朱華云 彭 勝

1.湖北省襄陽市中心醫(yī)院（湖北文理學院附屬醫(yī)院）護理系，湖北襄陽 441021；2.湖北省襄陽市口腔醫(yī)院三門診，湖北襄陽 441021

腦卒中也稱急性腦血管意外或中風，通常包括腦栓塞、腦出血及腦梗死等[1]。近20 年來，其發(fā)病率和致殘率逐漸升高，已成為老年人致殘和致死的主要原因之一[2]，有文獻報道[3]，該病患者43.2%生活無法自理，致殘率更是高達70%～80%，給患者和家屬造成沉重的經(jīng)濟和精神負擔。鄧桂芳等[4]曾調(diào)查過，腦卒中患者的主要健康問題包括缺乏鍛煉、不按時服藥、焦慮和便秘等[5]，研究顯示[6]，不良的情緒和抑郁的狀態(tài)會嚴重阻礙患者各方面的康復。由于我國目前醫(yī)藥資源不足且區(qū)域分布不均衡，導致腦卒中患者急性期穩(wěn)定后，大多數(shù)便出院轉(zhuǎn)至社區(qū)和家庭繼續(xù)治療和康復。但是由于社區(qū)和家庭主要照護者經(jīng)驗不足、知識缺乏、技能水平參差不齊，對患者心理問題重視程度不夠，導致心理護理很難達到預期效果。

KTH 整合式護理干預是融合知信行模式（KABP Mode 1）、跨理論模式（TTM）和健康信念模式（HBM）3 種模式開展社區(qū)健康教育的社區(qū)護理干預方法[7]。本研究旨在探討KTH 整合式護理干預對社區(qū)腦卒中患者焦慮抑郁情緒的影響，樹立健康信念，增強自我管理能力，規(guī)范日常行為。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利抽樣法選擇2018 年1～12 月襄陽市襄城王府社區(qū)腦卒中患者92 例為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為觀察組47 例和對照組45 例。男50 例，女42 例；年齡55～72 歲，平均（58.42±18.35）歲，其中對照組男20 例，女25 例；平均年齡（58.75±12.05）歲；小學及以下16 例，初中18 例，高中或中專8 例，大學及以上3 例；觀察組47 例，其中男27 例，女20 例，平均（61.70±8.25）歲；小學及以下13 例，初中17 例，高中或中專12 例，大學及以上5 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①腦卒中患者（非急性期，病情相對穩(wěn)定），符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[8]中的相關(guān)診斷，且同時符合《2010 版美國抑郁癥治療指南》[9]的診斷標準；②意識清楚，能配合量表測評；③研究期間在本社區(qū)生活＞1 年；排除標準：①有惡性腫瘤、嚴重的并發(fā)癥、實質(zhì)臟器疾病者；②有精神病病史、家族史；③有內(nèi)分泌疾病者；④有語言障礙者。本研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準。

1.3 方法

對照組實施常規(guī)護理和健康教育，如飲食和用藥指導、生活護理、心理護理、功能鍛煉指導、康復訓練指導等，觀察組在此基礎(chǔ)上實施KTH 整合式干預和護理，具體措施及步驟：①準備階段：由來自臨床、護理和公共衛(wèi)生、流行病學等專業(yè)的專家組成干預小組，成員經(jīng)過干預技巧培訓，干預前對患者進行基線評估，發(fā)放宣教手冊進行細致地講解。②實施階段：根據(jù)知信行理論對患者的認知水平、文化程度進行評估，再根據(jù)跨理論模式將腦卒中患者的焦慮抑郁狀態(tài)劃分為不同的層次，最后根據(jù)健康信念模式理論，結(jié)合神經(jīng)病學的?？铺厣?，為患者制訂個性化的護理計劃，實施健康教育方案，采取問卷調(diào)查、訪談、講座、入戶隨訪、網(wǎng)絡支持等多項舉措落實計劃。

1.3.1 KTH 整合式護理干預 ①重建認知，目前我國的醫(yī)療資源相對不足，還有一些腦卒中患者由于家庭經(jīng)濟條件限制或缺乏對疾病的正確認識，沒有做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，需要護理人員幫助患者重新建立對疾病的正確認知；②行為訓練，增強護患溝通和交流，掌握患者的心理動態(tài)，指導患者學會調(diào)控情緒，干預小組與患者家屬共同協(xié)商，制訂個性化訪談方案，包括診療護理措施、中西醫(yī)結(jié)合康復鍛煉計劃、營養(yǎng)治療方案、心理狀況評估，并根據(jù)動態(tài)變化，隨時調(diào)整方案；③健康宣教，健康信念模式建立在需要和動機理論、認知理論和價值期望理論基礎(chǔ)上，關(guān)注人對健康的態(tài)度和信念，重視影響信念的內(nèi)外因素。干預小組通過采用一對一面談、科普講座、宣教手冊、視頻播放等多種患者喜聞樂見的形式使患者加深對疾病知識的理解，增強恢復健康的信心。

1.3.2 院外延續(xù)護理 觀察組在患者出院2 周內(nèi)實施院內(nèi)院外延續(xù)護理，并保證干預效果。在電話隨訪、入戶訪視的基礎(chǔ)上，采用網(wǎng)絡教育，通過建立微信群或QQ 群宣傳功能鍛煉知識、飲食用藥、風險預警知識，同時，醫(yī)生每周登陸微信群或QQ 群與患者在線溝通疾病相關(guān)知識。

1.4 研究工具

采用Zung 焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SDS）[10]評估焦慮、抑郁等負性情緒。SAS 量表50～59 分者為輕度焦慮，<59～69 分者為中度焦慮，>69 分者為重度焦慮，cronbach alpha 系數(shù)為0.833；SDS 量表53～62 分者為輕度抑郁，<62～72 分者為中度抑郁，>72 分者為重度抑郁，cronbach alpha 系數(shù)為0.826。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

干預前兩組患者SAS、SDS 得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。干預后，兩組患者SAS、SDS 得分均低于干預前，且觀察組低于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（均P ＜0.01）。見表1。

3 討論

近年來，腦卒中發(fā)病率和死亡率逐年上升，引起了社會的廣泛關(guān)注，《中國腦卒中防治報告2017》概要顯示，目前中國腦卒中發(fā)病人數(shù)已達1243 萬，且≥40 歲的人群發(fā)病率、病死率逐年遞增，防治刻不容緩，已上升為重大的公共衛(wèi)生問題[11-13]。

表1 兩組患者干預前后SAS、SDS 得分比較（分，）

表1 兩組患者干預前后SAS、SDS 得分比較（分，）

注：SAS：Zung 焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表

隨著病程的進展和病情的變化，對患者的身心健康和生活質(zhì)量均可能造成不良影響。腦卒中患者出院回家后，由于患者及家屬缺乏疾病相關(guān)康復鍛煉、飲食用藥等知識，生活質(zhì)量與日常生活能力不能有效改善，會加重焦慮抑郁的程度，給家庭與社會增加負擔[14-15]。相關(guān)研究顯示[16-19]，機體生理和心理狀態(tài)二者之間具有相關(guān)性，積極樂觀的情緒可以提高機體的免疫力，有利于康復治療，反之，消極負面的情緒則會影響系統(tǒng)的新陳代謝，從而給治療康復造成不良影響。

本研究顯示，在臨床基線資料基本一致的前提下，兩組患者干預前SAS、SDS 得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。干預后，兩組患者SAS、SDS 得分均低于干預前，差異均有高度統(tǒng)計學意義（均P ＜0.01），負性情緒有明顯改善。提示腦卒中患者實施KTH 整合式護理干預模式，能夠顯著降低社區(qū)腦卒中患者焦慮抑郁情緒。分析可能的原因為：KTH 整合式護理干預模式不僅僅關(guān)注患者的知-信-行水平，同時融健康信念理論和跨理論模式為一體，尊重患者的心理規(guī)律，從觀念和行為兩個方面進行專業(yè)干預，可以在一定程度上讓患者感知到疾病對健康的威脅，了解疾病的易感性和嚴重性后，從而樹立健康信念，采取相應的健康行為[7]。

腦卒中患者由于起病急、進展快、致死率高、后遺癥多，很容易導致焦慮抑郁等負性情緒的產(chǎn)生。因此，在護理過程中，除了指導患者飲食、用藥、康復訓練外，還應當對患者的負性情緒進行疏導，通過適時的健康教育，告知病情相關(guān)知識及后遺癥發(fā)生的原因，評估患者心理狀態(tài)并及時給予疏導，講解情緒調(diào)節(jié)的方法和放松技巧，從而有效地緩解患者的焦慮、緊張、抑郁等負性情緒，提高其對疾病的認知，樹立健康信念，早日適應角色變化，增強自我管理能力，保證康復效果，提升生活質(zhì)量[20-22]。