蘇華玫 林森林

1 福建省泉州市正骨醫(yī)院 362000； 2 廈門市中醫(yī)院

1 病例資料

患兒女，12歲9個(gè)月，49kg，以“頭痛發(fā)熱3d”為主訴于2019年4月13日入院。入院時(shí)以發(fā)熱、陣發(fā)性頭痛為主，頸部抵抗陽(yáng)性，伴惡寒、寒戰(zhàn)，惡風(fēng)，鼻塞，流涕，結(jié)合腦脊液檢查，考慮病毒性腦炎可能性大，西藥給予阿昔洛韋、奧司他韋抗病毒，甘露醇脫水降顱壓；中醫(yī)辨證外感風(fēng)寒頭痛，予川芎茶調(diào)散3劑(川芎10g、荊芥8g、防風(fēng)8g、細(xì)辛3g、白芷6g、薄荷8g、羌活8g、甘草3g)疏風(fēng)散寒止痛。根據(jù)頭痛程度及神經(jīng)系統(tǒng)檢查等調(diào)整甘露醇劑量，根據(jù)臨床表現(xiàn)及舌脈象等辨證使用中藥。4月13日行腰椎穿刺，腦脊液滴速約30滴/min，陣發(fā)性頭痛，頸部抵抗陽(yáng)性，予甘露醇(福州海王福藥制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H35020496)250ml，q6h。中醫(yī)辨證外感風(fēng)寒頭痛，給予川芎茶調(diào)散3劑疏風(fēng)散寒止痛。4月15日發(fā)熱、惡寒等癥狀消失，仍有頭痛，但精神較前好轉(zhuǎn)，甘露醇降為q8h。

4月16日查體頸部抵抗約2橫指，頭痛加重，以兩側(cè)太陽(yáng)穴陣發(fā)性刺痛、脹痛為主，痛處固定，痛時(shí)心情煩躁，又恰值經(jīng)期，右脈弦長(zhǎng)，左脈滑細(xì)，考慮表邪未解，辨證為風(fēng)寒濕束表兼血虛證，給予桂枝加葛根湯合四物湯加減2劑(葛根10g、桂枝10g、白芍10g、川芎10g、當(dāng)歸10g、熟地黃10g、柴胡8g、蒼術(shù)5g、甘草5g)。17日出現(xiàn)欲嘔，夜間及坐立位時(shí)頭痛明顯。18日甘露醇增至q6h，此時(shí)舌質(zhì)紅，少苔，脈沉遲，右脈鼓動(dòng)似有阻力，頭痛時(shí)會(huì)口渴。19日癥狀無(wú)緩解，痛苦面容，行腰椎穿刺，腦脊液不易流出，訴靜滴甘露醇時(shí)頭痛癥狀加劇，予停用甘露醇，配合頭部按摩。20日頭痛較前緩解，頸部抵抗約1橫指。21日頸部抵抗陰性，頭痛消失。此時(shí)舌質(zhì)嫩紅，少苔，脈弦細(xì)。26日復(fù)查腦脊液，滴速約28滴/min。次日痊愈出院。

2 討論

患兒以發(fā)熱、頭痛為主，頸抵抗陽(yáng)性，行腰椎穿刺，腦脊液滴速約30滴/min，腦脊液白細(xì)胞數(shù)54×106/L，余無(wú)明顯異常，考慮病毒性腦炎，及時(shí)給予抗病毒治療。病毒性腦炎?？梢鹉X水腫造成顱高壓，從而引起頭痛。參照正常成年人腦脊液滴速(40～60滴/min)，該患兒腦脊液滴速約30滴/min提示顱內(nèi)壓不高，說(shuō)明顱高壓不是此時(shí)患兒頭痛的主要原因。

顱內(nèi)壓不高則無(wú)使用脫水劑的指征。甘露醇為滲透性脫水劑，能將腦組織中的水分吸收到血管中，使顱壓降低40%～60%[1]。正常顱內(nèi)壓使用后易造成低顱壓綜合征，其臨床表現(xiàn)主要為發(fā)作性或體位性頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，平臥時(shí)癥狀減輕或緩解，坐位或站位時(shí)可突發(fā)加重甚至?xí)炟省ｎ^痛部位主要在項(xiàng)部，一般在24h或數(shù)天緩解。低顱壓綜合征臨床上時(shí)有發(fā)生，與臨床醫(yī)生掌握運(yùn)用脫水劑的指征、劑量及療程不當(dāng)有直接關(guān)系[2]。

該患兒在應(yīng)用甘露醇后頭痛癥狀一直未有明顯緩解，入院第4天(用甘露醇第4天)出現(xiàn)頭痛加劇，體位性頭痛，入院第6天(用甘露醇第6天)甘露醇加量,述靜滴時(shí)頭痛更劇烈，次日行腰椎穿刺，腦脊液不易流出。臨床表現(xiàn)符合低顱壓綜合征，說(shuō)明低顱壓是此時(shí)患兒頭痛加劇的主要原因，無(wú)指征用藥是造成該患兒低顱壓的原因。

有報(bào)道，20%甘露醇0.5～1g/(kg·次)，q8h，用于病毒性腦炎，年齡5～13歲，頭痛曾一度緩解，分別在使用甘露醇后的第3～7天出現(xiàn)低顱內(nèi)壓反應(yīng)，輸入甘露醇后加重。在停用甘露醇或減量，同時(shí)增加輸液量、補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素等，均在治療1周內(nèi)低顱壓癥狀緩解，預(yù)后良好。之后均采用小劑量甘露醇靜滴(根據(jù)腰穿時(shí)腦脊液壓力，每次給予0.3～0.5g/kg，q8～12h)并及時(shí)減量，明顯提高治療效果并避免低顱內(nèi)壓的出現(xiàn)[3]。提示甘露醇的劑量及療程是發(fā)生低顱內(nèi)壓的重要因素。

該患兒停用甘露醇后第3日頭痛及頸抵抗消失，符合低顱壓綜合征在24h或數(shù)日內(nèi)緩解的規(guī)律。進(jìn)一步證實(shí)甘露醇造成該患兒低顱壓的猜測(cè)。無(wú)指征使用甘露醇，以及甘露醇劑量、療程是該患兒發(fā)生低顱壓的關(guān)鍵因素。

從中醫(yī)的角度，該患兒因淋雨而出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒等表證，頭痛明顯，辨證為外感風(fēng)寒頭痛，給予川芎茶調(diào)散疏風(fēng)散寒止痛。此方為外感風(fēng)邪頭痛之常用方。3劑后患兒發(fā)熱惡寒等癥狀消失，頭痛則無(wú)明顯改善。醫(yī)師考慮表邪未解，又正值經(jīng)期，恐兼有血虛，給予桂枝加葛根湯合四物湯加減以解肌散寒、養(yǎng)血調(diào)血，2劑后頭痛仍無(wú)明顯改善。追問(wèn)得知，患兒頭痛一直以太陽(yáng)穴刺痛、脹痛為主，痛處固定，夜間疼痛更甚，無(wú)拘急收緊感。16日脈弦細(xì)，18日脈沉遲，鼓動(dòng)似有阻力，痛時(shí)口渴。以上癥狀均提示該患兒為瘀血頭痛[4]。頭顱CTA檢查提示永存鐮狀竇存在，提示腦部存在血管畸形，易形成血瘀?；純菏?9日配合頭部按摩可顯著緩解頭痛，20日已明顯改善，21日頭痛消失。頭部按摩在此起到活血化瘀的作用，瘀散則疼痛緩解?；仡櫾摶純旱脑\療經(jīng)過(guò)，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)四診先于輔助檢查更早提示該患兒頭痛為瘀血型頭痛。提醒我們重視中醫(yī)四診。

無(wú)指征使用甘露醇以及甘露醇劑量、療程均是發(fā)生低顱內(nèi)壓綜合征的重要因素，建議臨床嚴(yán)格把握甘露醇的使用指征，使用時(shí)采用小劑量甘露醇靜滴并根據(jù)癥狀及時(shí)減量，以避免低顱內(nèi)壓綜合征的發(fā)生。重視中醫(yī)四診，盡早介入中醫(yī)治療，有利于提高臨床療效。