楊國濤

天津市津南醫(yī)院 (天津 300350)

肛瘺是因肛周膿腫或肛周疾病引起的肛腸感染性疾病，其癥狀表現(xiàn)為肛旁反復(fù)破潰流膿，并伴有肛周局部疼痛、皮膚瘙癢等癥狀，嚴(yán)重時患者還會出現(xiàn)乏力、發(fā)熱等全身癥狀[1]。該疾病不能自愈，手術(shù)是其首選治療方法，具有一定的療效，但會損傷肛門功能[2]。近年來，臨床在治療該疾病時引入了“封堵”理念，即將以往的開放性手術(shù)逐漸向微創(chuàng)化轉(zhuǎn)變，并由此興起了很多新技術(shù)、新材料、新術(shù)式等。本文從新型生物支架材料、保留括約肌的新術(shù)式、新儀器設(shè)備的應(yīng)用及干細(xì)胞療法等方面展開闡述。

1 新型生物支架材料的應(yīng)用進(jìn)展

1.1 纖維蛋白膠

纖維蛋白膠是一種天然細(xì)胞外基質(zhì)，具有組織相容性良好的優(yōu)點(diǎn)，能夠在肛周創(chuàng)面形成一層保護(hù)膜，對手術(shù)創(chuàng)面產(chǎn)生止血、封閉的作用。在肛瘺治療過程中，使用纖維蛋白膠可進(jìn)行重復(fù)操作，且不會對括約肌造成損傷，術(shù)后恢復(fù)快。相關(guān)研究結(jié)果亦顯示，纖維蛋白膠的止血、康復(fù)作用良好，在臨床上雖然對肛瘺患者的療效仍不確定，但可以保護(hù)括約肌功能，是一種安全、方便的治療方法[3]。

1.2 肛瘺栓

肛瘺栓是利用豬小腸制作而成的可吸收材料，不僅具有良好的抗感染性，而且不會引起機(jī)體免疫排斥反應(yīng)，能夠完整地保留自體細(xì)胞生長的立體纖維生物支架。將其置入患者體內(nèi)可快速地生成新血管，并促進(jìn)纖維細(xì)胞繁殖，從而達(dá)到修復(fù)的效果。運(yùn)用這一方法治療肛瘺的優(yōu)勢表現(xiàn)在對肛門傷害小、創(chuàng)傷少、具有可重復(fù)性。有研究證實(shí)，肛瘺栓在封閉內(nèi)口、填充瘺管方面有著顯著的效果，可加快患者創(chuàng)面的愈合時間，且不會給患者帶來較大的創(chuàng)傷，也不會對患者肛門的外觀及其功能造成影響[4]。但患者在應(yīng)用肛瘺栓治療后，存在較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險，遠(yuǎn)期效果不理想，且治療費(fèi)用相對較高。

2 保留括約肌的新術(shù)式

2.1 黏膜瓣推移術(shù)

該術(shù)式通過切除瘺管內(nèi)口及周圍感染病灶與瘢痕組織，在創(chuàng)口上方或下方游離黏膜瓣修補(bǔ)創(chuàng)口，使瘺管與腸腔之間的交通阻斷，從而達(dá)到治療肛瘺的目的。但是，運(yùn)用該術(shù)式治療肛瘺的前提是患者不能伴有膿腫或急性炎癥等，因為該術(shù)式成功的關(guān)鍵是切取瓣膜的厚度與形狀。黏膜瓣推移術(shù)可完整地保留患者的肛門括約肌，具有明確的臨床療效，且可廣泛應(yīng)用于高位復(fù)雜性肛瘺的治療中，患者術(shù)后并發(fā)癥較少，無大便失禁的風(fēng)險，具有一定的安全性。但黏膜瓣推移術(shù)的操作難度大，若術(shù)后護(hù)理不當(dāng)發(fā)生感染，極易導(dǎo)致傷口開裂，從而降低預(yù)后效果[5]。

2.2 括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)

該手術(shù)是一種全括約肌保留術(shù)式，主要從括約肌間隙入路對瘺管進(jìn)行結(jié)扎，并對外括約肌進(jìn)行縫合修補(bǔ)，在最大限度保護(hù)肛門功能的前提下治愈肛瘺[6]。該術(shù)式符合肛門解剖學(xué)特點(diǎn)，手術(shù)創(chuàng)面小，且對組織的損傷小，不會給患者帶來較大痛苦，患者術(shù)后疼痛輕微、恢復(fù)速度較快。但括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)的操作難度較大，針對存在急性感染的肛瘺患者而言，其病變周圍組織比較脆弱，在手術(shù)過程中極易發(fā)生撕裂，從而無法對感染源進(jìn)行封閉，復(fù)發(fā)率極高。

3 新儀器設(shè)備的應(yīng)用

3.1 激光瘺管閉合術(shù)

該技術(shù)是一種新型的全保留括約肌手術(shù)，利用極細(xì)的激光導(dǎo)絲從肛瘺外口進(jìn)入，通過瘺管到達(dá)肛門直腸上的內(nèi)口，然后將激光作用于瘺管的上皮組織，對其細(xì)胞進(jìn)行破壞，使瘺管組織發(fā)生變性，并促進(jìn)瘺管組織收縮、閉合。在操作過程中，激光的穿透深度約為4 mm，具有可控性，幾乎不會對括約肌造成損傷，可在一定程度上將患者失禁的風(fēng)險降到最低。相關(guān)研究亦指出，激光瘺管閉合術(shù)操作方便，不會對正常組織造成過大的損傷，患者術(shù)后疼痛輕微，且不會影響患者的肛門功能，術(shù)后恢復(fù)快，該技術(shù)在臨床上已獲得了醫(yī)學(xué)研究者的認(rèn)可[7]。但是，該手術(shù)具有一定的局限性，對瘺管管徑較為粗大、高危復(fù)雜性肛瘺的治療效果并不理想。

3.2 視頻輔助下肛瘺治療技術(shù)

隨著微創(chuàng)技術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，視頻輔助下肛瘺治療技術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，該術(shù)式在內(nèi)鏡的直視下可明確內(nèi)口和瘺管的走向，隨后在無需切開瘺管的前提下清除瘺管病灶組織。視頻輔助下肛瘺治療技術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險也較低，因此患者對該術(shù)式的滿意度較高。有研究結(jié)果顯示，肛瘺患者術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，未出現(xiàn)尿潴留及肛門失禁，術(shù)后疼痛輕微，因此該術(shù)式具有較高的安全性與有效性[8]。但是該手術(shù)的適應(yīng)證較為嚴(yán)格，馬蹄形肛瘺或瘺管過于彎曲的患者不適用該手術(shù)治療。

4 干細(xì)胞療法

脂肪源性干細(xì)胞是在瘺管壁及內(nèi)口周圍注射干細(xì)胞以達(dá)到抑制炎癥、分化細(xì)胞、促進(jìn)細(xì)胞再生目的的治療方法。該療法不會對患者肛門括約肌造成損害，患者術(shù)后恢復(fù)時間也較短。有研究結(jié)果提示，采用干細(xì)胞療法在肛瘺患者的臨床治療中具有較大的潛力[9]。但是這一療法目前在我國臨床仍處于初級階段，操作上仍存在一定難度，且治療費(fèi)用相對較高，大部分研究都是以小樣本的回顧性分析為主，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的治療療程以及干細(xì)胞培養(yǎng)體系，故臨床效果及安全性仍需進(jìn)一步深入研究[10]。

5 小結(jié)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，纖維蛋白膠、肛瘺栓、黏膜瓣推移術(shù)、激光瘺管閉合術(shù)以及干細(xì)胞療法等治療肛瘺的新技術(shù)不斷興起，這不僅使肛瘺的治療效果得到了進(jìn)一步的提升，而且可最大限度地降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，對患者生命質(zhì)量的改善有十分重要的意義。但是，肛瘺患者治療方法的選擇還需根據(jù)其實(shí)際情況，如病情進(jìn)展、身體狀況及經(jīng)濟(jì)狀況等確定，這樣才能為患者制定出有針對性且合適的治療方案，以避免造成不良后果，影響患者預(yù)后。