楊 晨 張遠(yuǎn)妮 張根水 張金華 姜 虹

1南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣州，510515；2南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州，510515；3 南方醫(yī)科大學(xué)，廣州，510515

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度不僅是促進(jìn)居民加強(qiáng)自我健康管理、改變?nèi)罕娋歪t(yī)格局的重要舉措，也是落實(shí)三醫(yī)聯(lián)動和控制醫(yī)療費(fèi)用的核心和關(guān)鍵。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以居民自愿為前提簽訂協(xié)議書，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)據(jù)此向居民提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，這種服務(wù)關(guān)系便是一種契約。相較于英國、澳大利亞等國家，我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展相對不成熟，目前我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)大都是以行政指令性形式完成[1]。由于醫(yī)改政策環(huán)境的復(fù)雜多變、人是有限理性的、協(xié)議書條款具有不完全屬性等因素，簽訂的服務(wù)協(xié)議往往是不完全的，在政策實(shí)施中易出現(xiàn)簽而不約、缺乏信任機(jī)制、盲目追求簽約數(shù)量、道德風(fēng)險(xiǎn)、逆向選擇等一系列問題[2]，最終影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的質(zhì)量與效果。對此，本研究從不完全契約視角出發(fā)，分析探討家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度不完全性的原因以及契約不完全面臨的問題，進(jìn)而提出提質(zhì)增效的相關(guān)建議，以期做實(shí)做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，落實(shí)分級診療，讓簽約居民擁有更多獲得感。

1 不完全契約理論概述及其應(yīng)用

契約即市場交易關(guān)系的集合，契約理論包括以霍姆斯特朗為代表的完全契約理論和以哈特為代表的不完全契約理論。二者最根本的區(qū)別在于完全契約的重點(diǎn)是事后監(jiān)督，而不完全契約的重點(diǎn)是事前的權(quán)利機(jī)制設(shè)計(jì)及制度安排[3]。不完全契約思想源于科斯，后來經(jīng)Simon、Williamson、Klein、Grossman和Hart等經(jīng)濟(jì)學(xué)家的發(fā)展?jié)u趨成熟[4]。不完全契約最基本的特征是契約中未寫明必要的條款，以及已經(jīng)寫進(jìn)契約中的條款沒有清晰準(zhǔn)確地描述出來；核心觀點(diǎn)是契約是不完全的，事前合同內(nèi)容制定的再詳盡，事后都會發(fā)現(xiàn)未涵蓋未來所有可能發(fā)生事件，所以契約簽訂方可以在事前簽訂簡版合同，然后在事后針對發(fā)生的情況通過再談判解決。目前關(guān)于契約不完全的成因，公認(rèn)艾倫·施瓦茨概括的比較全面，他指出，當(dāng)語言表達(dá)不清晰、條款未寫明、寫明條款成本較高、信息不對稱、市場的一方是異質(zhì)并且存在足夠熟練的偏好壟斷經(jīng)營的當(dāng)事人時(shí)，都會導(dǎo)致契約不完全[4]。

需求、動機(jī)、行為是遞進(jìn)式引發(fā)的過程，當(dāng)家庭醫(yī)生或居民的需求得不到滿足時(shí)，在理性經(jīng)濟(jì)人和逐利行為機(jī)制的作用下，會追求自身效用最大化，難免會發(fā)生機(jī)會主義行為，故不完全契約理論在醫(yī)療服務(wù)市場的解釋力越來越強(qiáng)。近年不完全契約理論的運(yùn)用已經(jīng)從國際貿(mào)易、金融、政府政策等領(lǐng)域拓展到醫(yī)療服務(wù)市場。在當(dāng)前契約不完全的背景下，如何促進(jìn)簽約服務(wù)提質(zhì)增效，增強(qiáng)簽約居民的滿意度和獲得感是值得研究的重點(diǎn)。

2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議不完全的原因分析

簽約服務(wù)協(xié)議是家庭醫(yī)生向居民所提供服務(wù)的具體規(guī)定。在政策實(shí)施過程中，要制定包含可以解決未來所有可能出現(xiàn)問題的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書幾乎是不可能的?，F(xiàn)從不完全契約理論角度出發(fā)，分析家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議不完全性的原因。

2.1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不完全性客觀存在

服務(wù)關(guān)系本身是一種長期契約，具有不完全屬性。一是服務(wù)協(xié)議本身屬于灰色信息，有關(guān)未來可能發(fā)生的情況，部分可根據(jù)目前既有資料預(yù)料到，可制定相關(guān)制度加以防范，但由于人的有限理性，部分信息不能完全預(yù)知，這種灰色特性決定了協(xié)議本身具有不完全屬性。二是簽訂協(xié)議的雙方當(dāng)事人分別是家庭醫(yī)生和居民，兩者存在著明顯的信息不對稱。醫(yī)生掌握有關(guān)居民的健康信息以及專業(yè)醫(yī)學(xué)知識信息，處于占據(jù)優(yōu)勢的一方，居民相對處于劣勢，在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，不清楚接受的醫(yī)療服務(wù)是否較優(yōu)以及醫(yī)療費(fèi)用是否較低，有些變量不可證實(shí)，即使能證實(shí)，產(chǎn)生的費(fèi)用也較高，簽約服務(wù)協(xié)議的不完全屬性是客觀存在的。

2.2 居民與家庭醫(yī)生間的博弈動力不足

博弈論是契約理論的核心，從博弈論的角度可以把制度定義為人們在交往中重復(fù)博弈后形成的可以明確知道對方行為方式的一組契約，博弈次數(shù)與制度的完善程度呈正相關(guān)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供服務(wù)的過程其實(shí)也是一個(gè)重復(fù)博弈的過程。在簽約服務(wù)內(nèi)容及法律法規(guī)等方面，國家尚未出臺統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的協(xié)議書范式供參考，因此各省市因地制宜制定協(xié)議書范本，在合同的履行情況以及提供服務(wù)的質(zhì)量等方面的具體相關(guān)考核指標(biāo)未明晰化。就目前簽約服務(wù)的開展情況來看，簽約不履約、履約動力不足、居民對家庭醫(yī)生信任度較低等問題較為常見[5]。居民習(xí)慣去大醫(yī)院就診的慣性思維、對簽約服務(wù)不了解以及對家庭醫(yī)生不夠信任等原因，使得家庭醫(yī)生與居民間的密切度不高，雙方共同參與制定服務(wù)協(xié)議書的意愿和積極性受到很大影響，從而導(dǎo)致缺乏博弈動力。

2.3 相關(guān)制度和法律法規(guī)不健全

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是在特定的醫(yī)療背景下為解決基層群眾的醫(yī)療需求應(yīng)運(yùn)而生，有關(guān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)配套法律體系還未形成，各地依據(jù)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域相關(guān)法律出臺了一些操作規(guī)范、通知、法規(guī)等政策性文件作為參考。即將出臺的《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式納入其中，但僅是原則性規(guī)定簽約服務(wù)形式及內(nèi)容，未建立具體的與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)配套的立法支撐，在出現(xiàn)問題時(shí)沒有具體法律依據(jù)，難免會導(dǎo)致簽約服務(wù)協(xié)議的不完全性。此外，經(jīng)濟(jì)社會快速發(fā)展的同時(shí)也會帶來其他的醫(yī)療問題，比如醫(yī)療服務(wù)體系整合問題、醫(yī)療費(fèi)用過快增長等，解決這些問題的同時(shí)也會推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的改革，醫(yī)療體系、醫(yī)療政策、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)、智慧醫(yī)院等改革同樣反作用于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，諸多因素是相互影響的，從而導(dǎo)致簽約服務(wù)協(xié)議的不完全性。

3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議不完全面臨的問題

本研究基于市場經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，界定居民和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為簽約雙方當(dāng)事人，政府作為第三方負(fù)責(zé)服務(wù)內(nèi)容的督導(dǎo)。根據(jù)“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)及逐利行為機(jī)制，在雙方需求得不到滿足的情況下，難免會產(chǎn)生機(jī)會主義行為，衍生一些新的問題，影響簽約服務(wù)的質(zhì)量和效果?，F(xiàn)結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過程，對簽約服務(wù)協(xié)議不完全面臨的問題進(jìn)行分析。

3.1 績效考核不完全

目前國際上尚缺乏成熟統(tǒng)一的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績效考核評估機(jī)制，相對比較典型的有英國把提高效率作為對全科醫(yī)生考核的重點(diǎn)并建立以質(zhì)量和結(jié)果為核心的績效考核制度[6]，澳大利亞通過全員參與制定了RACGP全科醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)用來考核全科醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[7]，德國將控制醫(yī)療費(fèi)用與家庭醫(yī)生的績效補(bǔ)償相結(jié)合[8]。目前我國有關(guān)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的績效分配與考核還不是很完善，相關(guān)政策只是在大方向上做出規(guī)定?！笆濉币?guī)劃中指出家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、簽約居民付費(fèi)等方式共同承擔(dān)，其中70%用于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的績效分配。有學(xué)者調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，只有18.8%的家庭醫(yī)生對工資福利待遇較滿意，薪酬正向激勵(lì)效果不明顯，家庭醫(yī)生的滿意度不高[9]。在激勵(lì)機(jī)制不能充分發(fā)揮作用、相關(guān)制度規(guī)定不完全、績效考核指標(biāo)體系不完善的前提下，逐利行為機(jī)制以及“理性經(jīng)濟(jì)人”使得家庭醫(yī)生追求自身效益最大化。家庭醫(yī)生的薪酬與簽約服務(wù)人數(shù)正相關(guān)，難免會出現(xiàn)簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)盲目追求簽約數(shù)量的現(xiàn)象，家庭醫(yī)生履約驅(qū)動力不足，最終影響簽約服務(wù)效果。

3.2 存在產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的可能性

道德風(fēng)險(xiǎn)是指在履行契約的過程中，為了謀求自身利益最大化做出對自己有利而對他人不利的行為[10]。家庭醫(yī)生與居民之間的契約服務(wù)關(guān)系同樣是一種委托代理關(guān)系，居民是委托人，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)是代理人。由于信息不對稱，家庭醫(yī)生占據(jù)信息優(yōu)勢，在居民疾病治療方案和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等方面掌握更多的主動權(quán)，居民作為委托人不具有消費(fèi)自主優(yōu)勢。家庭醫(yī)生作為理性經(jīng)濟(jì)人，在協(xié)議內(nèi)容不完全的背景下，有可能在數(shù)量與質(zhì)量之間選擇其一，損害居民在選擇醫(yī)療行為時(shí)的知情同意權(quán)等權(quán)利。同時(shí)居民在接受健康服務(wù)時(shí)無法及時(shí)考核及衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這時(shí)易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。此外，簽約服務(wù)周期為1年，到期后居民有完全自主選擇權(quán)，居民根據(jù)就診產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用的高低衡量家庭醫(yī)生的優(yōu)劣，有可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低的家庭醫(yī)生驅(qū)逐質(zhì)量高的醫(yī)生，居民無法享受真正優(yōu)質(zhì)的家庭醫(yī)生服務(wù)，整個(gè)家庭醫(yī)生市場質(zhì)量有可能出現(xiàn)下降的情況。

4 提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量的建議

4.1 完善家庭醫(yī)生的激勵(lì)考核機(jī)制

家庭醫(yī)生擁有雙重身份，不僅是簽約服務(wù)的提供者，整個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的核心，也是居民的代理人，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的績效分配與激勵(lì)至關(guān)重要。對家庭醫(yī)生的激勵(lì)應(yīng)從物質(zhì)激勵(lì)與精神激勵(lì)兩方面來入手。物質(zhì)激勵(lì)方面就是要精細(xì)設(shè)計(jì)家庭醫(yī)生的薪酬制度，提高其待遇水平。有關(guān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度的調(diào)查表明[11]，家庭醫(yī)生的滿意度水平相對比較低，其中薪酬滿意度水平明顯偏低，為此應(yīng)合理設(shè)計(jì)家庭醫(yī)生的薪酬制度，并且可以稍微向家庭醫(yī)生傾斜，提高其待遇水平，具體的做法可以借鑒英國的質(zhì)量和結(jié)果框架[11]。物質(zhì)激勵(lì)充分滿足后，邊際效用會出現(xiàn)遞減趨勢，此時(shí)就要采用物質(zhì)與精神激勵(lì)相結(jié)合的方式。有學(xué)者調(diào)查研究表示，家庭醫(yī)生對個(gè)人發(fā)展前景的滿意度僅為19.4%，對培訓(xùn)再教育機(jī)會的滿意度僅為33.3%[9]，因此政府應(yīng)加強(qiáng)對家庭醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展的重視，定期安排家庭醫(yī)生到上級醫(yī)院學(xué)習(xí)培訓(xùn)，以滿足家庭醫(yī)生自我實(shí)現(xiàn)的需要，激勵(lì)家庭醫(yī)生更好地提供簽約服務(wù)。

4.2 引導(dǎo)利益相關(guān)者積極參與簽約服務(wù)協(xié)議的制定

家庭醫(yī)生簽約協(xié)議書作為一種契約，與其他合同一樣，都是在多次博弈后形成，并且博弈次數(shù)與合同完善程度成正比。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書的內(nèi)容關(guān)乎家庭醫(yī)生、居民的切身利益，因此應(yīng)積極引導(dǎo)政府、家庭醫(yī)生和居民參與到簽約服務(wù)協(xié)議書的制定過程，便于充分聽取各方的訴求，考慮各方的意愿，取得利益的相對平衡點(diǎn)，從而最大化降低利益相關(guān)者之間的沖突。目前居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策認(rèn)知不深刻，所以居民主動性不強(qiáng)，政府應(yīng)不斷加大宣傳力度，引導(dǎo)居民積極主動參與簽約服務(wù)，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，做實(shí)分級診療。此外，要增強(qiáng)利益相關(guān)者參與制定簽約服務(wù)協(xié)議的意識，鼓勵(lì)利益相關(guān)者重復(fù)博弈，在沖突與磨合過程中逐步完善協(xié)議書內(nèi)容，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)帕累托改進(jìn)，為居民提供更優(yōu)質(zhì)的簽約服務(wù)。

4.3 利用聲譽(yù)機(jī)制防范機(jī)會主義行為

不完全契約的自我實(shí)施機(jī)制主要有聲譽(yù)機(jī)制、資產(chǎn)專用性、激勵(lì)機(jī)制等，這些都有促進(jìn)不完全契約的自我實(shí)施、節(jié)約履約成本等好處[5, 12]，此處只利用聲譽(yù)機(jī)制進(jìn)行分析。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與居民是長期合作的契約服務(wù)關(guān)系，出于對未來合作價(jià)值的考慮，利用聲譽(yù)機(jī)制可以很好地約束機(jī)會主義行為。在具體的實(shí)施過程中，可以建立家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的聲譽(yù)市場，對日常提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評分并且劃等級。居民選擇家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)時(shí)，把家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的評分掛到官網(wǎng)上，居民根據(jù)評分等級擇優(yōu)選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，這一做法可以給居民傳遞家庭醫(yī)生市場真實(shí)的聲譽(yù)信息，減少簽約前的信息不對稱，同時(shí)維護(hù)了家庭醫(yī)生和居民雙方的利益。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)間的自由競爭，不僅為衡量家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的質(zhì)量、績效考核和激勵(lì)提供了一種參考標(biāo)準(zhǔn)，而且可以約束家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和簽約居民雙方的行為。

4.4 加快制度建設(shè)以健全相關(guān)法律法規(guī)

醫(yī)療服務(wù)市場是不完全競爭市場，決定價(jià)值規(guī)律不能完全發(fā)揮作用，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度提出了更高的要求，應(yīng)不斷落實(shí)政府責(zé)任，完善相關(guān)制度建設(shè)。當(dāng)前，我國亟需研究制定關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的相關(guān)法律法規(guī)，明確政府、家庭醫(yī)生與簽約居民三方應(yīng)承擔(dān)的權(quán)利與義務(wù)、簽約服務(wù)的法律主體等問題，從而對居民和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的行為進(jìn)行法律約束，減少機(jī)會主義行為的發(fā)生。建立簽約服務(wù)的法律法規(guī)體系可以為指導(dǎo)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展提供立法支撐，而不是在出現(xiàn)問題時(shí)，僅能依靠零散的法規(guī)及公共衛(wèi)生領(lǐng)域出臺的“五法三條例”、基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的相關(guān)法律、子法系統(tǒng)等解決[13]。同時(shí)要設(shè)計(jì)統(tǒng)一規(guī)范的簽約服務(wù)協(xié)議書內(nèi)容及格式范本，各地市根據(jù)范本因地制宜制定簽約協(xié)議書細(xì)節(jié)內(nèi)容，這樣可以規(guī)避一些不必要的法律糾紛。同時(shí)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)政策的制定是一個(gè)動態(tài)化的過程，應(yīng)根據(jù)醫(yī)改進(jìn)程中出現(xiàn)的問題，選擇性地借鑒國外其他國家的經(jīng)驗(yàn)，調(diào)整與完善醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生法律體系。