郝 帥 池 萍 賀海麗 權(quán)哲峰

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院麻醉科，北京 100069

橈動(dòng)脈穿刺常見(jiàn)于手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和急診室，用于有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)治療內(nèi)環(huán)境紊亂等[1-3]。橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)非常具有挑戰(zhàn)性，多數(shù)研究顯示[4-7]，超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺成功率高于觸摸盲穿法，同時(shí)也有研究顯示[8-12]，超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺并不提高穿刺成功率，這可能與二維超聲存在的自身缺點(diǎn)有關(guān)[9-10,13-14]。對(duì)于沒(méi)有進(jìn)行培訓(xùn)（經(jīng)驗(yàn)缺乏的醫(yī)護(hù)或?qū)嵙?xí)生）的操作者來(lái)說(shuō)通過(guò)二維平面圖像準(zhǔn)確定位三維血管走形并不是一件容易的事情。因此，本研究擬探討超聲探頭捆綁兩條顯影線后對(duì)橈動(dòng)脈穿刺成功率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在2018 年9 月～2019 年4 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）擬行橈動(dòng)脈穿刺的80 例患者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組40 例。兩組性別、年齡、體重、身高、美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅸ級(jí)；②性別不限，年齡18～65 歲③體重指數(shù)（BMI）：18.5～24 kg/m2；④患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①艾倫試驗(yàn)陽(yáng)性；②穿刺部位皮膚有感染或有感染跡象的患者。

表1 兩組患者一般情況的比較（）

表1 兩組患者一般情況的比較（）

注：ASA：美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)。1 mmHg=0.133 kPa

1.2 方法

所有患者均在左手進(jìn)行穿刺?；颊呷⊙雠P位，患者手臂外展自然平放在手架上，手腕部墊高5 cm 左右，盡可能背曲手掌并進(jìn)行固定。橈動(dòng)脈體表投影線消毒后給予2%利多卡因（遂成藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H41023668）1 mL 進(jìn)行表面麻醉，超聲探頭為高頻探頭（美國(guó)泰圣公司，Terason 2000+，11 MHz），設(shè)置深度2 cm。

對(duì)照組患行常規(guī)超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺，觀察組采用雙線隔離線定位技術(shù)，見(jiàn)圖1A，雙線隔離線會(huì)在超聲圖里表現(xiàn)出2 條隔離陰影，見(jiàn)圖1B。操作者首先通過(guò)超聲尋找到橈動(dòng)脈，之后將橈動(dòng)脈放置在2 條隔離線產(chǎn)生的陰影里面，穿刺針?lè)旁诔曁筋^雙隔離線正中，并進(jìn)行穿刺，穿刺前再次確認(rèn)穿刺針與超聲探頭側(cè)面的隔離線是否保持在同一平面，當(dāng)穿刺到橈動(dòng)脈后將穿刺針角度降至15°左右，再進(jìn)針1～2 mm，送入套管針，并進(jìn)行固定。

圖1 雙線隔離線超聲探頭與影像學(xué)結(jié)果

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組首次穿刺的插管成功率，超聲定位時(shí)間和穿刺失敗率（超過(guò)3 次以上的嘗試）。記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況，如出血、血腫、橈動(dòng)脈閉塞等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺情況比較

觀察組首次穿刺成功率高于對(duì)照組，超聲定位時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P <0.05）；兩組穿刺失敗率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組穿刺情況比較[例（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥比較

觀察組出血發(fā)生率（20.0%，8 例）低于對(duì)照組（2.5%，1 例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.51，P=0.033）。兩組均未發(fā)生血腫及橈動(dòng)脈閉塞。

3 討論

本研究顯示，觀察組成功率提高22%，且超聲定位時(shí)間明顯縮短。提示雙線定位技術(shù)對(duì)于快速找到和準(zhǔn)確穿刺橈動(dòng)脈均有明顯優(yōu)勢(shì)。目前橈動(dòng)脈穿刺可以分為3 個(gè)步驟：①首先定位穿刺點(diǎn)；②準(zhǔn)確穿刺；③置入套管針。第一步最為重要，只有第一步準(zhǔn)確，第二步和第三步才能順利進(jìn)行，而第一步失敗很容易導(dǎo)致第二步和第三步失敗。臨床實(shí)踐工作中無(wú)論是盲穿法還是超聲引導(dǎo)下穿刺，準(zhǔn)確找到穿刺點(diǎn)是最困難的。觸摸法定位平均直徑在2 mm 左右的橈動(dòng)脈正中心，并不是一件容易的事情；且超聲引導(dǎo)下血管穿刺時(shí)，穿刺針刺入皮膚一定深度前超聲并不能有效定位穿刺針的位置，無(wú)法保證準(zhǔn)確的穿刺點(diǎn)。而雙線定位技術(shù)不僅能有效定位穿刺點(diǎn)，而且也能為準(zhǔn)確穿刺提供有效的保障。準(zhǔn)確穿刺的難點(diǎn)在于如何保證正確的穿刺方向，雙線定位技術(shù)在超聲顯影中顯示定位線，為穿刺針穿刺方向提供有效指導(dǎo)，保證橈動(dòng)脈穿刺的順利進(jìn)行。

本研究團(tuán)隊(duì)先前采用的單線定位技術(shù)在目標(biāo)血管穿刺中也取得了很好的效果[15-16]，其雖然能有效定位橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，但不能用于超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)定位。因?yàn)閱胃綦x線形成的陰影會(huì)影響穿刺針的超聲顯影。而雙隔離線不僅沒(méi)有妨礙穿刺針的顯影，而且在超聲引導(dǎo)血管穿刺中能實(shí)時(shí)指導(dǎo)穿刺針的穿刺方向，其最大的優(yōu)點(diǎn)在于操作者注意力只要放在超聲屏幕中由雙隔離線形成的兩條低密度影之間就可以。

以往研究[17]認(rèn)為超聲引導(dǎo)下進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺時(shí)，橈動(dòng)脈過(guò)深或過(guò)淺都不太容易穿刺，這與二維超聲的自身缺點(diǎn)有關(guān)。目前最被大家認(rèn)可的橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)就是動(dòng)態(tài)針尖法[5,18]，但該技術(shù)依賴(lài)于操作者豐富的穿刺經(jīng)驗(yàn)，具有很大的主觀因素。而雙線定位技術(shù)不依賴(lài)于任何臨床經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)間接彌補(bǔ)二維超聲缺點(diǎn)的方法來(lái)提高超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺成功率。因此，該技術(shù)不僅適用于臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，還適用于沒(méi)有臨床經(jīng)驗(yàn)的實(shí)習(xí)生。

此外本研究顯示對(duì)照組出血的發(fā)生率高于觀察組，可能得益于觀察組首次穿刺成功率高。綜上所述，雙線定位技術(shù)能明顯提高超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺的首次穿刺成功率，縮短超聲定位時(shí)間。