高原

天津市南開(kāi)醫(yī)院腫瘤外科 (天津 300100)

肝門(mén)部膽管癌亦稱(chēng)高位膽管癌、近端膽管癌或Klatskin腫瘤，是指原發(fā)于肝總管與肝左、右管起始部之間的膽管細(xì)胞癌。該病主要侵犯肝總管、肝總管分叉部及肝左、右管，發(fā)病占膽道惡性腫瘤的50%以上[1]。黃疸、腹痛均為該病常見(jiàn)的臨床癥狀，其中黃疸是該病的預(yù)發(fā)性癥狀，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的皮膚和鞏膜發(fā)黃，并呈進(jìn)行性加重；同時(shí)，血液膽紅素含量的增高使得皮膚末稍神經(jīng)受到刺激性因素的影響，患者開(kāi)始出現(xiàn)不同程度的瘙癢癥狀；腹痛是在病情早期出現(xiàn)類(lèi)似于膽石癥以及膽囊炎的疼痛，膽管癌在發(fā)生一段時(shí)間后，便開(kāi)始發(fā)生腹痛[2-3]。肝細(xì)胞損傷的主要原因是阻塞膽汁流出，進(jìn)而引發(fā)梗阻性黃疸，導(dǎo)致肝硬化、肝衰竭和死亡，需及時(shí)采取有效的治療手段[4-5]。目前，手術(shù)切除是該病唯一的根治性治療方法，其特殊的解剖位置及浸潤(rùn)性的生長(zhǎng)方式導(dǎo)致根治性切除率僅為40%以下，術(shù)后并發(fā)癥和圍手術(shù)期病死率較高。本文主要對(duì)肝門(mén)部膽管癌手術(shù)治療方法進(jìn)行綜述。

1 根治性切除術(shù)

隨著影像學(xué)診斷技術(shù)、手術(shù)技術(shù)和治療態(tài)度的發(fā)展，肝門(mén)部膽管癌的手術(shù)切除率得到了明顯提高，自20世紀(jì)80年代至今，手術(shù)切除率已達(dá)到64.1%。只有徹底清除肝門(mén)膽管癌，才能挽救患者的生命，進(jìn)而改善患者的生命質(zhì)量[6]。因此，治療肝門(mén)部膽管癌應(yīng)采取積極的手術(shù)態(tài)度，并盡可能地清除腫瘤。

根治性切除術(shù)包括肝外膽管切除，肝十二指腸韌帶上血管的骨架化以及十二指腸韌帶上的纖維性脂肪組織、神經(jīng)和淋巴的廣泛切除，如有必要，可切除一個(gè)肝葉。多數(shù)肝門(mén)膽管癌有尾狀葉浸潤(rùn)，若侵犯肝動(dòng)脈匯合處或左右肝管，必須切除尾狀葉。肝門(mén)部膽管癌術(shù)后是否合并尾狀葉切除術(shù)是影響患者長(zhǎng)期生存的主要原因之一，同時(shí)，腫瘤生物學(xué)行為、切除的徹底性、患者重要臟器的功能代償以及術(shù)后是否采取綜合支持治療均為手術(shù)切除后的療效的相關(guān)因素[7]。

2 姑息性手術(shù)

2.1 左側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)

擴(kuò)張的左側(cè)膽管通常位于鐮狀韌帶的左側(cè)，與空腸吻合，這種方法相對(duì)簡(jiǎn)單，但通常只排出肝臟的左半部，多數(shù)不能手術(shù)切除的肝門(mén)部膽管癌可采用這種方法或同時(shí)使用U形管引流。

2.2 置管引流術(shù)

膽道支架直接支撐腫瘤段狹窄的膽管，通過(guò)患者自身的膽管阻塞近端膽汁以達(dá)到內(nèi)部引流的目的；膽道內(nèi)支架置入的方法有經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(Percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD)放置支架、經(jīng)十二指腸鏡(Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography，ERCP)放置支架、剖腹術(shù)中放置支架、使用介入方法經(jīng)外引流管放置內(nèi)支架；近年來(lái)，隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)肝穿刺置記憶合金支架于膽管內(nèi)引流或剖腹經(jīng)膽總管置入肝內(nèi)膽管的治療效果良好[8]。合金支架通過(guò)膽管穿過(guò)腫瘤的上端和下端，使阻塞性膽汁流入肝管的下段并進(jìn)入十二指腸。然而，記憶合金支架價(jià)格昂貴，在基層醫(yī)院很難開(kāi)發(fā)。

2.3 U管引流

早在1964年，就有學(xué)者應(yīng)用U形管經(jīng)膽總管經(jīng)肝上取膽管治療膽管癌。U管通過(guò)狹窄段的近端和遠(yuǎn)端上孔將膽汁從阻塞的近端引至遠(yuǎn)端。然而，在實(shí)際應(yīng)用中，U形管多用于肝內(nèi)膽管空腸聯(lián)合造口術(shù)中，原因是僅使用U型管引流會(huì)導(dǎo)致膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。為探索一種更便捷的方法，可發(fā)揮U形管引流的優(yōu)勢(shì)，此外還可以減少膽漏的發(fā)生，避免膽總管空腸吻合術(shù)的弊端[9]。因此，使用T型管覆蓋U型管可解決U型管引起的膽漏的問(wèn)題。在治療2周后，形成T管瘺，移開(kāi)T管，然后對(duì)接U管。U型管可完全起到支架內(nèi)部引流的作用。因?yàn)樵摲椒ê?jiǎn)單，所以特別適用于區(qū)域醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.4 外引流術(shù)

經(jīng)剖腹證實(shí)腫瘤不能切除，患者一般情況較差，若腫瘤梗阻上方的膽管暴露空洞，則可選擇植入1根T形或Y形管引出腹壁進(jìn)行外引流。該方法的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，能在一定程度上排出膽汁，并能降低壓力，減少黃變[10]。該方法的缺點(diǎn)是膽汁流失量大，易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良情況，不能提高患者的生命質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期。

3 原位肝移植術(shù)

肝門(mén)部膽管癌的特點(diǎn)是肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、生長(zhǎng)緩慢及肝外晚期轉(zhuǎn)移，因此有學(xué)者認(rèn)為其可作為肝移植的手術(shù)指征。為防止復(fù)發(fā)，使用原位肝移植、膽總管重建術(shù)，膽總管與受體空腸Roux-Y吻合術(shù)切除近端膽管。肝移植治療肝門(mén)部膽管癌的適應(yīng)證包括：(1)被診斷為UICCⅡ期且不能通過(guò)剖腹手術(shù)切除的患者；(2)如果需要進(jìn)行R0切除，但由于腫瘤的中心浸潤(rùn)，只能進(jìn)行R1或R2切除(R0切除：頂部無(wú)癌細(xì)胞；R1切除：在電切鏡下可以看到癌細(xì)胞；R2切除：肉眼可見(jiàn)癌細(xì)胞)[11]。(3)肝臟局部復(fù)發(fā)，在全肝切除加原位肝移植后，根治性切除組與根治性切除組術(shù)后生存率無(wú)明顯差異，甚至無(wú)明顯改善[12]。但值得注意的是，采用原位肝移植術(shù)前應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估與生化指標(biāo)評(píng)估，排除肝膽系統(tǒng)外重要臟器的嚴(yán)重感染或全身性疾病，如腎功能不全或先天性心血管疾病等；同時(shí)，對(duì)于存在門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成的患者應(yīng)謹(jǐn)慎采用肝移植術(shù)。

3 小結(jié)

肝門(mén)部膽管癌早期發(fā)病較為隱匿，臨床癥狀發(fā)生較晚，一旦出現(xiàn)癥狀就已處于中晚期階段，從而導(dǎo)致患者的中位生存期短，預(yù)后效果較差?，F(xiàn)今，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，根治手術(shù)被廣泛開(kāi)展，術(shù)后配合放療等輔助治療逐漸擴(kuò)大，有效提高了肝門(mén)部膽管癌的術(shù)前診斷、定位、手術(shù)方案的制訂及患者術(shù)后的恢復(fù)和生命質(zhì)量。但擴(kuò)大根治術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率仍較高，這是肝門(mén)部膽管癌治療過(guò)程中的一大難題。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，更多高新科技也將被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，未來(lái)將出現(xiàn)更多救治肝門(mén)部膽管癌患者的醫(yī)療方法。