情排查表》的填寫，開具胸部CT檢查。病人憑入院證、加蓋病人手印的預檢分診單、疫情篩查表和胸部CT報告，在出入院中心辦理入院手術，缺失其中一項將不予以辦理入院。入院后由接診醫(yī)師再次完成病史和流行病學史的采集，以及對病員和家屬的配合事項的告知。門急診醫(yī)生若遇無法排除新冠肺炎的患者，首先收治到感染科發(fā)熱留觀病房，由感染科對此類病人進行進一步排查后再轉至相關科室。感染科發(fā)熱留觀患者轉出時，經呼吸科與感染科主任雙簽字后才能轉入相應科室或定點醫(yī)療機構進行下一步治療。

2.2.2 病人收治指征和方式的流程再造。嚴格把握收治入院的指征。對擇期手術患者，告知病人盡量待疫情穩(wěn)定后入院；對限期手術患者采取預約入院的方式，由?？平釉\醫(yī)師完成預檢分診，詳細詢問病人和家屬的流行病學史和相關癥狀，開具胸部CT檢查，經預檢分診、胸部CT排查并無異常，方可為患者辦理預約入院；對需急診手術或治療的患者，由急診科完成五級分診后收入住院。若患者病情暫無法行胸部CT篩查，先實施搶救、安排收入相應專業(yè)的應急病房、做床旁胸片等檢查，待病情穩(wěn)定后再完善胸部CT檢查，排除疫情后轉入新病人區(qū)。若無法排除疫情，則收入感染科，需要急診手術的患者在感染科專用手術室進行手術。

2.2.3 轉診轉院的流程再造。①嚴格控制非疑似病人的轉出，外科收治的非新型冠狀病毒肺炎疑似病人嚴格控制轉診轉院，疑難重癥病人首先組織院內會診，必要時邀請上級醫(yī)院專家到院會診救治，盡量減少病人在醫(yī)療機構間的轉診流動[9]。②疑似病人由發(fā)熱門診按照市衛(wèi)生健康委統(tǒng)一調度，轉運工作按照國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉運工作方案(試行)》[10]執(zhí)行，有效控制疫情，保障患者及轉診人員安全。③外院轉入的病人未經急診住院流程，任何專業(yè)不得擅自將患者直接收入病房。

2.3 圍手術期管理的流程再造

2.3.1 術前審批流程再造。所有手術(限期、急診)術前均嚴格完成疫情排查告知書(簽字并指紋確認)、患者疫情排查表(簽字并指紋確認)、患者家屬疫情排查表(簽字并指紋確認)、工作人員疫情排查表(簽字并指紋確認)、胸部CT、手術審核表。專業(yè)主任審簽《手術核準計劃書》，審簽后，通過微信報6項資料(疫情排查告知書、患者、家屬、工作人員疫情排查表、胸部 CT、手術審核表)給外科黨總支書記審批通過后，手術室護士長方可同意安排手術；夜間急診手術，由手術專業(yè)的一、二線值班醫(yī)師完成，專業(yè)、手術室、麻醉科歸口管理，次日補審簽流程。

2.3.2 術前管理流程再造。落實4個關口閉環(huán)管理。第一關口：手術專業(yè)，若無四表一書和胸部CT，專業(yè)不得同意手術。第二關口：麻醉科，若無四表一書和胸部CT，麻醉科術前訪視停止手術。第三關口：手術室入室前，若無四表一書和胸部CT，拒絕入室。第四關口：術前三方核查，若無四表一書和胸部CT，麻醉師不得麻醉。

2.3.3 術中管理流程再造。在緊急搶救生命，無法行胸部 CT 檢查、準確排查疫情的情況下，所有工作人員執(zhí)行三級標準預防在感染科應急專用手術室進行手術。手術時，患者家屬在病房等候，不得在手術室外聚集等候。

2.3.4 術后管理流程再造。按照術后病人護理常規(guī)執(zhí)行圍手術期病情觀察和護理。尤其注意體溫觀察，每日2次監(jiān)測在院病人和陪護的體溫，危重、手術患者每日監(jiān)測4次。警惕術后的發(fā)熱和術后呼吸道癥狀以及實驗室檢查與新型冠狀病毒肺炎相混淆。胸外科術后肺部CT影像、所有外科術后患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等癥狀都不容易與新型冠狀病毒肺炎區(qū)別[11]。醫(yī)務人員在排除手術并發(fā)癥的情況下，積極完成胸部CT檢查。仍然無法鑒別診斷時，提請MDT小組會診，會診仍然可疑時轉入感染科或者定點醫(yī)院。

2.4 員工培訓和考核流程的再造

采取線上線下分層培訓和考核的方式，進行醫(yī)生、護士、規(guī)培學生和工人的培訓。組織員工利用多種在線工具進行線上集中培訓，并要求提交線上問卷考核截圖。線下采取分層考核的方式，每日晨會由科主任和護士長分別抽考組長醫(yī)生和組長護士，再由組長抽考組員，醫(yī)教部、外科部、院感辦、護理部隨機抽考科室人員檢驗培訓效果。

2.5 物資管理流程的改造

防護用品由采購辦根據(jù)病區(qū)病人數(shù)、病區(qū)工作人員數(shù)、病區(qū)防護物資庫存數(shù)按照分級防護的原則[12]定量向科室發(fā)放，不再由科室申報領取?？剖矣牲h支部管理，組織委員發(fā)放，紀檢委員審核，領用人簽字，每日由組織委員上報物資領用及剩余情況。防護物資主要保障發(fā)熱門診、感染科、檢驗科等重點科室、重點崗位的使用。

3 成效

515例手術病人經排查有一例疑似病例，經核酸檢測后排除。所有病例均順利完成手術，目前已出院252例，其余均在恢復中。外科系統(tǒng)未出現(xiàn)一例確診病例和醫(yī)務人員感染。

4 討論

4.1 物理空間的流程再造有利于減少病人之間的相互接觸，減少疫情的傳播

改造物理空間流程，將病人分區(qū)域進行分診和收治，可減少病毒在空間范圍內的傳播，減少交叉感染。減少進出的通道，發(fā)熱門診和急診空間位置接近，可以確保每一位入院者都接受體溫的檢測，減少預檢分診點的設置，讓發(fā)熱病例直接進入發(fā)熱門診，減少院內穿行的危險；緊急建立疫情專用手術室，與原來的手術室分開，最大限度地減少疑似病例對手術室的污染，確保其他手術順利開展；外科病房分區(qū)域收治病人，可以有一個緩沖時間，在緩沖時間內進行再次留觀排查，減少對其他病人的傳染可能，同時也有利于工作人員分級防護，盡量減少防護物資的消耗。

4.2 病人收治和手術管理的流程再造有利于多個關口的疫情排查，避免新型冠狀病毒肺炎的漏診和誤診

手術室的疫情防控尤為重要，一旦手術室污染，后果不堪設想。有研究[5]指出，以胸部或肺部其他病變就診的隱匿性冠狀病毒感染患者很容易漏診。所以我們要采取全面、全程的排查，采取標準預防，實施MDT流程，避免新型冠狀病毒肺炎的漏診和誤診。

4.3 員工培訓的流程再造減少人群的聚集，分層考核的流程再造確保培訓效果

新型冠狀病毒肺炎作為一種新型疾病，員工對其相關知識和防護都不太知曉，必須加大培訓力度，確保人人知曉，才能做好疾病的篩查，避免漏診誤診，避免工作人員感染。采用線上線下分層培訓和考核，以減少人員聚集和流動，同時也可確保培訓效果。

4.4 物資管理流程的再造有利于節(jié)約資源

在戰(zhàn)時狀態(tài)，全國醫(yī)院的防護物資都匱乏，作為新型冠狀病毒肺炎非定點治療機構的大型三級甲等綜合醫(yī)院，我們的防護物資極度匱乏，必須把物資管理納入紀檢監(jiān)察的范疇，加強物資的透明、節(jié)約管理，從而確保重點部門和應急情況的物資供應。

5 結論

新型冠狀病毒感染的疫情作為突發(fā)事件對醫(yī)院的管理尤其是外科手術病人的管理提出了嚴峻的考驗。我們應該以疫情防控為主，采用網格化管理，做好疫情排查五級分診，全員、全程、全面覆蓋，確保手術病人和工作人員的安全。